1.《科室各級醫(yī)師醫(yī)療授權(quán)檔案》

1）目錄

2）上級下發(fā)的相關(guān)文件

3）各級醫(yī)師醫(yī)療授權(quán)表

4）各級醫(yī)師處方授權(quán)表

5）各級醫(yī)師手術(shù)授權(quán)表

6）各級醫(yī)師操作授權(quán)表

7）一類醫(yī)療技術(shù)授權(quán)檔案

8）各級醫(yī)師的能力評價及醫(yī)療、處方、手術(shù)、操作再授權(quán)表

9）院內(nèi)授權(quán)管理登記（POCT授權(quán)名單）

10）職能部門的監(jiān)管記錄

11）科室的持續(xù)改進記錄

2.《科室各級醫(yī)師醫(yī)療授權(quán)檔案》

1）目錄

2）上級下發(fā)的相關(guān)文件

處方制度

一、醫(yī)院醫(yī)師、藥師應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《處方管理辦法》。

二、處方是由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師（以下簡稱〃醫(yī)師〃）在診療活動中為患者開具的、由藥學(xué)專業(yè)

技術(shù)人員審核、調(diào)配、核對，并作為發(fā)藥憑證的醫(yī)療用藥的醫(yī)療文書。

三、處方藥必須憑醫(yī)師處方銷售、調(diào)劑和使用。醫(yī)師處方和藥學(xué)?萬業(yè)技術(shù)人員調(diào)劑處方應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、

經(jīng)濟的原則，并注意保護患者的隱私權(quán)。

四、注冊地點為"霍邱縣第二人民醫(yī)院〃的執(zhí)業(yè)醫(yī)師可以依法在我院取得相應(yīng)的處方權(quán)。在我院具有處方權(quán)的

醫(yī)師須在醫(yī)務(wù)股、藥劑科、病案室及信息中心簽名留樣備案后方可開具處方。

在我院注冊的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師開具的處方須經(jīng)擁有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽字后有效。

未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的本院醫(yī)師、研究生、進修生開具的處方，須經(jīng)我院有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核并簽名后

有效。

醫(yī)師被責(zé)令暫停執(zhí)業(yè)、被責(zé)令離崗培訓(xùn)期間或被注銷、吊銷執(zhí)業(yè)證書后，其處方權(quán)即被取消。

五、醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說明書中的藥品適應(yīng)征、藥理作用、用法、

用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項等開具處方。

開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方須嚴(yán)格遵守有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。

六、處方為開具當(dāng)日有效，特殊情況下需延長有效期的，由開具處方的醫(yī)師注明有效期限，但有效期最長不

得超過3天。

七、處方格式由三部分組成：

（-）前記：包括醫(yī)療機構(gòu)名稱、處方編號、費別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號、科別或病

室和床位號、臨床診斷、開具日期等，并可添列加特殊要求的項目。麻醉藥品和第一類精神藥品處方還應(yīng)當(dāng)

包括患者身份證明編號，代辦人姓名、身份證明編號。

（二）正文：以Rp或R（拉丁文Recipe〃請取〃的縮寫）標(biāo)示，分列藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法

用量。

（三）后記：醫(yī)師簽名，藥品金額以及審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員簽名。

（四）急診處方應(yīng)在右上角加蓋〃急〃字圖印。

八、處方由醫(yī)院按規(guī)定的格式統(tǒng)一印制。麻醉藥品處方、急診處方、兒科處方、普通處方的印刷用紙應(yīng)分別

為淡紅色、淡黃色、淡綠色、白色。并在處方右上角以文字注明。

九、處方書寫必須符合下列規(guī)則：

（-）處方記載的患者一般項目應(yīng)清晰、完整，并與病歷記載相一致。

（二）每張?zhí)幏街幌抻谝幻颊叩挠盟帯?/p>

（三）處方一般用鋼筆或藍色或藍黑炭素墨水筆書寫，字跡要清楚，不得涂改。如有修改，必須在修改處簽

名及注明修改日期。

（四）處方一律用規(guī)范的中文或英文名稱書寫。不得自行編制藥品縮寫名或用代號。書寫藥品名稱、劑量、

規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，不得使用〃遵醫(yī)囑"、”自用〃等含糊不清字句。

（￡）年齡必須寫實足年齡，嬰幼兒寫日、月齡。必要時，嬰幼兒要注明體重。西藥、中成藥、中藥飲片要

分別開具處方。

（六）西藥、中成藥處方，每一種藥品須另起一行。每張?zhí)幏讲坏贸^五種藥品。

（七）中藥飲片處方的書寫，可按君、臣、佐、使的順序排列；藥物調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品之后

上方，并加括號，如布包、先煎、后下等；對藥物的產(chǎn)地、炮制有特殊要求，應(yīng)在藥名之前寫出。

（八）用量：一般應(yīng)按照藥品說明書中的常用劑量使用，特殊情況需超劑量使用時，應(yīng)注明原因并再次簽名。

（九）為便于藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員審核處方，醫(yī)師開具處方時，除特殊情況外必須注明臨床診斷。

（+）開具處方后的空白處應(yīng)劃一斜線，以示處方完畢。

（十一）處方醫(yī)師的簽名式樣必須與在醫(yī)務(wù)部、藥學(xué)部留樣備查的式樣相一致，不得任意改動，否則應(yīng)重新

登記留樣備案。

（十二）電子處方應(yīng)嚴(yán)格按照我院電子處方系統(tǒng)的要求填寫。

卜、藥品名稱以《中華人民共和國藥典》收載或藥典委員會公布的《中國藥品通用名稱》或經(jīng)國家批準(zhǔn)的專

利藥品名為準(zhǔn)。如無收載，可采用通用名或商品名。藥名簡寫或縮寫必須為國內(nèi)通用寫法。中成藥和醫(yī)院制

劑品名的書寫應(yīng)當(dāng)與正式批準(zhǔn)的名稱一致。

十一、藥品劑量與數(shù)量一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。劑量應(yīng)當(dāng)使用公制單位：重量以克（g）、亳克（nig）、微克

(ug)、納克(ng)為單位；容量以升(1)、毫升(ml)為單位：國際單位(IU)、單位(U)計算。片一劑、丸

劑、膠囊劑、沖劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及霜劑以支、盒為單位；注

射劑以支、瓶為單位，應(yīng)注明含量；飲片以劑或付為單位。

十二、處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日汨量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況,

處方用量可適當(dāng)延長，但醫(yī)師必須注明理由。麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方用

量應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定。開具麻醉藥品處方時，應(yīng)有病歷記錄。

十二、醫(yī)師利用計算機開具處方后，藥劑人員需打印紙質(zhì)處方，其格式與手寫處方一致，具備醫(yī)師簽名者方

有效。核發(fā)藥品時，必須核對打印處方無誤后發(fā)給藥品，并將打印處方收存?zhèn)洳椤?/p>

十四、藥學(xué)專?業(yè)技術(shù)人員應(yīng)按操作規(guī)程調(diào)劑處方藥品：認(rèn)真審核處方，準(zhǔn)確調(diào)配藥品，正確書寫藥袋或粘貼

標(biāo)簽，包裝；向患者交付處方藥品時，應(yīng)當(dāng)對患者進行用藥交待與指導(dǎo)。

卜石、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員須憑醫(yī)師處方調(diào)劑處方藥品，非經(jīng)醫(yī)師處方不得調(diào)劑。

十六、取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)資格人員方可從事處方調(diào)劑、調(diào)配工作。非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員不得從事處方調(diào)劑、

調(diào)配工作。具有藥師以上藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員負(fù)責(zé)處方審核、評估、核對、發(fā)藥以及安全用藥

指導(dǎo)。藥士從事處方調(diào)配工作；確因工作需要，經(jīng)培訓(xùn)考核合格后，也可以承擔(dān)相應(yīng)的藥品調(diào)劑工作。藥學(xué)

專業(yè)技術(shù)人員簽名式樣應(yīng)在醫(yī)務(wù)部、藥學(xué)部留樣備查。藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員調(diào)離我院后，其處方調(diào)劑權(quán)即被

取消。

十七、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)認(rèn)真逐項檢查處方前記、正文和后記書寫是否清晰、完整，并確認(rèn)處方的合法

性。

十八、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)對處方用藥適宜性進行審核。包括下列內(nèi)容：

（-）規(guī)定必須做皮試的藥物，處方醫(yī)師足否注明過敏試驗及結(jié)果的判定；

（二）處方用藥與臨床診斷的相符性；

（三）劑量、用法；

（四）劑型與給藥途徑；

（￡）是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象；

（六）是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌。

十九、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員經(jīng)處方審核后，認(rèn)為存在用藥安全問題時，應(yīng)告知處方醫(yī)師，請其確認(rèn)或重新開具

處方，并記錄在處方調(diào)劑問題專注記錄表上，經(jīng)辦藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)簽名，同時注明時間。藥學(xué)專業(yè)技

術(shù)人員發(fā)現(xiàn)藥品濫用和用藥失誤，應(yīng)拒絕調(diào)劑，并及時告知處方醫(yī)師，但不得擅自更改或者配發(fā)代用藥品。

對于發(fā)生嚴(yán)重藥品濫用和用藥失誤的處方，藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)按有關(guān)規(guī)定報告。

二十、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員調(diào)劑處方時必須做到〃四查十對〃。查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、

規(guī)格、數(shù)量、標(biāo)簽；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。發(fā)出的藥品應(yīng)注明

患者姓名和藥品名稱、用法、用量。

發(fā)出藥品時應(yīng)按藥品說明書或處方醫(yī)囑，向患者或其家屬進行相應(yīng)的用藥交待與指導(dǎo)，包括每種藥品的用法、

用量、注意事項等。

二十一、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員在完成處方調(diào)劑后，應(yīng)當(dāng)在處方上簽名。

二卜二、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員對于不規(guī)范處方或不能判定其合法性的處方，不得調(diào)劑。

二十三、處方由藥劑科妥善保存。普通處方、急診處方、兒科處方保存1年，醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品及

戒毒藥品處方保留2年，麻醉藥品處方保留3年。處方保存期滿后，經(jīng)醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)、登記備案后，方

可銷毀。

二十四、除醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品、麻醉藥品及戒毒藥品外，醫(yī)院不得限制就診人員持處方到其他醫(yī)療、

預(yù)防、保健機構(gòu)或藥品零售企業(yè)購藥。

二十五、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)具有相應(yīng)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和資質(zhì)的人員。

藥品處方資格認(rèn)定制度

一、醫(yī)務(wù)科根據(jù)相大法律法規(guī)對臨床醫(yī)師的藥品處方權(quán)進行認(rèn)定，并將本人簽名式樣和專用簽章藥房留樣。

二、凡具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的進修學(xué)習(xí)人員的藥品處方權(quán)及有效期限由醫(yī)務(wù)科認(rèn)定，并將本人簽名式樣和專?用

簽章藥房留樣。

三、經(jīng)縣級衛(wèi)生主管部門或授權(quán)的醫(yī)院醫(yī)務(wù)部門考核合格的本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師具有麻醉藥品、第一精神藥品處方

權(quán)。

四、通過本院醫(yī)務(wù)科培訓(xùn)并考核合格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師均具有第二類精神藥品處方權(quán)。

五、抗菌藥物處方權(quán)

醫(yī)師經(jīng)過抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)級別的抗菌藥物處方權(quán)。特殊使用級抗菌藥物處方

權(quán)由副主任及以上醫(yī)師開具，限制使用抗菌藥物由主治醫(yī)師及以上開具。

手術(shù)分級管理定期能力評價與再授權(quán)制度

實施手術(shù)操作權(quán)限化管理，是確保手術(shù)安全的有效措施，是手術(shù)分級管理的最終目的。建立按細(xì)化手術(shù)

分級取得手術(shù)權(quán)限的申報制度，熟練掌握一種，授予一種手術(shù)權(quán)限，實施動態(tài)化管理，具體實施內(nèi)容如下：

（一）明確手術(shù)分級標(biāo)準(zhǔn)

按照我院開展的具體手術(shù)級別，將手術(shù)分為一、二、三、四級。要求相關(guān)科室的各級人員掌握手術(shù)分級

標(biāo)準(zhǔn)，對照手術(shù)分級標(biāo)準(zhǔn)申報手術(shù)權(quán)限并操作，低一級別手術(shù)種級完成80%方可開展高一級別的手術(shù)種級。

（二）明確手術(shù)權(quán)限申報及審核程序

申請人完成規(guī)定手術(shù)例數(shù)后，科主任根據(jù)其實際操作能力，決定是否上升手術(shù)級別。申請術(shù)者要填寫《楚

雄州人民醫(yī)院手術(shù)醫(yī)師授權(quán)申報表》，注明完成手術(shù)病歷號；撰寫手術(shù)體會，內(nèi)容包括對手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)

步驟的認(rèn)識；填寫《楚雄州人民醫(yī)院手術(shù)醫(yī)師授權(quán)申報表》后交科主任，科主任根據(jù)其實際操作能力，同意

后并簽署意見上報醫(yī)務(wù)科。醫(yī)務(wù)科根據(jù)其職稱、手術(shù)權(quán)限申報材料等申報條件予以審核，對符合要求者報醫(yī)

院手術(shù)分級授權(quán)管理小組；根據(jù)手術(shù)權(quán)限審批條件，結(jié)合本人圍手術(shù)期水平、手術(shù)操作能力等進行綜合評定,

簽署審批意見。

（三）各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限申報條件

1、低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展并熟練掌握一級手術(shù)。

一級手術(shù)從二助、一助依次分別完成該級別手術(shù)五例方可上升一個級別，由科主任將手術(shù)完成情況登記

在《楚雄州人民醫(yī)院手術(shù)醫(yī)師授權(quán)申報表》中，并簽署意見。一級手術(shù)一助例數(shù)完成后，申請一級該種手術(shù)

術(shù)者權(quán)限，填報《楚雄州人民醫(yī)院手術(shù)醫(yī)師授權(quán)申報表》。

2、高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下逐步開展二級手術(shù)。

高年資住院醫(yī)師可擔(dān)任一、二級手術(shù)術(shù)者和三級手術(shù)助手。參與三級手術(shù)時，依次從三助、二助、一助

做起。

3、低年資主治醫(yī)師：熟練掌握二級手術(shù)，并在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展三級手術(shù)。

低年資主治醫(yī)師可擔(dān)任二級手術(shù)術(shù)者和在上級醫(yī)師指導(dǎo)下開展部分三級手術(shù)。

4、高年資主治醫(yī)師：掌握三級手術(shù)，有條件者可在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，適當(dāng)參與一些四級手術(shù)。

5、低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握三級手術(shù)，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展四級手術(shù)。

6、高年資副主任醫(yī)師：在主任醫(yī)師指導(dǎo)下，開展四級手術(shù)，亦可根據(jù)實際情況單獨完成部分四級手術(shù)、

新開展的手術(shù)和科研項目手術(shù)。

7、主任醫(yī)師：熟練完成四級手術(shù)，特別是完成新開展的手術(shù)或引進的新手術(shù)，或重大探索性科研項目

手術(shù)。

（四）根據(jù)手術(shù)醫(yī)師從事專業(yè)、手術(shù)資格以及實際操作技能，明確手術(shù)醫(yī)師開展的手術(shù)項目，并實施

動態(tài)管理

1、資格準(zhǔn)入：各級醫(yī)師在有規(guī)定的具申報資格的相應(yīng)手術(shù)分類中同時具備下列條件者可獲得相應(yīng)手術(shù)

資格準(zhǔn)入：作為一助完成例數(shù)＞15例；在上級醫(yī)師指導(dǎo)下作為術(shù)者完成例數(shù)＞5例；該類手術(shù)噪作及治療過

程中無嚴(yán)重并發(fā)癥及醫(yī)療糾紛，經(jīng)科室評議通過者。

2、資格取消：對于同一項手術(shù)操作一年內(nèi)連續(xù)發(fā)生兩起以上嚴(yán)重并發(fā)癥或醫(yī)療糾紛者，雙消其該項手

術(shù)資格。

3、對取消資格者，當(dāng)其在上級醫(yī)師指導(dǎo)下作為術(shù)者完成例數(shù)＞5例：該類手術(shù)操作及治療過程中無嚴(yán)

重并發(fā)癥及醫(yī)療糾紛時，再次評定獲得資格準(zhǔn)入。

4352：XXX醫(yī)院關(guān)于診療資格復(fù)評取消和降低操作權(quán)利的規(guī)定

實施手術(shù)權(quán)限化管理，是確保手術(shù)安全的有效措施，是手術(shù)分級管理的最終目的。根據(jù)我院《手術(shù)醫(yī)師資格

分級授權(quán)管理制度》的規(guī)定，對我院手術(shù)資格分級授權(quán)實施動態(tài)化管理。

一、手術(shù)醫(yī)師能力評價

（一）手術(shù)醫(yī)師能力評價時間為每兩年度復(fù)評一次。

（二）評價標(biāo)準(zhǔn)：

1對本級別手術(shù)種類完成80$者.視為手術(shù)能力評價合格，可授予同級別手術(shù)權(quán)限。

2欲申請高一級別權(quán)限的醫(yī)師，除達到本級別手術(shù)種類完成80%以外，應(yīng)同時具備以下條件：

（1）符合受聘衛(wèi)生技術(shù)資格，對資格準(zhǔn)入手術(shù)，術(shù)者必須是以獲得相應(yīng)專項手術(shù)準(zhǔn)入資格者：

（2）在參與高一級別手術(shù)中，根據(jù)手術(shù)級別需要依次從二助、一助做起，分別完成該級別手術(shù)5例；

（3）承擔(dān)本級別手術(shù)時間滿兩年：

（4）承擔(dān)本級別手術(shù)期間無醫(yī)療過錯或事故主要責(zé)任。

3當(dāng)出現(xiàn)下列情況之一者，視情節(jié)輕重，由科內(nèi)質(zhì)控小組討論，并報我院學(xué)術(shù)委員會核準(zhǔn)，取消或降低其

手術(shù)操作權(quán)限：

（1）達不到操作許可必須條件的：

（2）對操作者實際完成質(zhì)量評估后，經(jīng)證明其操作并發(fā)癥的發(fā)生率超過操作標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的范圍者；

（3）在操作過程中明顯或?qū)掖芜`反操作規(guī)程的；

（4）在本級別手術(shù)種類完成達不到50%;

（5）本級別手術(shù)期間出現(xiàn)醫(yī)療差錯或事故，需承擔(dān)主要責(zé)任者。

二、工作程序

（-）科主任組織科內(nèi)質(zhì)控小組，根據(jù)上述規(guī)定，對科室《各級醫(yī)師手術(shù)分級及手術(shù)范圍》（所稱“手術(shù)范

圍”，系指各級衛(wèi)生行政部門對我院核準(zhǔn)的診療科目內(nèi)開展的手術(shù)）進行梳理、討論，制定新年度《各級醫(yī)

師手術(shù)分級及手術(shù)范圍》，提交醫(yī)務(wù)科；

（二）醫(yī)務(wù)科復(fù)核認(rèn)定后，提交醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會討論通過：

（三）符合申請高一級手術(shù)權(quán)限的醫(yī)師，書寫述職報告，填寫《XXX醫(yī)院手術(shù)資質(zhì)授權(quán)申請表》，交本科室

主任；

（四）科主任組織科內(nèi)質(zhì)控小組對其技術(shù)能力討論評價后，提交醫(yī)務(wù)科；

（王）醫(yī)務(wù)科組織專家組對其進行理論及技能的綜合考核評估，考核合格者，提交院學(xué)術(shù)委員會討論通過;

（六）對取消或降低其手術(shù)操作權(quán)限的醫(yī)師，科主任組織科內(nèi)質(zhì)控小組討論，形成書面意見后，報醫(yī)務(wù)科。

醫(yī)務(wù)科組織專家對其技術(shù)能力進行理論及技能的綜合考核評估后，重新確定其手術(shù)操作級別，由醫(yī)務(wù)科提交

手術(shù)資質(zhì)管理委員會討論通過；

（七）手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授杈結(jié)果院內(nèi)公示；

（八）醫(yī)務(wù)科備案。

三、監(jiān)督管理

（-）醫(yī)務(wù)科履行手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)工作的管理、監(jiān)督職責(zé)；

（二）對違反本規(guī)定的相關(guān)人員調(diào)查處理，并按照醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量控制辦法》的相關(guān)規(guī)定追究其責(zé)任。

4351：XXX醫(yī)院高風(fēng)險診療技術(shù)和人員資質(zhì)準(zhǔn)入管理制度

為了規(guī)范高風(fēng)險診療技術(shù)的臨床應(yīng)用，加強高風(fēng)險診療技術(shù)和人員資質(zhì)的準(zhǔn)入管理，減少安全隱患，保障醫(yī)

療安全。根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》，結(jié)合醫(yī)院實際，制定本制度。

現(xiàn)將我院開展的第一類高風(fēng)險技術(shù)操作、麻酹高風(fēng)險技術(shù)操作、四級手術(shù)列為醫(yī)院高風(fēng)險診療技術(shù)。

1高風(fēng)險診療技術(shù)目錄（略）見4321

2高風(fēng)險診療技術(shù)目錄的醫(yī)牛.資質(zhì)準(zhǔn)入管理，參照醫(yī)院《XXX醫(yī)院手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)準(zhǔn)入管理制度》進行管理,

涉及高風(fēng)險診療項目的科室及人員必須嚴(yán)格遵照執(zhí)行，醫(yī)院明確規(guī)定對需要資格許可授權(quán)的高風(fēng)險診治操作

項目，每項具體診治操作項目都有操作常規(guī)，應(yīng)做好高風(fēng)險診療技術(shù)的操作常規(guī)及考評標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)。

3高風(fēng)險診療技術(shù)的人員準(zhǔn)入根據(jù)《XXX醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度》執(zhí)行，資格認(rèn)定后，未予授權(quán)

的人員不得開展相應(yīng)操作。

4高風(fēng)險診療技術(shù)實行追蹤管理，開展高風(fēng)險診療技術(shù)的科室自項目開展日起，每年對高風(fēng)險診療技術(shù)開

展情況進行總結(jié)，并將總結(jié)報告報送醫(yī)務(wù)科備案。

5高風(fēng)險診療技術(shù)的資格許可授權(quán)實行動態(tài)管理，每三年復(fù)評一次，當(dāng)出現(xiàn)下列情況，醫(yī)院將取消或降低

其送行操作的權(quán)力。

51達不到操作許可授權(quán)所必需資格認(rèn)定的新標(biāo)準(zhǔn)者。

52對操作者的實際完成質(zhì)量評價后，經(jīng)證明其操作并發(fā)癥的發(fā)生率超過操作標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的范圍者。

53在操作過程中明顯或?qū)掖芜`反操作規(guī)程。

6高風(fēng)險診療技術(shù)通常需由授權(quán)醫(yī)師完成，但不限于；有正當(dāng)理由的緊急情況下。

高風(fēng)險診療操作的資格許可授權(quán)制度

一、本制度規(guī)定的具有高風(fēng)險性項目如下：經(jīng)皮動脈置管術(shù)、各種途徑的中央靜脈置管術(shù)、肺動脈置管

術(shù)、經(jīng)靜脈臨時起搏器安置術(shù)、心律轉(zhuǎn)復(fù)/除顫術(shù)、氣管內(nèi)插管術(shù)、胸腔閉式引流術(shù)、纖維支勺管鏡檢查術(shù)、

三腔管氣囊止血術(shù)、心包穿刺術(shù)、經(jīng)皮氣管切開置管術(shù)；診斷性腹腔灌洗術(shù)。機械通氣。持續(xù)動靜脈血濾和

透析、人工體外膜肺、人工心室輔助、主動脈內(nèi)球囊反搏、人工肝與血漿置換等血液凈化技術(shù)等。

二、醫(yī)務(wù)部、護理部建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序與機制。

（-）醫(yī)務(wù)部、護理部與相關(guān)專業(yè)人員組成考評組織。

（-）提供需要資格許可授權(quán)的診治操作項目的操作常規(guī)與考評標(biāo)準(zhǔn)，并實施培訓(xùn)與教育。

（三）結(jié)合操作者的理論水平和實際操作技能，對其熟練掌握程度進行認(rèn)定。

（四）所有資格評價資料都應(yīng)當(dāng)是可信任的，是書面的、詳細(xì)的，并能隨時可查。

三、診療操作的資格許可授權(quán)實行動態(tài)管理，至少每二年復(fù)評一次，當(dāng)出現(xiàn)下列情況，則應(yīng)當(dāng)取消或降低其

進行操作的權(quán)力。

（一）達不到操作許可授權(quán)所必需資格認(rèn)定的標(biāo)準(zhǔn)者。

（二）對操作者的實際完成質(zhì)量評價后，經(jīng)證明其操作并發(fā)癥的發(fā)生率超過操作標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的范圍者。

（三）在操作過程中明顯或?qū)掖芜`反操作規(guī)程者。

十七、手術(shù)、麻醉、腔鏡醫(yī)師授權(quán)小組及職責(zé)

1外科系列手術(shù)分級授權(quán)管理小組

組長：

副組長：

成員：

職責(zé)：

II按照《XXX醫(yī)院手術(shù)分級管理定期能力評價與再授權(quán)制度》要求，對全院手術(shù)醫(yī)師的權(quán)限進行動態(tài)管

理。

12對手術(shù)醫(yī)師填寫“手術(shù)授權(quán)申報表”進行審核、授權(quán)，報醫(yī)務(wù)科備案。

13對手術(shù)醫(yī)師業(yè)務(wù)水平、操作技能進行培訓(xùn)、考核。

2麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理小組

組長：

副組長：

成員：

職責(zé)：

21按照《XXX醫(yī)院麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度》、《XXX醫(yī)院麻醉醫(yī)師能力評價與再授權(quán)制度及程序》

要求，對醫(yī)院麻醉醫(yī)師的權(quán)限進行動態(tài)管理。

22對麻醉醫(yī)師進行審核、授權(quán)。

23對麻醉醫(yī)師業(yè)務(wù)水平、操作技能進行培訓(xùn)考核。

3腔鏡分級管理授權(quán)小組

組長：

副組長：

成員：

職責(zé)：

31按照《XXX醫(yī)院腔鏡室工作制度》要求，對全院從事腔鏡珍療醫(yī)師的權(quán)限進行動態(tài)管理。

32對腔鏡診療醫(yī)師手術(shù)資格準(zhǔn)入授權(quán)進行審核、授權(quán)。

33對進行腔鏡診療的醫(yī)師業(yè)務(wù)水平、技能操作進行培訓(xùn)考核。

無執(zhí)業(yè)資格人員帶教與管理規(guī)定

1、新參加工作的醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生，在取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格以前，為見習(xí)期。

2、見習(xí)醫(yī)師在一定時期內(nèi)不定向臨床專業(yè)，必須在全院各臨床科室輪轉(zhuǎn)，強化各專業(yè)基礎(chǔ)知識，訓(xùn)練

基本操作，培養(yǎng)臨床技能，提高臨床工作綜合素質(zhì)。

3、助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師、新調(diào)入醫(yī)院的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師、見習(xí)醫(yī)師無處方權(quán)，必須在執(zhí)業(yè)醫(yī)師的帶

教和指導(dǎo)下從事值班、診斷、治療、手術(shù)等臨床工作，不得獨立執(zhí)業(yè)（依據(jù)：《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第四十八條、

第二十八條規(guī)定）。

4、新調(diào)入醫(yī)院的執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)過一定時期的帶教，由臨床科室和醫(yī)務(wù)科考核合格后，可以給予相應(yīng)的處

方權(quán)，可以獨立執(zhí)業(yè)。

5、在臨床工作中，執(zhí)業(yè)醫(yī)師要做好對助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師、見習(xí)醫(yī)師培養(yǎng)和帶教。

6、無獨立執(zhí)業(yè)資格人員所書寫的所有醫(yī)療文件，執(zhí)業(yè)醫(yī)師必須進行審核、修改和簽字確認(rèn)，方可以成

為正式的醫(yī)療文件進入醫(yī)療檔案。

7、助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師、見習(xí)醫(yī)師必須參加醫(yī)院指定的業(yè)務(wù)培訓(xùn)。

8、醫(yī)務(wù)科和各臨床科室對以上人員要嚴(yán)格要求、嚴(yán)格訓(xùn)練、嚴(yán)格管理，做好考核和各種情況的登記。

41566：XXX醫(yī)院即時檢驗（POCT）項目質(zhì)量管理辦法

1醫(yī)院各臨床科室使用便攜式血糖檢測儀前必須報經(jīng)醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會討同意方可開展；

2開展便攜式血糖檢測儀(POCT；檢測科室須制定使用管理制度；

3各臨床使用便攜式血糖檢測儀(POCT)科室須建立SOP文件，SOP文件內(nèi)容包括(檢測目的、儀器操作、

標(biāo)本采集、質(zhì)量控制、儀器維護保養(yǎng)、比對、注意事項等)；

4使用便攜式血糖檢測儀(POCT)人員須參加醫(yī)務(wù)科組織的培訓(xùn)，培訓(xùn)考核合格、取得醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會授

權(quán)資格，后方可操作便攜式血糖槍測儀；

5各臨床使用便攜式血糖檢測儀(POCT)科室須參加衛(wèi)生.部臨床檢驗中心或云南省臨床檢驗中心開展的室

間質(zhì)評(PT);

6每臺血糖儀均應(yīng)有室內(nèi)質(zhì)控記錄，應(yīng)包括測試日期、時間、儀器校準(zhǔn)、試紙條批號及有效期、儀器編號。

管理人員應(yīng)當(dāng)定期檢查質(zhì)控記錄；

7便攜式血糖檢測儀(POCT)檢測結(jié)果定期與本院醫(yī)學(xué)檢驗科生化檢測結(jié)果比對，并保存比對記錄；

8室間質(zhì)評、室內(nèi)質(zhì)控、比對結(jié)果超出允許范圍應(yīng)及時進行校準(zhǔn)，分析并保存記錄。

3）各級醫(yī)師醫(yī)療授權(quán)表

XXX醫(yī)院手術(shù)分級及授權(quán)表

序號手術(shù)名稱手術(shù)級別醫(yī)生

毒、麻、精神藥品、抗菌藥物權(quán)限審批表

姓名性別出生年月日

科室手機號碼

家庭住址

畢業(yè)學(xué)校專業(yè)

身份證號碼

資格證號碼

執(zhí)業(yè)證號碼

執(zhí)業(yè)級別執(zhí)業(yè)類別

執(zhí)業(yè)范圍

取得執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格時間年限年

申請人簽字留樣申請日期

處方管理辦法及相關(guān)規(guī)定培訓(xùn)是、否考核合格是、否

毒、麻、精神藥品管理及相關(guān)培訓(xùn)是、否考核合格是、否

抗筐藥物管理辦法及相關(guān)知識培訓(xùn)是、否考核合格是、否

同意授予以下處方權(quán)：同意授予以下處方權(quán)：

1.普通藥物品：1、普通藥物品；

科2.精神藥品、毒麻藥物；醫(yī)2、精神藥品、毒麻藥品：

主3.抗菌藥物：務(wù)3、抗菌藥物：

任<1）非限制使用級；科（1）非限制使月級；

意（2）限制使用級；意（2）限制使用級；

見（3）特殊使用級：見（3）特殊使用級：

科主任簽字：科主任簽字：

年月三年月日

備

注

4）各級醫(yī)師手術(shù)授權(quán)表

手術(shù)醫(yī)師資格授權(quán)中清表

年月日

醫(yī)師姓名性別科室

工作時間最高學(xué)歷專業(yè)

現(xiàn)職稱晉升現(xiàn)職稱時間

目前手術(shù)級別擬申請手術(shù)級別

申請理由:

申請人：

科室討論意見：

科主任：年月日

醫(yī)務(wù)科意見：

主任：年月日

學(xué)術(shù)委員會審核：

主任：年月日

5）各級醫(yī)師操作授權(quán)表

XXX醫(yī)院麻醉醫(yī)師資格授權(quán)申請表

科室：麻醉科申請日期:年月日

姓名學(xué)歷

職稱履職年限

現(xiàn)任麻醉醫(yī)師等級及名稱：級麻醉醫(yī)師

擬申請麻辭醫(yī)師等級及名稱：級麻辭醫(yī)師

申請資格理由（個人能力、麻醉例數(shù)）：經(jīng)過上級醫(yī)師及省級專家?guī)Ы?，?jīng)科室考核合格，本人已具備完成級

麻醉能力，完成列數(shù)達到要求，執(zhí)業(yè)期間無違規(guī)、違紀(jì)及嚴(yán)重醫(yī)療差錯及事故。

本人申明上述信息準(zhǔn)確、真實。