十八項醫(yī)療關(guān)鍵制度

1.首診負(fù)貨制度

2.三級醫(yī)師杳房制度

3.分級護理制度

4.術(shù)前討論制度

5.疑難危重病科討論制度

6.死亡猴詞討論制度

7、危重病人急教制度

8、手術(shù)分級及分類管理與審現(xiàn)剌度

9、查對制度

10、癇歷書寫與管理制度

11.植班與文按班制度

12』畬床用血管理剌度

13.會診制度

14.醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度

15.醫(yī)總溝通制度

16.轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科剌度

17、特珍特治告知制度

18、重大醫(yī)療過錯行為和醫(yī)療事故工報制度

一、首診負(fù)責(zé)制度

1.因多種原因或疾病導(dǎo)致病人生命體征出現(xiàn)嚴(yán)重病態(tài)，威脅病人生命,或在治療過程中有也許出現(xiàn)意外和并

發(fā)癥威脅病人生命安全的被視為危重病人。

2.危重病人就診實行首診負(fù)責(zé)，苜診醫(yī)師和醫(yī)療部門必須負(fù)責(zé)病人的急救和生命體征H勺維持直至貫徹好專

門醫(yī)療部門和醫(yī)師進行診斷為止。

3.危重病人急救必須聽從急救小組負(fù)責(zé)人或主管醫(yī)師指揮,迅速將病人轉(zhuǎn)入急救室和ICU進行救治，尤其緊

急設(shè)法轉(zhuǎn)運口勺應(yīng)就地急救，召集急救車和醫(yī)院急救小組趕赴急救。

4.在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生意外和嚴(yán)重并發(fā)癥導(dǎo)致病人危重狀態(tài)或重危病人急救需行政尤其支持的，除按第三條處置

外，必須立即上報醫(yī)務(wù)處直至院長。

5.危重病人U勺轉(zhuǎn)送必須有主管醫(yī)護人員或主持診斷操作的醫(yī)護人員陪伴，根據(jù)病情由主管醫(yī)師決定護送人

員的醫(yī)療等級，請護上陪伴需以口頭或書面形式醫(yī)囑。無醫(yī)囑視為主管（治）親自陪伴。護士站必須做好

協(xié)調(diào)工作。

6.各醫(yī)療部門必須組建急救小組由科負(fù)責(zé)人親自主持。各病區(qū)要建立定期檢查急救設(shè)備、藥物制度，藥劑

科要保證任何時候都能提供充足H勺急救藥物，輔助科室要保證急救檢查設(shè)備的完好和隨時應(yīng)急并建立制

度。

7、急診科和ICU是醫(yī)院處置危重病人的重要部門，必須保證急救床位和設(shè)備的應(yīng)急使用和人員的緊急調(diào)

用?？剖乙?yīng)的定期檢查醫(yī)療制度。

8、危重病人急救中全體醫(yī)護人員應(yīng)以急救病人生命為第一，收到急救傳呼6120,放下一切工作奔赴急救

場所。為救命，主持急救負(fù)責(zé)人有權(quán)力簽訂“特急急救”意見，先救治后付費,但此權(quán)限僅限初次。行使后

應(yīng)立即匯報醫(yī)療行政和總值班，后來不付費診治需請示醫(yī)療行政審批。

9、如違反以上條例視為貨任耳件,醫(yī)院將進行嚴(yán)厲懲罰，因此所引起日勺后果，當(dāng)事人將承擔(dān)法律責(zé),任。

二、三級醫(yī)師查房制度

1.科主任、主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師、護士長和有關(guān)人員參與?？浦魅?、主任醫(yī)師查房每

周不少于1~2次，主治醫(yī)師查房每周2-3次，查房一般在上午進行。住院醫(yī)師對所管病員每日至少查房二

次。

2.對重危病員，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀測病情變化并及時處理,必要時可請主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師臨時檢

查病員。

3.查房前醫(yī)護人員要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片子、各項有關(guān)檢查匯報及所需的檢查器材等。查房時

要自上而下逐層嚴(yán)格規(guī)定，認(rèn)真負(fù)責(zé)，經(jīng)治的住院醫(yī)師要匯報簡要病歷、目前病情并提出需要處理的問題。

主任或主治醫(yī)師可根據(jù)病情做必要的檢查和病情分析,并做出肯定性H勺指示。

4、護士長組織護理人員每周進行一次護理查房,重要檢查護理質(zhì)量,研究處理疑難問題,結(jié)合實際教學(xué)。

5.查房內(nèi)容：

科主任、主任醫(yī)師查房：要處理疑難危重病例，審查對新入院、疑難重危病員H勺診斷、治療計劃，決定重大

手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護理質(zhì)量：聽取醫(yī)師、護士對診斷護理的意見：進行必要的教學(xué)

工作。副主任醫(yī)師對新入院的一般病人在初次查房時應(yīng)提及包括疾病II勺診斷根據(jù)、鑒別診斷、治療方案及

治療過程中應(yīng)注意H勺問題等四方面的內(nèi)容，對疑難病例應(yīng)提及臨床癥狀、體征、試驗室檢查成果在鑒別診

斷的意義及明確診斷的途徑、措施和措施：對已發(fā)出“病危”告知H勺病人，應(yīng)自當(dāng)日起持續(xù)三天，每天進行

查房，查房需提及目前日勺重要矛盾以及處理重要矛盾的途徑、措施和措施。

主治醫(yī)師查房：規(guī)定對所管病人分組進行系統(tǒng)杳房，尤其對新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的病

員進行重點檢查與討論，聽取醫(yī)師和護士的反應(yīng)，傾聽病員的陳說，檢查病歷并糾正其中I1勺錯誤記錄；理解

病員日勺病情變化并征求他們對飲食、生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行狀況及治療效果，決定出院、轉(zhuǎn)科問題.

住院醫(yī)師查房：要重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病員；檢查化驗匯報單，分析檢查成

果，提出深入檢查或治療口勺意見，檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行的狀況；予以必要日勺臨時醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)

囑；檢查病員的飲食狀況；積極征求病人對醫(yī)療、護理生活等方面H勺意見。

6、院領(lǐng)導(dǎo)及職能科室負(fù)責(zé)人，應(yīng)有計劃有目的地定期參與各科的查房，檢查病員治療狀況和各方面存在H勺

問睡,及時研究處理。

三、分級護理制度

特級護理

(1)臟器功能衰竭(心、腦、腎、肝、呼衰)。

(2)多種復(fù)雜H勺或新開展的大于術(shù)。

（3）多種嚴(yán)重口勺創(chuàng)傷、燒傷，多臟器功能損傷。

一級護理

病，,青嚴(yán)重或病情不穩(wěn)定需嚴(yán)密監(jiān)測和觀測者。

二級護理

病情基本穩(wěn)定者。

三級護理

病情穩(wěn)定者。

尤其護理規(guī)定

（1）專人護理或轉(zhuǎn)入ICU。

（2）根據(jù)病情監(jiān)測生命體征、出人最。

（3）嚴(yán)密觀測病情變化，隨時記錄病人的J重要生理、心理反應(yīng)。

（4）精確執(zhí)行醫(yī)囑，及時完畢治療。

（5）做好基礎(chǔ)和?？谱o理，防止護理并發(fā)癥。

一級護理規(guī)定

（1）嚴(yán)密觀測病情變化，根據(jù)醫(yī)囑和病情監(jiān)測記錄生命體征、出人量。

（2）觀測病人H勺生理、心理反應(yīng)，理解心理需求,做好身心整體^理。

（3）精確執(zhí)行醫(yī)囑，及時完畢治療。

（4）做好與疾病有關(guān)的?？谱o理，防止護理并發(fā)癥。

（5）做好健康教育，協(xié)助或指導(dǎo)功能鍛煉。

二級護理規(guī)定

（1）觀測病人日勺病情變化及生理、心理反應(yīng)，做好身心護理。

（2）精確執(zhí)行醫(yī)囑，及時完畢治療。

（3）做好健康教育，協(xié)助或指導(dǎo)功能鍛煉，防止護理并發(fā)癥。

三級護理規(guī)定

（I）精確執(zhí)行醫(yī)囑，及時完畢治療。

（2）理解病人病情，做好健康教育o

四、術(shù)前討論制度

1.對重大、疑難（四、特類手術(shù)）及新開展的手術(shù)、科研項目手術(shù)，較大的毀損性手術(shù)，年齡75歲以上H勺

病人手術(shù),必須進行術(shù)前討論。

2、術(shù)前討論要作詳細(xì)記錄，必須明確手術(shù)指征，制定手術(shù)方案、并發(fā)癥的防備措施、術(shù)后觀測事項、護理

規(guī)定等。

3.術(shù)前病歷討論過后必須要有本科室主任簽名確認(rèn)。

五、疑難危重病例討論制度

1.入院后五日內(nèi)不能確診的J,需進行科室內(nèi)討論；入院后八日齒未能確診的,需組織全院討論“

2.療效不滿意病例的討論：重要病情不能控制口勺，五日內(nèi)完畢科室內(nèi)討論；仍不能控制的，八日內(nèi)完畢全院

討論。

3.門診病例討論:但凡在我院就診三次仍不能明確診斷口勺,要組織有關(guān)科室進行討論。

4、醫(yī)技病例討論：凡疑難病例，或發(fā)現(xiàn)成果明顯異常，匯報有疑問，要組織討論，必要時復(fù)驗，并由副主任

醫(yī)（技）師審核簽發(fā)。

5、危重病例討論：病危病重FI勺病人要在24小時內(nèi)完畢科室內(nèi)討論；病情不能控制的規(guī)定提請醫(yī)務(wù)處組

織全院會診,醫(yī)務(wù)處組織在24小時內(nèi)完畢院級討論。

六、死亡病例討論制度

1.凡死亡病例，一般在死后一周內(nèi)討論,特殊病例應(yīng)及時討論。尸檢病例,待病理解剖出成果后進行討論,但

不應(yīng)遲于二周。

2.死亡病歷討論要作詳細(xì)記錄，包括入院通過、治療通過、病情惡化原因、死亡病因、死亡時間等。死亡

原因不明口勺要注明。

3、如死亡病歷為傳染病病歷，要在法定的時限內(nèi)上報院防保科、醫(yī)務(wù)處，一類傳染病還要上報院部領(lǐng)導(dǎo)。

七、危重病人急救制度

1.重?；颊叩募本裙ぷ?，一般由科主任、正（副）主任醫(yī)師負(fù)責(zé)組織并主持急救工作?？浦魅位蛘ǜ保?/p>

主任醫(yī)師不在時，由職稱最高H勺醫(yī)師主持急救工作，但必須及時告知科主任或正（副）主任醫(yī)師。特殊病人

或需跨科協(xié)同急救的病人應(yīng)及時報請醫(yī)務(wù)處、護理部和業(yè)務(wù)副院長，以便組織有關(guān)科室共同進行急救工

作。

2.對危重病人不得以任何借口推遲急救,必須全力以赴，分秒必爭，并做到嚴(yán)厲、認(rèn)真、細(xì)致、精確，多種記

錄及時全面。波及法律糾紛H勺，要匯報有關(guān)部門。

3.參與危重病人急救日勺醫(yī)護人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，要無條件服從主持急救工作者日勺醫(yī)囑,

但對急救病人有益的J提議，可提請主持急救人員認(rèn)定后用于急救病人。

4.參與急救工作的護理人員應(yīng)在護士長領(lǐng)導(dǎo)下，執(zhí)行主持急救工作者口勺醫(yī)囑，并嚴(yán)密觀測病情變化，隨時將

醫(yī)囑執(zhí)行狀況和病情變化匯報主持急救者。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時應(yīng)復(fù)誦?遍，并與醫(yī)師查對藥物后執(zhí)行，防止發(fā)

生差錯事故。

5嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對制度，日夜應(yīng)有專人負(fù)責(zé)，對病情急救通過及多種用藥要詳細(xì)交待，所用藥物

的空安甑經(jīng)二人查對方可棄去。多種急救物品、器械用后應(yīng)及時清理、消毒、補充、物歸原處，以備再

用。急救房間要進行終末消毒。

6.安排有權(quán)威口勺專門人員及時向病員家眷或單位講明病情及預(yù)后,并及時辦理多種簽字手續(xù)，以期獲得家眷

或單位日勺配合。

7、需跨科急救的重危病人，原則I：由醫(yī)務(wù)處或、業(yè)務(wù)副院長領(lǐng)導(dǎo)急救工作，并指定主持急救工作者。參與跨

科急救病人的各科醫(yī)師應(yīng)運用本科專長致力于病人的急救工作。

8、不參與急救工作的醫(yī)護人員不得進入急救現(xiàn)場，但須做好急救的I后勤工作。

9、急救工作期間，藥房、檢查、放射或其他特檢科室，應(yīng)滿足臨床急救工作H勺需要，不得以任何借口加以

拒絕或推遲，后勤保障科室應(yīng)保證水、電、氣等供應(yīng)。

八、手術(shù)分級分類管理審批制度

1.一、二類手術(shù)由分管小J主治醫(yī)師審批（主治醫(yī)師不在時，由指定高年資住院醫(yī)師審批）決定安排手術(shù)人

員0

2.三、四類手術(shù)由科主任或正副主任醫(yī)師審批并安排參與手術(shù)人員。

3.使用植入介入醫(yī)療器械需所在科室主任審批簽字。

4、毀損性手術(shù)、重大特類以及新開展的手術(shù)應(yīng)由科主任簽訂意見，報醫(yī)務(wù)處登記、審查，業(yè)務(wù)院長同意。

手術(shù)分類

（一）甲類手術(shù):手術(shù)過程復(fù)雜,手術(shù)技術(shù)難度大H勺多種手術(shù)。

（二）乙類手術(shù):手術(shù)過程較復(fù)雜,手術(shù)技術(shù)有一定難度的多種重大手術(shù)。

（三）丙類手術(shù)：手術(shù)過程不復(fù)雜,手術(shù)技術(shù)難度不大口勺多種中等手術(shù)。

（四）丁類手術(shù)：手術(shù)過程簡樸,手術(shù)技術(shù)難度低的普一般見小手術(shù)。

注:微創(chuàng)（腔內(nèi)）手術(shù)根據(jù)其技術(shù)的復(fù)雜性分別列入各分類手術(shù)中。

手術(shù)醫(yī)師分級

1住院醫(yī)師

2主治醫(yī)師

3副主任醫(yī)師

低年資副主任醫(yī)師:擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以內(nèi)，或博士后從事臨床工作2年以上者。

高年資副主任醫(yī)師:擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以上者。

4主任醫(yī)師

各級醫(yī)師手術(shù)范圍

住院醫(yī)師:在上級醫(yī)師指導(dǎo)下,純熟掌握丁類手術(shù)并逐漸開展丙類手術(shù)。

主治醫(yī)師:純熟掌握丙類手術(shù),并在上級醫(yī)師指導(dǎo)下,逐漸開展乙類手術(shù)及某些甲類手術(shù)。

低年資副土任醫(yī)師；純熟掌握乙類于術(shù),在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐漸開展甲類手術(shù)。

高年資副主任醫(yī)師：在主任醫(yī)師指導(dǎo)下，開展甲類手術(shù),亦可根據(jù)實際狀況單獨完畢部分甲類

手術(shù)、新開展U勺手術(shù)和科研項目手術(shù)

主任醫(yī)師:純熟完畢甲類手術(shù),尤其是完畢新開展口勺手術(shù)或引進歐I新手術(shù),或重大探索性科研

項目手術(shù)。

手術(shù)審批權(quán)限

（一）正常手術(shù):原則上經(jīng)科室術(shù)前討論，由科主任或科主任授權(quán)的科副主任審批。

（二）特殊手術(shù)：

凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)：

1.被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞的。

2.被手術(shù)者系特殊保健對象如高級干部、著名專家、學(xué)者、著名人士及民主黨派負(fù)責(zé)人。

3.多種原因?qū)е職莼蛑職垥r。

4.也許引起司法糾紛時。

5.同一病人24小時內(nèi)需再次手術(shù)的J。

6.高風(fēng)險手術(shù)。

7、外院醫(yī)師來院參與手術(shù)者,異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

8、大器官移植。

以上手術(shù),須科內(nèi)討論,科主任簽字報醫(yī)務(wù)處（科）審核，由業(yè)務(wù)院長或院長審批,由副主任醫(yī)師

以上人員簽發(fā)手術(shù)告知單。執(zhí)業(yè)醫(yī)師，異單位,異地行醫(yī)手術(shù)，需按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》H勺規(guī)定辦理相

關(guān)審批手續(xù)。外藉醫(yī)師的執(zhí)業(yè)手續(xù)按國家有關(guān)規(guī)定審批。

此外,在急診或緊急狀況下,為急救病員生命,經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機立斷,爭分奪秒積極急救,并及時向上

級醫(yī)師和總值班匯報,不得延誤急救時機。

各級醫(yī)院手術(shù)范圍

1.三級醫(yī)院：可完畢甲乙丙丁各類手術(shù)，但應(yīng)側(cè)重甲乙類手術(shù),應(yīng)注意質(zhì)量水平日勺提高，并重視圍手術(shù)期的

準(zhǔn)備和處理。

2.二級醫(yī)院：完畢乙丙丁各類手術(shù)，側(cè)重乙丙類手術(shù)，應(yīng)注意質(zhì)量水平的J提高，并重視圍手術(shù)期的準(zhǔn)備和

處理。二級甲等醫(yī)院有條件的可開展部分甲類手術(shù)。

3、一級醫(yī)院（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）:可開展部分丙類手術(shù)。

九、醫(yī)療查對制度

查對制度是保證病人安全，防止差錯事故發(fā)生的一項重要措施,醫(yī)院工作者在工作中必須具有嚴(yán)厲認(rèn)真的

態(tài)度，思想集中，業(yè)務(wù)純熟，嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度，無論直接或間接用于病人的多種治療、檢查物品（如藥

物、敷料、器械、壓縮氣體，及治療、急救和監(jiān)護設(shè)備等），必須具有品名正規(guī)，標(biāo)識清晰，有國家正式同意

文號、出廠標(biāo)識、日期、保留期限，物品外觀體現(xiàn)符合安全規(guī)定。凡字跡不清晰、不全面、標(biāo)識不明確以

及有疑問口勺，應(yīng)嚴(yán)禁使用。在使用過程中病人如有不適等反應(yīng)，必須立即停用，再次進行查對工作，包括應(yīng)用

的一切物品，直至找出原因。

L手術(shù)病人查對制度

（1）,手術(shù)室接病人時，應(yīng)查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱及部位（左右）

及其標(biāo)志。

（2）、手術(shù)人員手術(shù)前再次查對和別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)部位、麻醉措施及

用藥。

（3卜有關(guān)人員要查無菌包內(nèi)滅菌指標(biāo)，手術(shù)器械與否齊全，多種用品類別、規(guī)格、質(zhì)量與否合乎規(guī)定。

（可、凡體腔或深部組織手術(shù)，要在縫合前由器械護士和巡診護士嚴(yán)格查對大紗墊、紗布、線卷、器械數(shù)FI

與否與術(shù)前數(shù)目相符,查對無誤后，方可告知手術(shù)醫(yī)師關(guān)閉手術(shù)切口，嚴(yán)防將異物遺留體腔內(nèi)

2.有關(guān)科室查對制度

檢查科查對制度

（1）采用標(biāo)本時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、檢查目日勺。

（2）搜集標(biāo)本時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。

（3）檢查時，查對檢查項目、化驗單與標(biāo)本與否相符。

（4）檢查后，復(fù)核成果。

（5）發(fā)匯報，查對科別、病房。

血庫查對制度

（1）血型鑒定和交叉配血試驗,兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。

（2）發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、住院號、姓名、血型、交叉試驗成果、血袋號、采

血日期、血液質(zhì)量。

（3）發(fā)血后,受血者血液標(biāo)本保留24小時，以備必要查對。

病理科查對制度

（1）搜集標(biāo)本時，查對單位、住院號、姓名、性別、年齡、聯(lián)號、標(biāo)本、固定液。

（2）制片時，查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。

（3）發(fā)匯報時，復(fù)核檢查項目、成果、患者姓名、性別、年齡、住院號、科室。

放射線科查對制度

（1）檢查時，查對科別、病房、姓名、片號、部位及目的。

（2）發(fā)匯報時,，查對檢查項目診斷、患者姓名、科室。

理療科及針灸室查對制度

（1）多種治療時，查對科別、病房、住院號、姓名、性別、年齡、部位、種類、劑量、時間。

（2）低頻治療時，查對極性、電流量、次數(shù)。

（3）高頻治療時，檢查體表體內(nèi)有無金屬異物。

（4）針刺治療前,檢查針數(shù)和質(zhì)量,取針時查對針數(shù)和有無斷針。

特檢科室查對制度

（1）檢查時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、檢查目的。

（2）診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查成果。

（3）發(fā)匯報時，復(fù)核科別、病房、住院號、床號、姓名、性別、年齡、檢查項目、成果。

藥房查對制度

（1）配方前，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、處方日期。

（2）配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、含量、配伍禁忌。

（3）發(fā)藥時：實行“四查、一交代”：①查對藥名、規(guī)格、劑量、含量、使用方法與處方內(nèi)容與否相符；

②查對標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容與否相符；③查藥物包裝與否完好、有無變質(zhì)。安甑針劑有無裂痕、多種

標(biāo)志與否清晰、與否超過有效期；④查對姓名、年齡；⑤交待使用方法及注意事項。

十、病歷書寫制度

1.新入院的）病員必須在24小時內(nèi)完畢一份完整的病歷，一般由住院醫(yī)師書寫簽字。如病歷由實習(xí)進修醫(yī)

師與寫,應(yīng)經(jīng)本院注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師審查簽字。

2病程記錄包括病情變化，檢杳所見，鑒別診斷，上級醫(yī)師對病情分析及診斷意見、治療過程和效果進行特

殊處理時要記明施行措施和時間。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄、主治醫(yī)師應(yīng)有計劃地進行檢查，提出同

意或修正意見并簽名。

3.科內(nèi)或全院性會診及疑難病例討論應(yīng)做詳細(xì)記錄,請他科會診由會診醫(yī)師填寫記錄并簽名。

4.手術(shù)病員術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論，均應(yīng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)，另附手術(shù)記錄單。多種告知書、診斷告知

書、術(shù)后初次病情記錄、特殊檢查告知書等,應(yīng)由患者或患者家眷簽名。

5.凡移交病員均需由交班醫(yī)師作出交班小結(jié)填入病程記錄內(nèi)，階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程記錄內(nèi)。

6.凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫轉(zhuǎn)為詳細(xì)的J轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院記錄。轉(zhuǎn)院記錄最終

由科主任審查簽字。

7、各科檢查匯報單應(yīng)按次序粘貼,多種病情的簡介單或診斷證明書應(yīng)附于病歷上。

8、出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完畢。出院總結(jié)包括病歷摘要及多種檢查要點、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及

治療過程、效果、出院時狀況、出院醫(yī)囑應(yīng)包括出院帶藥、隨訪時間和注意事項，(有條件時應(yīng)建立隨診

制度)由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽名。死亡記錄除病歷摘要、治療通過外，應(yīng)記載急救措施、死亡時

間、死亡原因，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽名。做病理解剖的應(yīng)有詳細(xì)解剖記錄及病理診斷死亡病例

討論也應(yīng)做詳細(xì)記錄。

9、病歷一律用鋼筆書寫，力爭通順、完整、簡潔、精確，字跡清晰、整潔，不得偽造、涂改、倒填、剪貼,

書寫醫(yī)師應(yīng)簽全名。

十一、值班、交接班制度

(1)、醫(yī)師值班交接班及危重病人交接班制度

L各科在非辦公時間及節(jié)假日均須設(shè)醫(yī)師值班。原則上應(yīng)由住院醫(yī)師任一線值班，主治醫(yī)師任二線，副主

任醫(yī)師可參與第三線值班。

2.值班醫(yī)師應(yīng)提前半小時到崗,接受各級醫(yī)師的J交班,交班時,應(yīng)巡視病房。危重病員，應(yīng)于床前交接。

3.醫(yī)師下班前，應(yīng)將新病人及危重病員狀況和處理事項記錄于交班簿，值班醫(yī)師亦應(yīng)將值班期間的病情變

化處理狀況記于病程記錄，并同步重點扼要記入交班簿。

4.值班期間急診入院病人，原則上要及時完畢病歷書寫，如需急救處理或急診手術(shù)來不及書寫病歷時,應(yīng)記

初次病程記錄,然后根據(jù)時間狀況補寫病歷。

5.值班醫(yī)師在班期間，必須盡職盡責(zé)，負(fù)責(zé)各項臨時性醫(yī)療工作和病員的臨時處理,遇有疑難問題時應(yīng)請上

級醫(yī)師處理。

6.值班醫(yī)師必須堅守崗位,不得擅離職守，不得隨便找人頂替，確有特殊狀況時經(jīng)住院總醫(yī)師或科主任同意

并交待工作后方可調(diào)換。

7、值班醫(yī)師若有事需臨時離開,須向值班護士闡明去向，當(dāng)護理人員請叫時立即前去診視。

8、值班醫(yī)師一般不脫離平常工作，如因急救病員或其他特殊原因未得到休息時，過后酌情予以合適補

休。

9、每H晨，值班醫(yī)師將病員病情及處理狀況向土治醫(yī)師或上任醫(yī)師匯報，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重:病員狀

況及尚待處理的工作。

10、值班醫(yī)師每晚9：30與值班護士共同查房，包括對陪伴人員、病房衛(wèi)生及安全等全面檢查一次。

（2）有關(guān)科室值班交接班制度

1.藥房、檢查、放射、心電圖室等科室的值班人員,應(yīng)提前15分鐘到崗，堅守崗位，不得擅離職守。

2.做好所用器械和儀器等交班工作并記入值班本。

3、盡職盡責(zé),完畢班內(nèi)所有工作，保證臨床醫(yī)療工作順利進行，

4、如遇特殊狀況需臨時離開科室，應(yīng)向院總值班闡明去向，以便尋找，防止影響工作。

十二、臨床用血管理制度

l.Hb>100g/L,HCt>30%且無其他明顯輸血指征,不得輸血。

2.多種輸血表格、輸血前試驗室檢查項目必須填寫完整、齊全。

3.一次性備血2023ML以上必須開輸血會診單。

4.急診病人輸血前，臨床醫(yī)師必須及時采集ALT、HbSAg,抗HIV、抗HCV、梅毒等"勺血標(biāo)本，輸血后在輸血

申請單上補上試驗室檢杳成果,或告知血庫。

5、按衛(wèi)生部規(guī)定，嚴(yán)禁直系親屬在醫(yī)院內(nèi)進行獻血。

6、經(jīng)治醫(yī)師向患者及家眷告知輸血目歐I和輸血風(fēng)險，并由醫(yī)患雙方共同簽訂《輸血治療同意力》o

十三、會診制度

1.凡碰到需會診U勺疑難病例,應(yīng)及時申請會診。

2.科間會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意，填寫會診單，主管醫(yī)師陪伴會診醫(yī)師檢診病人，并做簡要病史

簡介。應(yīng)邀醫(yī)師一般要在24小時完畢，并寫會診記錄。如需?？茣\H勺輕病員，可讓病員到考科檢查。

3.急診會診：被邀請R勺人員必須隨叫隨到,接到會診告知后，必須及時抵達(dá)會診地點。

4.科內(nèi)會診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參5.

5、院內(nèi)會診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意，并確定會診時間，告知有關(guān)人員參與。一般由申請科主任主持,

醫(yī)務(wù)處派人參與。

6、院外會診：本院?時不能診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意，并與有關(guān)單位聯(lián)絡(luò)，確定會診

時間，會診由申請科主任主持。必要時攜帶病歷，陪伴病員到院外會診；也可將病歷資料，傳發(fā)有關(guān)單位，進

行遠(yuǎn)程會診。

7、科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會診：經(jīng)治醫(yī)師要做好會診前日勺準(zhǔn)備和會診記錄，詳細(xì)簡介病史。參與會診

醫(yī)師要詳細(xì)檢查病人,發(fā)揚技術(shù)民主,明確提出會診意見。主持人要進行小結(jié),會診意見要認(rèn)真組織實行。

十四、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度

1.認(rèn)真貫徹貫徹醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理制度。

2.對新開展的新技術(shù)、新項目實行申報制度，申報內(nèi)容須包括該項目可行性分析、風(fēng)險預(yù)測、防備措施

等。

3.建立醫(yī)療技術(shù)科研審批制度。使用植入介入醫(yī)療器械的由主刀醫(yī)師談話簽字，使用支持、維護生命的植

入介入醫(yī)療器械由科主任簽訂意見，醫(yī)務(wù)處審批。毀損性手術(shù)、重大特類手術(shù)、新開展手術(shù)由科主任簽訂

意見,報醫(yī)務(wù)處登記、審查,業(yè)務(wù)院長同意后方可實行。

4.新開展U勺每一項新技術(shù)、新項目均應(yīng)有對應(yīng)"勺技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施的支持。當(dāng)新技術(shù)、新項目的技術(shù)

力量、設(shè)備、設(shè)施發(fā)生變化，也許會影響到醫(yī)療技術(shù)H勺安全和質(zhì)量時，應(yīng)當(dāng)中斷此項技術(shù)；條件成熟重新評

估后,符合規(guī)定的,方可重新開展。

5.建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警網(wǎng)絡(luò)直報機制。項目負(fù)責(zé)人應(yīng)對新開展技術(shù)開展過程中各個關(guān)鍵環(huán)節(jié)進行風(fēng)險預(yù)

測，一旦意外發(fā)生,應(yīng)通過網(wǎng)絡(luò)直報預(yù)警系統(tǒng)，積極采用對應(yīng)措施，將風(fēng)險降到最低程度。

6、新開展的新技術(shù)、新項目，必須符合倫理道德規(guī)范，在科研過程中，充足尊重忠者供J知情權(quán)和選擇權(quán)，開

注意保護患者安全。

7、醫(yī)院鼓勵研究、開發(fā)和應(yīng)用新口勺醫(yī)療技術(shù)，鼓勵引進國內(nèi)外先進醫(yī)療技術(shù)；嚴(yán)禁使用已明顯落后或不

再合川、需要淘汰或技術(shù)性、安全性、有效性、經(jīng)濟性和社會倫理及法律等方面與保障公民健康不相適應(yīng)

的技術(shù)。

十五、醫(yī)患溝通制度

1.貫徹多種告知、談話、簽字、登記制度。

2.醫(yī)患溝通采用多種形式進行溝通，有床邊溝通、分級溝通、書面溝通、實物對照溝通等。

3.溝通規(guī)定做好詳細(xì)記錄，記錄內(nèi)容有溝通時間、地點、參與人員、溝通內(nèi)容、溝通成果。

4.做到熱情接待病人及家眷來電、來人投訴，認(rèn)真、耐心、仔細(xì)地聽取病人及家眷反應(yīng)的內(nèi)容，并做好對應(yīng)

的記錄，及時告知在調(diào)杳后確定期間進行溝通和反饋。

5.積極向有關(guān)科室及當(dāng)事醫(yī)生調(diào)查投訴內(nèi)容，在此基礎(chǔ)上及時與投訴人進行溝通解釋，在溝通解釋時可以告

知當(dāng)事醫(yī)生參與,真正做到通過醫(yī)患溝通來化解醫(yī)患矛盾。

6.一次溝通解釋病人及家眷不滿意,耐心組織多次進行反復(fù)溝通解釋。

7、如多次溝通解釋仍不滿意，積極引導(dǎo)通過鑒定，根據(jù)鑒定成果進行協(xié)商處理。如不滿意，及時引導(dǎo)申請行

政調(diào)解。

8、行政調(diào)解仍不滿意，積極引導(dǎo)通過司法程序來處理。

十六、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度

L醫(yī)院因限于設(shè)備技術(shù)條件,對不能診治的病員，由科內(nèi)討論或由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意，提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)

院聯(lián)絡(luò)，征得同意后方可轉(zhuǎn)院。

2.如估計轉(zhuǎn)院途中也許加重病情或死亡者，應(yīng)在院處置，待病情穩(wěn)定或危險過后，再行轉(zhuǎn)院。重病人轉(zhuǎn)院時

應(yīng)派醫(yī)護人員護送,病員轉(zhuǎn)院時，應(yīng)將病歷摘要或客觀病歷資料復(fù)卬件隨病員轉(zhuǎn)去。

3、病員轉(zhuǎn)科須經(jīng)轉(zhuǎn)入科會診同意。轉(zhuǎn)科前，由經(jīng)治醫(yī)師填寫轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并寫好轉(zhuǎn)科記錄，按聯(lián)絡(luò)的時間轉(zhuǎn)

科。轉(zhuǎn)出科需派人陪送到轉(zhuǎn)入科，向值班人員交待有關(guān)狀況。轉(zhuǎn)入科接受病人后及時寫好轉(zhuǎn)入記錄，及時開

出轉(zhuǎn)入醫(yī)囑,并告知住院處和營養(yǎng)室。

十七、特診特治告知制度

L確定患者接受特殊檢杳和特殊治療項目必須經(jīng)科主治醫(yī)師及以上醫(yī)師的同意，必要時應(yīng)通過科室大查房

和科室主任同意

2.患者日勺主管醫(yī)師或其上級醫(yī)師應(yīng)積極將進行該項檢查或