醫(yī)院感染管理方法釋義

第一章總則

總則共四條，包含了：本方法的宗旨和依據(jù)；醫(yī)院感染管理的內(nèi)涵；方法的適用范圍和對(duì)醫(yī)療

機(jī)構(gòu)的總體要求：對(duì)醫(yī)院感染管理工作的監(jiān)督管理責(zé)任?？倓t是本方法總體思路的概括和集中體現(xiàn),

其內(nèi)容統(tǒng)領(lǐng)其他章節(jié)。

第一條為加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和限制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療平安，依

據(jù)《傳染病防治法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事務(wù)應(yīng)急條例》等法律、行政法規(guī)的

規(guī)定，制定本方法。

［釋義】本條是關(guān)于方法的立法宗旨和依據(jù)的規(guī)定。

依據(jù)本條規(guī)定，本方法的立法宗旨即立法目的包括以下幾個(gè)方面：

一、加強(qiáng)醫(yī)院感染管理

加強(qiáng)醫(yī)院感染管理是本方法的立法目的之一。它包含兩個(gè)層面，一是醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)本單位的

醫(yī)院感染管理。醫(yī)院感染的預(yù)防與限制，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其全部工作人員共同的責(zé)任，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各

個(gè)部門(mén)和全體工作人員都必需為降低患者以及自身發(fā)生感染的危急性而通力合作。由于醫(yī)院感染的

預(yù)防與限制具有涉及多環(huán)節(jié)、多領(lǐng)域、多學(xué)科的特點(diǎn)，因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必需加強(qiáng)管理，有目標(biāo)、有

組織、有支配地針對(duì)導(dǎo)致醫(yī)院感染的危急因素，科學(xué)實(shí)施限制活動(dòng)，以達(dá)到削減醫(yī)院感染和降低醫(yī)

院感染危急性的目的。二是衛(wèi)生行政部門(mén)要加強(qiáng)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)院感染管理工作。衛(wèi)生行政部

門(mén)應(yīng)當(dāng)依據(jù)相關(guān)的法律法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和規(guī)范性文件的要求，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，不斷規(guī)

范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)行為。

醫(yī)院感染管理分為行政管理和業(yè)務(wù)管理，行政管理包括建立健全醫(yī)院感染管理組織并明確崗位

職貨、完善相關(guān)的管理制度，制定相關(guān)的工作規(guī)范和工作標(biāo)準(zhǔn)：業(yè)務(wù)管理包括醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、消毒

火菌與隔離、抗菌藥物合理運(yùn)用、重點(diǎn)部門(mén)的醫(yī)院感染預(yù)防與限制、醫(yī)療廢物的平安管理等業(yè)務(wù)內(nèi)

容。

二、有效預(yù)防和限制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)疔平安

醫(yī)院感染不行能殲滅，盡管現(xiàn)代化的醫(yī)院具備先進(jìn)的診療技術(shù)和良好的基礎(chǔ)設(shè)施，但醫(yī)院感染

仍I日會(huì)在病人中發(fā)生，也同樣會(huì)影響到醫(yī)院工作人員的健康。導(dǎo)致發(fā)生醫(yī)院感染的因素有很多，在

醫(yī)院感染的病原體方面，引起社會(huì)性的各種傳染病的病原體均可引起醫(yī)院感染中的外源性感染，如:

可致暴發(fā)的鼠傷寒、乙型肝炎病毒等血源性感染疾病、傳染性非典型肺炎（SARS）等呼吸道傳播疾

病等等。但傳染病的病原體不是醫(yī)院感染病原體的主流，醫(yī)院感染的病原體90%為條件致病菌，可

以引起外源性感染或內(nèi)源性感染。如：軍團(tuán)菌通過(guò)空調(diào)機(jī)、水塔、淋浴噴頭產(chǎn)生的氣溶膠而引起呼

吸道感染；凝固的陰性葡萄球菌產(chǎn)生.粘質(zhì)，加強(qiáng)了對(duì)塑料和光滑表面的粘附力，成為人工植人物感

染的常見(jiàn)菌株：由于抗菌藥物的不合理運(yùn)用，醫(yī)院日益增多的耐藥菌株中的耐甲氧西林金葡萄球菌

己占醫(yī)院金葡萄球菌的40?50%,還有耐青霉素肺炎鏈球菌、耐萬(wàn)古霉素腸球菌、耐氨羊西林流感

嗜血桿菌、產(chǎn)生超廣譜酶（ESBLs）和AmPC（BushI型）酶的G?桿菌以及真菌等等免疫功能低下

病人的病原譜較廣，包括細(xì)菌、真菌、病毒、寄生蟲(chóng)等，如：器官移植的病人和艾滋病患者易發(fā)生

細(xì)菌、真菌、巨細(xì)胞病毒、弓形體、結(jié)核等感染。醫(yī)院感染病原體可隨時(shí)間而變遷，應(yīng)用抗菌藥物

可以發(fā)生真菌二重感染；免疫功能低下程度的進(jìn)展可以引發(fā)一些病原體的感染，如：當(dāng)T細(xì)胞業(yè)群

中的CD4+細(xì)胞V2OO/mm3易發(fā)生肺飽子蟲(chóng)感染。在醫(yī)院感染的易感人群方面，病人的易感性對(duì)醫(yī)院

感染的發(fā)生產(chǎn)生重要影響，病人的易感性主要包括年齡、免疫力、所患的疾病及所應(yīng)用的診療方法。

病人對(duì)感染的反抗力與年齡有關(guān)，嬰幼兒和老年人的反抗力明顯較低：患有慢性疾病者，如：惡性

腫瘤、白血病、糖尿病、腎功能衰竭等等，易于受到條件致病菌的感染；運(yùn)用免疫抑制劑或者輻射

也可以降低病人的反抗力：人的皮膚或者黏膜發(fā)生損傷而破壞了自然屏障機(jī)制以及養(yǎng)分不良也是發(fā)

生感染的危急因素；大量、長(zhǎng)期運(yùn)用抗菌藥物可造成病人正常菌群生態(tài)平衡失調(diào)，損傷正常菌群的

定植反抗力，減弱了抗御感染的生物屏障作用，促進(jìn)了耐藥菌株的產(chǎn)生、繁殖和致病。在感染途徑

方面，大多數(shù)病原體的傳播依靠于環(huán)境中媒介物的攜帶和傳遞，侵人人體的某一部位進(jìn)行定植而造

成感染。在醫(yī)院中，外源性微生物傳播給宿主的方式通?？煞譃榻佑|傳播、飛沫傳播、空氣傳播、

共同媒介傳播、生物媒介傳播等，隨著介入性診療技術(shù)的發(fā)展和廣泛應(yīng)用，如：內(nèi)鏡檢查、活檢、

導(dǎo)管技術(shù)、機(jī)械通氣以及手術(shù)等，都增加了感染的危急性，污染的物品或者材料干脆進(jìn)入人體組織

或者器官也可以引起感染。

雖然醫(yī)院感染不能夠被殲滅，但是，通過(guò)限制感染源、切斷傳播途徑、愛(ài)護(hù)易感人群等措施，

可以大大降低發(fā)生醫(yī)院感染的危急性，有效預(yù)防和限制醫(yī)院感染。美國(guó)醫(yī)院感染限制效果探討

(SENIC)結(jié)果表明，通過(guò)預(yù)防與限制措施的實(shí)施，1/3的醫(yī)院感染是可以預(yù)防的。例如：在醫(yī)院最

為常見(jiàn)的泌尿道感染、手術(shù)部位感染、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染等醫(yī)院感染，都與

侵入性醫(yī)療器械或者侵人性操作有關(guān)，通過(guò)規(guī)范地實(shí)施無(wú)菌操作技術(shù)、保證侵人性醫(yī)療器械的滅菌

以及限制插管留置時(shí)間等措施，可以有效地降低發(fā)生感染的危急性，削減醫(yī)院感染。

提高醫(yī)療質(zhì)量，保證患者平安是醫(yī)院永恒的主題和工作目標(biāo)。2002年5月第55屆世界衛(wèi)生大

會(huì)通過(guò)了WHA55.18決議，呼吁世界衛(wèi)生組織(WHO)成員國(guó)親密關(guān)注患者平安問(wèn)題，建立和加

強(qiáng)增進(jìn)患者平安和提高醫(yī)療質(zhì)量所必需的科學(xué)系統(tǒng)。2004年5月第57屆世界衛(wèi)生大會(huì)，審議《關(guān)

于患者平安工作的進(jìn)展報(bào)告》并成立了“患者平安國(guó)際聯(lián)盟"(WorldAllianceForPatientSafety),該

聯(lián)盟將2005年—2006年的主題確定為“清潔衛(wèi)生更平安”(CleanCareisSaferCare),其關(guān)注的

焦點(diǎn)就是如何預(yù)防與限制醫(yī)院感染，以確?；颊攉@得平安的醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)院感染干脆關(guān)系到醫(yī)療質(zhì)

量和患者平安，北京某三級(jí)綜合醫(yī)院曾經(jīng)對(duì)1997年213例死亡病例進(jìn)行了系統(tǒng)性的回顧調(diào)競(jìng)，結(jié)果

顯示：其中43.2%的死亡患者發(fā)生醫(yī)院感染，因醫(yī)院感染干脆導(dǎo)致死亡的占7.0%;1998年4月至

5月，某市婦兒醫(yī)院發(fā)生了嚴(yán)峻的醫(yī)院感染暴發(fā)事務(wù)，在該院接受手術(shù)的292例病人中，共發(fā)生術(shù)

后傷口以龜型結(jié)核分枝桿菌為主要病原體的混合感染158例，切口感染率為54.11%。通過(guò)對(duì)手術(shù)過(guò)

程各個(gè)環(huán)節(jié)的深化調(diào)查后證明，干脆感染源為手術(shù)所運(yùn)用的刀片和剪刀，而浸泡刀片和剪刀所用的

LJ-強(qiáng)化戊二醛消毒滅菌劑因錯(cuò)誤配制、運(yùn)用不當(dāng)、以及消毒劑本身濃度和產(chǎn)品說(shuō)明存在的問(wèn)題等

導(dǎo)致手術(shù)所用器械未達(dá)到滅菌效果，加之長(zhǎng)期以來(lái)醫(yī)院在醫(yī)院感染管理方面存在的明顯缺陷，干脆

引發(fā)了這次醫(yī)院感染暴發(fā)事務(wù)，對(duì)患者造成嚴(yán)峻損害。從上述實(shí)例可以看出，有效預(yù)防醫(yī)院感染，

防患于未然，是保證醫(yī)療質(zhì)量和患者平安的重要環(huán)節(jié)之一，這也是制定本方法的根本宗旨和目標(biāo)。

制定本方法的依據(jù)是《傳染病防治法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事務(wù)應(yīng)急條例》等

法律、行政法規(guī)的相關(guān)規(guī)定C

《傳染病防治法》雖然主要針對(duì)法定傳染病，但由于傳染病的醫(yī)院感染是醫(yī)院感染的重要方面，

因此很多規(guī)定同樣適用于醫(yī)院導(dǎo)致的感染的預(yù)防與限制。特殊是《傳染病防治法》其次十一條規(guī)

定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)必需嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)務(wù)院已生行政部門(mén)規(guī)定的管理制度、操作規(guī)范，防止傳染病的醫(yī)源性

感染和醫(yī)院感染。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)確定特地的部門(mén)和人員，擔(dān)當(dāng)傳染病疫情報(bào)告、本單位的傳染病預(yù)

防、限制以及責(zé)任區(qū)域內(nèi)的傳染病預(yù)防工作；擔(dān)當(dāng)醫(yī)療活動(dòng)中與醫(yī)院感染有關(guān)的危急因素監(jiān)測(cè)、平

安防護(hù)、消毒、隔離和醫(yī)療廢物處置工作。從法律層面規(guī)定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)在傳染病的醫(yī)院感染、醫(yī)源

性感染預(yù)防與限制方面應(yīng)當(dāng)廈行的義務(wù)。《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》是關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入及其執(zhí)業(yè)管理的

行政法規(guī)，該條例實(shí)施細(xì)則明確規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌消毒、隔離制度，實(shí)行科學(xué)有效

的措施處理污水和廢棄物，預(yù)防和削減醫(yī)院感染。由于醫(yī)院感染的暴發(fā)有可能表現(xiàn)為群體性不明緣

由疾病，因此，醫(yī)院發(fā)覺(jué)此類(lèi)狀況的，也要依據(jù)《突發(fā)公共衛(wèi)生事務(wù)應(yīng)急條例》的有關(guān)規(guī)定報(bào)告、

處理。

其次條醫(yī)院感染管理是各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員針對(duì)診療活動(dòng)中存在的醫(yī)院

感染、醫(yī)源性感染及相關(guān)的危急因素進(jìn)行的預(yù)防、診斷和限制活動(dòng)。

【釋義】本條是醫(yī)院感染管理概念、內(nèi)涵的規(guī)定。

本條對(duì)醫(yī)院感染管理的概念、內(nèi)涵作出界定。依據(jù)本條規(guī)定，醫(yī)院感染管理”是各級(jí)工生行政

部門(mén)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員針對(duì)診療活動(dòng)中存在的醫(yī)院感染、醫(yī)源性感染及相關(guān)的危急因素進(jìn)行的

預(yù)防、診斷和限制活動(dòng)?！睂?duì)本條進(jìn)行分析，其內(nèi)涵包括以下兒方面內(nèi)容：

(-)土體是各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員

這里的“醫(yī)療機(jī)構(gòu)”是指依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的機(jī)構(gòu),

“醫(yī)務(wù)人員”泛指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作的醫(yī)、藥、護(hù)、技等專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員以及管理人員、工勤人員等。

醫(yī)院感染發(fā)生在醫(yī)療機(jī)構(gòu)，與醫(yī)務(wù)人員的工作相關(guān)。

(-)醫(yī)院感染、醫(yī)源性感染

醫(yī)院感染是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院

后發(fā)生的感染，但不包括入院前已起先或者入院時(shí)已處于潛藏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲

得的感染也屬醫(yī)院感染。廣義地講,醫(yī)院感染的對(duì)象包括住院病人、醫(yī)院工作人員、門(mén)急診就診病

人、探視者和病人家屬等，這些人在醫(yī)院的區(qū)域里獲得感染性疾病均可以稱(chēng)為醫(yī)院感染，但由于就

診病人、探視者和病人家屬在醫(yī)院的時(shí)間短暫，獲得感染的因素多而困難，常難以確定感染是否來(lái)

自醫(yī)院，故事實(shí)上醫(yī)院感染的對(duì)象主要是住院病人和醫(yī)院工作人員。醫(yī)源性感染是指在醫(yī)學(xué)服務(wù)中，

因病原體傳播引起的感染。醫(yī)院感染和醫(yī)源性感染既有相同點(diǎn)，也有不同點(diǎn)，前者強(qiáng)調(diào)的是在醫(yī)院

這個(gè)場(chǎng)所發(fā)生的感染，后者所強(qiáng)調(diào)的是患者接受醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中由病原體所致的感染。在醫(yī)院感染

中，感染發(fā)生的場(chǎng)所局限于有住院病人的醫(yī)院，而在醫(yī)源性感染中，場(chǎng)所包括了全部從事醫(yī)學(xué)診療

活動(dòng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如：門(mén)診部(所)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)等等.在本條對(duì)醫(yī)院感染管理內(nèi)涵的界定中，

已包含了醫(yī)院感染和醫(yī)源性感染。

(三)針對(duì)診療活動(dòng)中存在的醫(yī)院感染、醫(yī)源性感染及相關(guān)的危急因素進(jìn)行預(yù)防、診斷和限制

醫(yī)院感染管理不局限于對(duì)感染的預(yù)防、診斷和限制，還包括了對(duì)相關(guān)危急因素的甄別和干預(yù)。

醫(yī)院感染管理應(yīng)當(dāng)以預(yù)防為主，有備無(wú)患，不僅要對(duì)發(fā)生的感染剛好予以診斷、限制，更要針對(duì)風(fēng)

險(xiǎn)因素進(jìn)行限制。例如：世界衛(wèi)生組織將不同的患者群體對(duì)感染的易感性分為三個(gè)級(jí)別的危急層，

對(duì)感染處于低危急性的情形為：患者無(wú)免疫缺陷，沒(méi)有潛在性疾病，未接受侵人性操作，未接觸患

者的血液、體液、分泌物，對(duì)感染處于低度危急；對(duì)感染處于中危急性的情形為：患者具有年齡、

患有腫瘤或者其他疾病的危急因素，暴露于體液、血液、分泌物，接受侵入性診療操作，對(duì)感染處

于中度危急；對(duì)感染處于高危急性的情形為：患者有嚴(yán)峻免疫缺陷，接受高危侵人性操作，對(duì)感染

處于高度危急。從上述情形可以總結(jié)出，侵人性診療操作及所運(yùn)用的診療器具，暴露于體液、血液、

醫(yī)院感染發(fā)生的狀況及其危急因素，發(fā)布有關(guān)信息并有針疝性地提出頂防和限制醫(yī)院感染的措施；

（三）對(duì)重大醫(yī)院感染事務(wù)進(jìn)行調(diào)查：（四）對(duì)全國(guó)醫(yī)院感染預(yù)防與限制工作進(jìn)行督查并供應(yīng)業(yè)務(wù)指

導(dǎo)。依據(jù)屬地化管理的原則，縣級(jí)以上地方政府衛(wèi)生行政部門(mén)負(fù)責(zé)監(jiān)督管理所轄范圍內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的

醫(yī)院感染管理工作。

其次章組織管理

本章共六條，是關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)、省級(jí)已行政部門(mén)和衛(wèi)生部有關(guān)醫(yī)院感染管理組織及其職責(zé)的規(guī)

定。醫(yī)院感染的預(yù)防與限制涉及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各臨床科室和管理部門(mén)，涉及各專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域的醫(yī)務(wù)人員，

該工作涉及臨床診療、護(hù)理、消毒學(xué)、流行病學(xué)、藥理學(xué)等多學(xué)科領(lǐng)域，因此，建立和完善組織管

理體系，明確職責(zé)，相互協(xié)作，是做好醫(yī)院感染管理工作的基礎(chǔ)。

第五條各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)院感染管理責(zé)任制，制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制

度和工作規(guī)范，嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)技術(shù)操作規(guī)范和工作標(biāo)準(zhǔn)，有效預(yù)防和限制醫(yī)院感染，防止傳染病病

原體、耐藥菌、條件致病菌及其他病原微生物的傳播。

［釋義】本條是對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在預(yù)防和限制醫(yī)院感染的基本規(guī)定與要求。

依據(jù)本條規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)院感染管理責(zé)任制，制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度

和工作規(guī)范、有關(guān)技術(shù)操作規(guī)范和工作標(biāo)準(zhǔn)，有效預(yù)防和限制醫(yī)院感染。

（-）關(guān)于醫(yī)院感染管理責(zé)任制

醫(yī)院感染預(yù)防與限制是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本任務(wù)之一，全部醫(yī)療機(jī)構(gòu)均應(yīng)建立預(yù)防和限制醫(yī)院感染

的責(zé)任制。我國(guó)從起先醫(yī)院感染管理工作至今，大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)均成立了醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院

感染管理專(zhuān)業(yè)人員隊(duì)伍也己形成，但由于各地區(qū)的差異、醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別的差異，管理者的水平差異，

所以人們對(duì)此項(xiàng)工作的相識(shí)也存在較大差異。不少地方的工作僅靠少數(shù)醫(yī)院感染管理專(zhuān)職人員，因

此工作開(kāi)展不深入.嚴(yán)峻的醫(yī)院感染事務(wù)屢有發(fā)生.

醫(yī)院感染的預(yù)防與限制是個(gè)系統(tǒng)工程，須要全院的統(tǒng)一協(xié)調(diào)的管理，領(lǐng)導(dǎo)重視是做好醫(yī)院感染

管理工作前提，各職能部門(mén)的協(xié)作支持關(guān)系到醫(yī)院感染限制系統(tǒng)是否能正常運(yùn)轉(zhuǎn)，專(zhuān)職人員的水平

確定著醫(yī)院感染管理工作的成效。為此，建立醫(yī)院感染管理責(zé)任制就成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)在預(yù)防醫(yī)院感染

管理工作中組織管理的第一要素。在醫(yī)院管理系統(tǒng)中，各級(jí)行政領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)各有分工，院長(zhǎng)及主管副院

長(zhǎng)應(yīng)當(dāng)在管理中擔(dān)當(dāng)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，醫(yī)院感染管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理部門(mén)及專(zhuān)兼職人員、其他部門(mén)

也應(yīng)各負(fù)其職。

（二）制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度

制度是管理的基礎(chǔ)與保證，醫(yī)院感染管理工作更是如此，近年來(lái)，隨著醫(yī)院感染管理工作的深

化開(kāi)展，各地區(qū)在醫(yī)院感染的預(yù)防與限制工作中均積累r豐富的閱歷，特殊是在建章立制方面做r

很多工作，各地區(qū)的醫(yī)院感染管理規(guī)章與制度也在接連完善，不少醫(yī)院將醫(yī)院感染管理制度裝訂成

冊(cè)，便于運(yùn)用和查閱。但是，由于醫(yī)院感染管理工作在我國(guó)起先時(shí)間不長(zhǎng)，可借鑒的閱歷也有限，

有些醫(yī)院存在相互抄襲制度，只留意形式不留意內(nèi)容的現(xiàn)象，也有些醫(yī)院的醫(yī)院感染管理制度與實(shí)

際狀況脫節(jié)，使制度表面化、形式化。為此，加強(qiáng)醫(yī)院感染管理的制度建設(shè)是有效開(kāi)展工作的保證。

一般而言，醫(yī)院感染的管理制度應(yīng)包括以下幾個(gè)方面：

1.醫(yī)院感染管理制度：是依據(jù)國(guó)家相關(guān)的法規(guī)及規(guī)范，結(jié)合醫(yī)院的具體狀況，在醫(yī)院感染管理

方面建立制度。如：醫(yī)院感染管理委員會(huì)的例會(huì)制度、醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核制度、醫(yī)院感染管理

三級(jí)網(wǎng)絡(luò)制度、醫(yī)院感染管理監(jiān)限制度等。

2.醫(yī)院感染管理工作制度：是依據(jù)醫(yī)院感染管理制度結(jié)合各臨床科室的具體狀況就工作內(nèi)容制

定的制度。如醫(yī)院消毒隔離制度、無(wú)菌技術(shù)操作制度、門(mén)急診的醫(yī)院感染限制措施、病房的感染限

制措施、口腔科的醫(yī)院感染限制措施等。

3.醫(yī)院感染工作流程：是依據(jù)預(yù)防與限制醫(yī)院感染的原則及醫(yī)院感染管理制度結(jié)合具體的工作

過(guò)程，制定的程序化的規(guī)則：如氣管插管操作程序、留置導(dǎo)尿管的操作程序、醫(yī)院感染暴發(fā)調(diào)查流

程、醫(yī)務(wù)人員血液暴露處理流程、醫(yī)院感染突發(fā)事務(wù)處理流程等。

4.醫(yī)院感染管理評(píng)價(jià)方法：依據(jù)醫(yī)院感染管理的制度結(jié)合醫(yī)院的質(zhì)量管理體系，對(duì)醫(yī)院管理的

實(shí)效進(jìn)行考核的規(guī)定。如：醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、消毒滅菌效果考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、消毒隔離效

果考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等。

5.質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)：醫(yī)院感染管理的最終目的是有效預(yù)防和限制醫(yī)院感染的發(fā)生。醫(yī)院感染是醫(yī)

學(xué)發(fā)展的必定產(chǎn)物，只要有醫(yī)療活動(dòng)，醫(yī)院感染就不行能完全避開(kāi)，醫(yī)院感染管理就是要將人為因

素或者醫(yī)源性因素降低到可以接受的水平或是最大限度地限制它的發(fā)生。為此，須要我們通過(guò)有效

的監(jiān)測(cè)，不斷找尋易感因素、易感環(huán)節(jié)，易感染部位，實(shí)行有效的干預(yù)措施，這就是持續(xù)改進(jìn)的過(guò)

程，舊的問(wèn)題解決了，新的問(wèn)題又發(fā)生了。如；消化內(nèi)鏡診療技術(shù)的出現(xiàn)為早期發(fā)覺(jué)胃虛供應(yīng)了一

個(gè)有效的手段，經(jīng)過(guò)一段臨床實(shí)踐，我們發(fā)覺(jué)在消化內(nèi)鏡的運(yùn)用中，假如不解決消化內(nèi)鏡的消毒問(wèn)

題，消化內(nèi)鏡可能成為血源性病原體傳播的新途徑，為此，我們制定了內(nèi)鏡消毒技術(shù)操作規(guī)范，來(lái)

解決此問(wèn)題。但內(nèi)鏡的清洗消毒解決r,可能我們又發(fā)覺(jué)消毒方法會(huì)帶來(lái)對(duì)內(nèi)鏡的損害，我們又會(huì)

找尋有效的、低腐蝕的內(nèi)鏡消毒方法，這就是一個(gè)持續(xù)改進(jìn)的過(guò)程。為此，在醫(yī)院感染管理中應(yīng)當(dāng)

將此方法作為制度，避開(kāi)醫(yī)院感染限制工作缺乏連續(xù)性和過(guò)于表面化的狀況。

（三）達(dá)到有效預(yù)防和陽(yáng)制醫(yī)院感染的目的

醫(yī)院感染管理的制度是否落丈、管理措施是否有效,要看?能否有效預(yù)防和限制醫(yī)院感染，防止

傳染病病原體、耐藥菌、條件致病菌及其他病原微生物的傳播。因此醫(yī)院感染管理部門(mén)應(yīng)當(dāng)能夠定

期對(duì)所制定的醫(yī)院感染管理制度、所實(shí)行的限制措施，開(kāi)展的監(jiān)測(cè)方法，醫(yī)院感染學(xué)問(wèn)培訓(xùn)等工作,

進(jìn)行效果評(píng)估，以便于剛好改進(jìn)工作，避開(kāi)無(wú)效工作。

第六條住院床位總數(shù)在100張以上的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)立醫(yī)院感染管理委員會(huì)和獨(dú)立的醫(yī)院感染管

理部門(mén)。

住院床位總數(shù)在100張以下的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)指定分管醫(yī)院感染管理工作的部門(mén)。

其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)有醫(yī)院感染管理專(zhuān)（兼）職人員。

【釋義】本條是關(guān)于對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理組織形式和醫(yī)院感染管理部門(mén)的設(shè)立提出了具體

的規(guī)定與要求。

醫(yī)院感染管理組織建設(shè)是醫(yī)院感染管理工作的基礎(chǔ)，1988年，衛(wèi)生部頒布實(shí)施的《關(guān)于建立

健全醫(yī)院感染管理組織的暫行方法》，對(duì)各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出了建立醫(yī)院感染管理組織的要求，

從組織上為醫(yī)院感染管理工作的開(kāi)展奠定了基礎(chǔ)：1989年衛(wèi)生部將醫(yī)院感染管理標(biāo)準(zhǔn)納人《綜合

醫(yī)院分級(jí)管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》中，強(qiáng)化了醫(yī)院感染管理工作并于1994年5月在大連召開(kāi)“全國(guó)醫(yī)院感

染管理工作研討會(huì)”，殷大奎副部長(zhǎng)做了題為：“扎扎實(shí)實(shí)地把我國(guó)醫(yī)院感染管理工作抓緊抓好”的

報(bào)告，并轉(zhuǎn)達(dá)了陳敏章部長(zhǎng)的指示，陳部長(zhǎng)指示：“第一點(diǎn)，不論醫(yī)院大小，任何一個(gè)醫(yī)院都要把醫(yī)

院感染管理工作作為最基本的常規(guī)建設(shè)，做到人人皆知；其次點(diǎn)，硬件雖重要，但最重要的還是軟

件”。會(huì)上探討了《醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）》，會(huì)后衛(wèi)生部下發(fā)了《醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）》。

該《規(guī)范》從醫(yī)院感染的坦織管理、監(jiān)測(cè)以及重點(diǎn)科室和重點(diǎn)環(huán)節(jié)的管理措施等方面做了較為全

面的規(guī)定。

1998年4月至5月，某市婦兒醫(yī)院發(fā)生了嚴(yán)峻的醫(yī)院感染暴發(fā)事務(wù)，衛(wèi)生部于1999年又組織

了對(duì)全國(guó)部分省、自治區(qū)、直轄市醫(yī)院感染管理狀況的檢查和調(diào)研，對(duì)各級(jí)各類(lèi)醫(yī)院在落實(shí)《醫(yī)院

感染管理規(guī)范（試行）》方面存在的問(wèn)題進(jìn)行了調(diào)查，在此基礎(chǔ)上，于2000年全面修訂了1994年

頒布的《醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）》，對(duì)醫(yī)院感染的組織管理、崗位職責(zé)、重點(diǎn)部門(mén)和重點(diǎn)環(huán)節(jié)

的醫(yī)院感染管理作出了具體規(guī)定，該規(guī)范為促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立健全醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度，提高

重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染管理水平發(fā)揮了重要作用。在原有工作的基礎(chǔ)上，新制定《醫(yī)院感

染管理方法》中從管理層面上對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)院感染管理組織的形式提出了更高的要求。

1.100張床位以上的醫(yī)院：住院床位數(shù)在100張以上的醫(yī)院都應(yīng)當(dāng)設(shè)立醫(yī)院感染管理委員會(huì)和

獨(dú)立的醫(yī)院感染管理部門(mén)。此外，對(duì)醫(yī)院感染管理部門(mén)的定位，方法中也有了明確的要求，原來(lái)的

《醫(yī)院感染管理規(guī)范》中雖然對(duì)醫(yī)院感染管理部門(mén)的定位有所要求，但不少醫(yī)院仍將醫(yī)院感染管

理工作合并于醫(yī)院的其他職能部門(mén)中，有的醫(yī)院將醫(yī)院感染管理部門(mén)放在醫(yī)務(wù)處，也有的放在護(hù)理

部或預(yù)防保健科，減弱醫(yī)院感染管理工作的力度，為此《方法》中明確了100張床位以上的醫(yī)院感

染管理部門(mén)應(yīng)是獨(dú)立的，給醫(yī)院感染管理部門(mén)一個(gè)較明確的定位，同時(shí)在罰則第三十二條第（二）

款中規(guī)定未設(shè)立醫(yī)院感染管理部門(mén)、分管部門(mén)以及指定專(zhuān)（兼）職人員負(fù)責(zé)醫(yī)院感染預(yù)防與限制工

作的，可由縣級(jí)以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門(mén)責(zé)令改正，逾期不改的，賜予警告并通報(bào)指責(zé)；情

節(jié)嚴(yán)峻的，對(duì)主要負(fù)責(zé)人和干脆責(zé)任人賜予降級(jí)或者撤職的行政處分。

2.100張床位以下的醫(yī)院：《方法》也充分考慮了不同級(jí)別與不同規(guī)模的醫(yī)院在醫(yī)院感染管理

中投入與實(shí)際效果，明確規(guī)定，100張床位以下的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)指定分管醫(yī)院感染管理工作的部,］。醫(yī)

院規(guī)模雖然小，但醫(yī)院感染管理工作要求不能放松,部門(mén)不確定是獨(dú)立的,但要指定分管的具體部

門(mén)，依據(jù)醫(yī)院感染管理責(zé)任制的要求，分管部門(mén)應(yīng)擔(dān)當(dāng)該機(jī)構(gòu)的醫(yī)院感染管理的預(yù)防與限制工作。

3.其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)，主要指門(mén)診部（所）、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、采供血機(jī)構(gòu)等存在醫(yī)療活動(dòng)的機(jī)

構(gòu)，也應(yīng)依據(jù)方法的規(guī)定，設(shè)有醫(yī)院感染管理的專(zhuān)（兼）職人員負(fù)責(zé)該機(jī)構(gòu)的醫(yī)院感染的預(yù)防與限

制工作，保障患者平安。

第七條醫(yī)院感染管理委員會(huì)由醫(yī)院感染管理部門(mén)、醫(yī)務(wù)部門(mén)、護(hù)理部門(mén)、臨床科室、消毒供

應(yīng)室、手術(shù)室、臨床檢驗(yàn)部門(mén)、藥事管理部門(mén)、設(shè)備管理部門(mén)、后勤管理部門(mén)及其他有關(guān)部門(mén)的主

要負(fù)責(zé)人組成，主任委員由醫(yī)院院長(zhǎng)或者主管醫(yī)療工作的副院長(zhǎng)擔(dān)當(dāng)。

醫(yī)院感染管理委員會(huì)的職責(zé)是：

（一）細(xì)致貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定本醫(yī)院預(yù)防和限制醫(yī)院

感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實(shí)施；

（二）依據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對(duì)本醫(yī)院的建筑設(shè)計(jì)、重點(diǎn)科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基

本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提出看法；

（三）探討并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作支配，并對(duì)支配的實(shí)施進(jìn)行考核和評(píng)價(jià)；

（四）探討并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、危急因素以及實(shí)行的干

預(yù)措施，明確各有關(guān)部門(mén)、人員在預(yù)防和限制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任；

（五）探討并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明緣由傳染性疾病或者特殊病原體感染病

例等事務(wù)時(shí)的限制預(yù)案;

（六）建立會(huì)議制度，定期探討、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問(wèn)題；

（七）依據(jù)本醫(yī)院病原體特點(diǎn)和耐藥現(xiàn)狀，協(xié)作藥事管理委員會(huì)提出合理運(yùn)用抗菌藥物的指導(dǎo)

看法；

（A）其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。

【釋義】本條是關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理委員會(huì)的蛆成和職責(zé)的規(guī)定。

醫(yī)院感染預(yù)防、限制體系是個(gè)困難管理系統(tǒng)，涉及醫(yī)院的管理、醫(yī)療活動(dòng)的組織、護(hù)理工作模

式、藥事管理、以及臨床檢驗(yàn)、消毒供應(yīng)、手術(shù)室、設(shè)備管理、后勤部門(mén)等有較親密的關(guān)系。同時(shí)，

醫(yī)院感染管理委員會(huì)又是醫(yī)院感染管理的最高決策組織，因此，醫(yī)院感染管理委員會(huì)的組成應(yīng)當(dāng)是

多學(xué)科、多部門(mén)的，對(duì)醫(yī)院感染管理中發(fā)生的問(wèn)題能剛好疏理出問(wèn)題所在，有效協(xié)調(diào)各部門(mén)之間的

關(guān)系，剛好實(shí)行措施，有效解決問(wèn)題。

（-）委員會(huì)的組成；醫(yī)院感染管理委員會(huì)的主任委員由醫(yī)院院長(zhǎng)或者主管醫(yī)療工作的副院長(zhǎng)

擔(dān)當(dāng)。這就規(guī)定r醫(yī)院感染管理委員會(huì)的工作模式應(yīng)是在院長(zhǎng)或主管醫(yī)療工作的副院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下開(kāi)

展工作。醫(yī)院感染管理委員會(huì)的組成主要由醫(yī)院感染管理部門(mén)、醫(yī)務(wù)部門(mén)、護(hù)理部門(mén)、臨床科室、

消毒供應(yīng)室、于術(shù)室、臨床檢驗(yàn)部門(mén)、藥事管理部門(mén)、設(shè)名管理部門(mén)、后勤管理部門(mén)及其他有關(guān)部

門(mén)的主要負(fù)責(zé)人組成。體現(xiàn)了醫(yī)院感染管理工作的廣泛性和多學(xué)科性。

（二）醫(yī)院感染管理委員會(huì)職責(zé)與任務(wù)：依據(jù)醫(yī)院感染管理工作的特點(diǎn)，以及醫(yī)院感染可能發(fā)

生的環(huán)節(jié)與高危因素，醫(yī)院感染管理委員會(huì)應(yīng)擔(dān)當(dāng)以下任務(wù)：

1.細(xì)致貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定本醫(yī)院預(yù)防和限制醫(yī)院感

染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實(shí)施。

醫(yī)院感染管理委員會(huì)對(duì)國(guó)家衛(wèi)生行政部門(mén)頒布的醫(yī)院感染管現(xiàn)方面的法律法規(guī)（如《傳染病防

治法》、《醫(yī)院感染管理方法》）、技術(shù)規(guī)范（如《消毒技術(shù)規(guī)范》、《內(nèi)鏡清洗消毒操作技術(shù)

規(guī)范》等）、各種相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)等應(yīng)細(xì)致組織宣揚(yáng)、落實(shí)，并結(jié)合醫(yī)院的具體工作制定本院的預(yù)防和限

制醫(yī)院感染的規(guī)章制度，如：醫(yī)院感染限制方案、醫(yī)院感染限制應(yīng)急措施、醫(yī)院感染暴發(fā)限制措施

等。同時(shí)，對(duì)醫(yī)院所制定的各項(xiàng)制度應(yīng)組織定期的監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問(wèn)題剛好反饋，避開(kāi)制度與

實(shí)際脫節(jié)，發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)的惡性事務(wù)。

2.依據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對(duì)本醫(yī)院的建筑設(shè)計(jì)、重點(diǎn)科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本

設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提出看法。

醫(yī)院感染建筑布局干脆與醫(yī)院的工作流程相關(guān)，而評(píng)價(jià)工作流程合理性的重要指標(biāo)是看其建筑

布局能否滿(mǎn)意醫(yī)療工作的衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，其建筑在發(fā)生醫(yī)院感染的過(guò)程中能否有利于實(shí)行有效措施限制

傳播途徑，以避開(kāi)因建筑布局設(shè)計(jì)上存在的缺陷導(dǎo)致醫(yī)院感染的播散。為此，對(duì)醫(yī)院的改建與擴(kuò)建

工程中，特殊是重點(diǎn)科室的建設(shè)中，醫(yī)院感染管理委員會(huì)應(yīng)當(dāng)結(jié)合國(guó)家的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)基本設(shè)施（應(yīng)

包括各功能室的布局和洗手設(shè)施、消毒設(shè)施等）和工作流程（應(yīng)包括醫(yī)院物品管理流程，如消毒供

應(yīng)中心是集中設(shè)置還是分散設(shè)置）方案進(jìn)行審查。避開(kāi)基建的肓目性、隨意性與非專(zhuān)業(yè)性，給H后

的醫(yī)療活動(dòng)和醫(yī)院感染管理帶來(lái)不便。

3.探討并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作支配，并對(duì)支配的實(shí)施進(jìn)行考核和評(píng)價(jià)。

醫(yī)院感染管理部門(mén)制定的醫(yī)院感染管理工作支配委員會(huì)應(yīng)對(duì)支配的科學(xué)性、可操作性、針對(duì)性

和時(shí)效性進(jìn)行探討，以確保醫(yī)院感染限制工作目標(biāo)明確，方法得當(dāng)，效果明顯。

4.探討并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、危急因素以及實(shí)行的干預(yù)

措施，明確各有關(guān)部門(mén)、人員在預(yù)防和限制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任。

醫(yī)院感染的發(fā)生緣由是困難的，醫(yī)院感染預(yù)防應(yīng)當(dāng)是多環(huán)節(jié)的，醫(yī)院感染的限制應(yīng)當(dāng)是多因素

的。為此，醫(yī)院感染管委員會(huì)每年應(yīng)當(dāng)結(jié)合本醫(yī)院的感染監(jiān)測(cè)信息、，探討與確定本醫(yī)院感染限制的

重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)科室與重點(diǎn)流程。對(duì)可能存在的危急因素實(shí)行必要和有效的「預(yù)措施，為保證干預(yù)

措施的落實(shí)，應(yīng)當(dāng)明確各相關(guān)部門(mén)在預(yù)防與限制中的職責(zé)。如：為落實(shí)衛(wèi)生部抗菌藥物合理應(yīng)用指

南，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)針對(duì)圍術(shù)期用藥中存在的問(wèn)題實(shí)行干預(yù)措施，并制定相關(guān)規(guī)定，規(guī)定中要明確醫(yī)務(wù)人

員的職責(zé)、藥劑科的職貢、醫(yī)院感染管理部門(mén)的職貢、醫(yī)務(wù)處的職貢，這樣才能保證干預(yù)措施的落

實(shí)。

5.探討并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明緣由傳染性疾病或者特殊病原體感染病例

等事務(wù)時(shí)的限制預(yù)案。

醫(yī)院感染管理委員會(huì)應(yīng)當(dāng)制定醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明緣由傳染性疾病或者特殊病原

體感染病例等事務(wù)時(shí)的限制預(yù)案，該預(yù)案應(yīng)當(dāng)包括事務(wù)發(fā)生的報(bào)告體系、調(diào)查體系、應(yīng)急措施等內(nèi)

容，力爭(zhēng)一旦發(fā)生不行預(yù)知H勺醫(yī)院感染事務(wù)時(shí)，能夠剛好發(fā)覺(jué)并在第一時(shí)間實(shí)行堅(jiān)決措施，將不良

事務(wù)造成的影響降到最低。

6.建立會(huì)議制度，定期探討、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問(wèn)題。

原《醫(yī)院感染管理規(guī)范》規(guī)定醫(yī)院感染管理委員會(huì)要定期召開(kāi)會(huì)議，但有時(shí)并不能按要求召

開(kāi)會(huì)議，委員會(huì)不能真正發(fā)揮作用。本方法明確要求醫(yī)院要建立會(huì)議制度，將定期開(kāi)會(huì)用制度的形

式加以約束，以保證委員會(huì)能定期探討協(xié)調(diào)和解決醫(yī)院感染管理中的問(wèn)題，真正發(fā)揮醫(yī)院感染管理

委員會(huì)的決策作用

7.依據(jù)本醫(yī)院病原體特點(diǎn)和耐藥現(xiàn)狀，協(xié)作藥事管理委員會(huì)提出合理運(yùn)用抗菌藥物的指導(dǎo)看

法。

由于抗菌藥物在臨床的廣泛應(yīng)用，耐藥菌造成的醫(yī)院感染是醫(yī)院感染限制的難點(diǎn)之一，在抗菌

藥物的選擇性的壓力下，導(dǎo)致了微生物的耐藥基因毒力不斷增加，在醫(yī)院中進(jìn)行傳播，目前，肺炎

球菌、葡萄球菌、腸球菌和結(jié)核桿菌對(duì)很多曾經(jīng)有效的抗菌的藥物產(chǎn)生耐藥，耐甲氧西林金鈿萄球

菌（MRSA）、耐萬(wàn)古霉素金葡萄球菌（VRA）及多重耐藥菌株不斷增加。特殊是難治的.二重感

染增加了住院患者的病死率，可以說(shuō)耐藥病原微生物在醫(yī)院的流行，是影響醫(yī)療質(zhì)量的?大障礙。

醫(yī)院感染管理委員會(huì)應(yīng)協(xié)作藥事管理委員會(huì)針對(duì)醫(yī)院病原微生物的特點(diǎn)和流行趨勢(shì)，提出醫(yī)院合理

運(yùn)用抗菌藥物的建議，井依據(jù)醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)及耐藥菌的改變趨進(jìn)行調(diào)整。

8.其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。

由于醫(yī)學(xué)科學(xué)的不斷發(fā)展，醫(yī)院的感染限制，除了常見(jiàn)的途徑外，還有可能發(fā)生特別規(guī)性途徑

的傳播與暴發(fā)，比如：傳染病或不明緣由感染性疾病在醫(yī)院內(nèi)的傳播，因此，與醫(yī)院感染相關(guān)的未

盡事宜，也應(yīng)納入醫(yī)院感染管理委員會(huì)的工作任務(wù)中，確保醫(yī)院感染管理委員成為醫(yī)院感染限制的

最高決策組織，以適應(yīng)醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，從組織上健全醫(yī)院感染管理，保障醫(yī)療平安。

第八條醫(yī)院感染管理部門(mén)、分管部門(mén)及醫(yī)院感染管理專(zhuān)（兼）職人員具體負(fù)責(zé)醫(yī)院感染預(yù)防

與限制方面的管理和業(yè)務(wù)工作。主要職責(zé)是：

（一）對(duì)有關(guān)預(yù)防和限制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實(shí)狀況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)；

（二）對(duì)醫(yī)院感染及其用關(guān)危急因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析和反饋，針對(duì)問(wèn)題提出限制措施并指導(dǎo)實(shí)

施;

（三）對(duì)醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分析，并向醫(yī)院感染管理委員會(huì)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)

人報(bào)告；

（四）對(duì)醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無(wú)菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作供應(yīng)指導(dǎo)；

（五）對(duì)傳染病的醫(yī)院感染限制工作供應(yīng)指導(dǎo)；

（六）對(duì)醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生平安防護(hù)工作供應(yīng)指導(dǎo)；

（七）對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事務(wù)進(jìn)行報(bào)告和調(diào)查分析，提出限制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門(mén)進(jìn)行處

理；

（八）對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防和限制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作；

（九）參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作；

（十）對(duì)消毒藥械和一次性運(yùn)用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核；

（十一）組織開(kāi)展醫(yī)院感染預(yù)防與限制方面的科研工作；

（十二）完成醫(yī)院感染管理委員會(huì)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人交辦的其他工作。

【釋義】本條是對(duì)醫(yī)院感染管理部門(mén)、分管部門(mén)及醫(yī)院感染管理專(zhuān)（兼）職人員的職責(zé)的具體

規(guī)定。

醫(yī)院感染管理部門(mén)、分管部門(mén)及醫(yī)院感染管理專(zhuān)（兼）職人員，是醫(yī)院感染管理工作的具體執(zhí)

行者。由于醫(yī)院感染管理工作在我國(guó)還是i個(gè)新興學(xué)科，醫(yī)院感染管理工作具有管理與業(yè)務(wù)的雙重

職能，對(duì)其人員定位無(wú)可參照的標(biāo)準(zhǔn)，本方法依據(jù)其工作性質(zhì)在職責(zé)方面賜予「明確的界定。

（一）定性：醫(yī)院感染管理部門(mén)、分管部門(mén)及醫(yī)院感染管理專(zhuān)（兼）職人員具體負(fù)責(zé)醫(yī)院感染預(yù)

防與限制方面的管理和業(yè)務(wù)工作，既體現(xiàn)了醫(yī)院感染管理工作的管理職能，又突出了醫(yī)院感染工作

的技術(shù)性和專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)，為醫(yī)院感染管理專(zhuān)（兼）職人員更好地發(fā)揮作用奠定了基礎(chǔ)。

（一）職責(zé)：醫(yī)院感染管理工作的重要性通過(guò)以下職費(fèi)得到了充分的體現(xiàn)：

1.對(duì)有關(guān)預(yù)防和限制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實(shí)狀況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)。本條主要體現(xiàn)了醫(yī)院

感染管理專(zhuān)（兼）職人員的監(jiān)督和指導(dǎo)職能，在醫(yī)院工作的運(yùn)行中，預(yù)防和限制醫(yī)院感染管理的規(guī)

章制度輻射醫(yī)療活動(dòng)各個(gè)環(huán)節(jié)，一個(gè)規(guī)章制度再好，假如不實(shí)施也將是形同虛設(shè)，在醫(yī)院感染管理

的專(zhuān)（兼）職人員職責(zé)中，檢查和指導(dǎo)各項(xiàng)相關(guān)制度的落實(shí)是最重要的。通過(guò)檢查可以督促臨床醫(yī)

務(wù)人員在執(zhí)行制度中提高依從性，剛好發(fā)覺(jué)管理中的薄弱環(huán)節(jié)，加以訂正。避開(kāi)不良事務(wù)的發(fā)生。

2.對(duì)醫(yī)院感染及其相關(guān)危急因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析和反饋，針對(duì)間胭提出限制措施并指導(dǎo)實(shí)施。

一個(gè)好的醫(yī)院感染的監(jiān)控體系應(yīng)當(dāng)對(duì)醫(yī)院感染可能發(fā)生的環(huán)節(jié)與危急因素是特別敏感的，醫(yī)院感染

管理專(zhuān)（兼）職人員應(yīng)當(dāng)采納科學(xué)的方法，開(kāi)展醫(yī)院感染及其相關(guān)危急因素的監(jiān)測(cè)，對(duì)監(jiān)測(cè)的數(shù)據(jù)

加以分析，找出危急因素，并能夠剛好向有關(guān)部門(mén)進(jìn)行反饋，盡可能找到感染可能發(fā)生的證據(jù)，并

針對(duì)問(wèn)題實(shí)行相應(yīng)的措施，發(fā)揮預(yù)警與防范作用。

3.對(duì)醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分析，并向醫(yī)院感染管理委員會(huì)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人報(bào)

告。醫(yī)院感染管理專(zhuān)（兼）職人員除了針對(duì)醫(yī)院感染的危急因素進(jìn)行預(yù)警外，在H常的醫(yī)院感染監(jiān)

測(cè)中還應(yīng)將醫(yī)院感染發(fā)生的趨勢(shì)、病原微生物的特點(diǎn)、重點(diǎn)科室與重點(diǎn)部位進(jìn)行調(diào)查分析，并將有

關(guān)狀況定期向醫(yī)院感染管理委員會(huì)或醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人報(bào)告，使他們對(duì)醫(yī)院感染的狀況有較全面的

了解，以便在醫(yī)院的重大決策中充分考慮醫(yī)院感染限制的問(wèn)題，利于醫(yī)院的良性發(fā)展。

4.對(duì)醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無(wú)菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作供應(yīng)指導(dǎo)。在醫(yī)院感

染中，外源性感染占了較大部分，在外源性感染的限制中醫(yī)院的清潔、消毒與滅菌隔離和無(wú)菌操作

技術(shù)有著舉足輕重的作用，醫(yī)院感染管理專(zhuān)（兼）職人員應(yīng)當(dāng)駕馭醫(yī)院感染限制的新進(jìn)展與新理念，

為醫(yī)院的環(huán)境、物品、設(shè)施的清潔、醫(yī)用衛(wèi)生用品及無(wú)菌醫(yī)療器具的消毒與滅菌、醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)

生及無(wú)菌操作技術(shù)的實(shí)施以及醫(yī)療廢物的管理等方面進(jìn)行適時(shí)的指導(dǎo)。有效切斷外源性感染的傳播

途徑，最大限度的降低外源性病原微生物的傳播引起的醫(yī)院感染。

5.對(duì)傳染病的醫(yī)院感染限制工作供應(yīng)指導(dǎo)。盡管傳染病以社會(huì)感染為主，但鑒于我國(guó)傳染病的

流行趨勢(shì)，特殊是乙型肝炎表面抗原攜帶者占我國(guó)人口1/10,丙型肝炎及HIV感染等均呈上升趨

勢(shì)。在住院患者中，傳染病H勺醫(yī)院感染也難以避開(kāi)，為此，醫(yī)院感染管理專(zhuān)（兼）職人員還應(yīng)擔(dān)當(dāng)

實(shí)行有效措施限制傳染病在醫(yī)院內(nèi)傳播的職責(zé)，以便在診療過(guò)程中對(duì)既患基礎(chǔ)病又合并傳染病的患

者實(shí)行必要的隔離措施，保證醫(yī)患雙方的平安。

6.對(duì)醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生平安防護(hù)工作供應(yīng)指導(dǎo)。醫(yī)療行業(yè)的高風(fēng)險(xiǎn)除了醫(yī)

學(xué)科學(xué)的特殊性外，還因?yàn)獒t(yī)務(wù)人員工作對(duì)象全部是有疾病的人，醫(yī)務(wù)人員不僅長(zhǎng)期地、大量地、

頻繁地接觸各種病原微生物，而且還常見(jiàn)的接觸各種化學(xué)藥品及運(yùn)用各種銳器，這些都增加了醫(yī)務(wù)

人員患感染性疾病的風(fēng)險(xiǎn)，為此，醫(yī)院感染管理專(zhuān)（兼）職人員有貢任對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有關(guān)預(yù)防醫(yī)

院感染的職業(yè)衛(wèi)生平安及平安防護(hù)的指導(dǎo)工作，這些指導(dǎo)應(yīng)包括醫(yī)務(wù)人員職業(yè)平安的基本學(xué)問(wèn)、醫(yī)

務(wù)人員消毒滅菌技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防隔離的技術(shù)、防護(hù)用品的科學(xué)應(yīng)用、職業(yè)暴露后的應(yīng)急處理以及發(fā)

生職業(yè)暴露后的報(bào)告方式和報(bào)告渠道等，爭(zhēng)取最大限度的降低職業(yè)暴露和職業(yè)損害的風(fēng)險(xiǎn)，保障醫(yī)

務(wù)人員的平安，使他們健康、平安的為患者服務(wù)。

7.對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事務(wù)進(jìn)行報(bào)告和調(diào)查分析，提出限制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門(mén)進(jìn)行處理。

醫(yī)院感染是伴隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展而發(fā)生的必定產(chǎn)物，它不行能完全杜絕，但可以最大限度的限制，而醫(yī)

院感染暴發(fā)常因其發(fā)生的范闈廣、影響大，會(huì)造成轉(zhuǎn)為嚴(yán)峻的危害，增加額外的醫(yī)療費(fèi)用，帶來(lái)惡

劣的社會(huì)影響。為此，醫(yī)院感染管理專(zhuān)（兼）職人員應(yīng)當(dāng)對(duì)醫(yī)院感染的暴發(fā)保持高度的警惕性,一

方面應(yīng)能剛好發(fā)覺(jué)醫(yī)院感染暴發(fā)，另一方面對(duì)醫(yī)院感染的暴發(fā)事務(wù)進(jìn)行主動(dòng)的調(diào)查取證和分析，按

規(guī)定的時(shí)限和途徑進(jìn)行報(bào)告，并有實(shí)力針對(duì)發(fā)生的問(wèn)題提出限制措施，如：一旦發(fā)生醫(yī)院感染等暴發(fā)，

須要醫(yī)務(wù)部門(mén)、護(hù)理部門(mén)、檢驗(yàn)部門(mén)及物資供應(yīng)部門(mén)主動(dòng)協(xié)調(diào)和組織各部門(mén)相互協(xié)作，盡快限制醫(yī)

院感染的暴發(fā)，將影響降低到最小程度。

8.對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防和限制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作。醫(yī)院感染的預(yù)防與限制工作須要全員參與

特殊是臨床醫(yī)務(wù)人員的支持與參與，醫(yī)院感染管理專(zhuān)（兼）職人員應(yīng)當(dāng)依據(jù)醫(yī)院各級(jí)各類(lèi)人員實(shí)行

不同的方式進(jìn)行預(yù)防限制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作。由于我國(guó)尚未將醫(yī)院感染的預(yù)防與限制工作納人醫(yī)

學(xué)生的基礎(chǔ)教化，因此對(duì)大中專(zhuān)畢業(yè)生應(yīng)當(dāng)進(jìn)行崗前培訓(xùn)，使他們進(jìn)入臨床前能基本了解醫(yī)院感染

管理的基本要求、各項(xiàng)規(guī)章制度、醫(yī)院感染的診斷、醫(yī)院感染的報(bào)告程序，駕馭職業(yè)平安的基本技

能等；對(duì)臨床醫(yī)務(wù)人員還應(yīng)當(dāng)定期開(kāi)展接著教化，使他們對(duì)醫(yī)院感染和耐藥菌流行趨勢(shì)有月.?了解，

對(duì)醫(yī)院感染限制的基本學(xué)問(wèn)和技能能夠駕馭，對(duì)本學(xué)科醫(yī)院感染發(fā)生規(guī)律性有較深刻的相識(shí)；對(duì)工

勤人員及保潔人員應(yīng)當(dāng)定期進(jìn)行基本衛(wèi)生學(xué)和消毒隔離學(xué)問(wèn)的培訓(xùn)，總之，預(yù)防和限制醫(yī)院感染的

培訓(xùn)工作關(guān)系到醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院感染限制的參與與相識(shí)程度.也關(guān)系到醫(yī)院感染限制的效果。

9.參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作。在醫(yī)院的抗菌藥物的合理應(yīng)用的管理中，醫(yī)院感染管理

專(zhuān)（兼）職人員擔(dān)當(dāng)參與職責(zé)，特殊是應(yīng)當(dāng)結(jié)合本院耐藥菌的流行趨勢(shì)，限制或指導(dǎo)臨床抗菌藥物

的合理運(yùn)用，其中也可視醫(yī)院感染管理專(zhuān)職人員的業(yè)務(wù)背景和水平，參與臨床抗菌藥物的會(huì)診工作。

10.對(duì)消毒藥械和一次性運(yùn)用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核。醫(yī)院運(yùn)用消毒藥械和一次

性運(yùn)用醫(yī)療器具的質(zhì)量與效果與醫(yī)療平安親密相關(guān)，此類(lèi)器具管理和運(yùn)用有確定的特殊性，為此，

醫(yī)院感染管理專(zhuān)（兼）職人員還應(yīng)負(fù)責(zé)對(duì)這些物品的資質(zhì)進(jìn)行審核，避開(kāi)醫(yī)院因運(yùn)用不合格器具帶

來(lái)的醫(yī)療平安隱患

11.組織開(kāi)展醫(yī)院感染預(yù)防與限制方面的科研工作。醫(yī)院感染學(xué)科的歷史發(fā)展不長(zhǎng)，我國(guó)起步

較晚，而醫(yī)學(xué)發(fā)展較快，醫(yī)院感染的預(yù)防和限制常滯后于醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，這給醫(yī)院感染管理工作

帶來(lái)較大的挑戰(zhàn)，醫(yī)院感染管理專(zhuān)（兼）職人員應(yīng)當(dāng)針對(duì)醫(yī)院感染的現(xiàn)狀開(kāi)展探討性的工作，適應(yīng)

醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展的須要，不斷推動(dòng)醫(yī)院感染預(yù)防和限制水平的提高。

12.完成醫(yī)院感染管理委員會(huì)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人交辦的其他工作。

第九條衛(wèi)生部成立醫(yī)院感染預(yù)防與限制專(zhuān)家組，成員由醫(yī)院感染管理、疾病限制、傳染病

學(xué)、臨床檢驗(yàn)、流行病學(xué)、消毒學(xué)、臨床藥學(xué)、護(hù)理學(xué)等專(zhuān)業(yè)的專(zhuān)家組成。主要職責(zé)是：

<-）探討起草有關(guān)醫(yī)院感染預(yù)防與限制、醫(yī)院感染診斷的技術(shù)性標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范；

（二）對(duì)全國(guó)醫(yī)院感染預(yù)防與限制工作進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)；

（三）對(duì)全國(guó)醫(yī)院感染發(fā)生狀況及危急因素進(jìn)行調(diào)查、分析；

（四）對(duì)全國(guó)重大醫(yī)院感染事務(wù)進(jìn)行調(diào)查和業(yè)務(wù)指導(dǎo)；

（五）完成衛(wèi)生部交辦的其他工作。

［釋義】本條是對(duì)衛(wèi)生部在我國(guó)醫(yī)院感染管理中的專(zhuān)家組織建設(shè)、成員構(gòu)成與職責(zé)的規(guī)定。

一、成立專(zhuān)家組的必要性

醫(yī)學(xué)是探討人體生命現(xiàn)象、疾病狀態(tài)、預(yù)防、保健、康復(fù)等防治措施的科學(xué)，無(wú)論是人體生命現(xiàn)

象還是疾病過(guò)程都伴隨著時(shí)間、地點(diǎn)、環(huán)境、氣候的改變而不同，同時(shí)人們對(duì)疾病的相識(shí)也是有限

的，這就確定了醫(yī)學(xué)的困難性。而醫(yī)院感染學(xué)又是醫(yī)學(xué)科學(xué)的一個(gè)新的邊緣學(xué)科，它主要是探討醫(yī)

院感染發(fā)生、發(fā)展規(guī)律的科學(xué),具有較高的專(zhuān)業(yè)性、技術(shù)性,我國(guó)醫(yī)院感染學(xué)科工作基礎(chǔ)探討較薄

弱，對(duì)醫(yī)院感染的發(fā)生、發(fā)展的規(guī)律性的相識(shí)也特別有限。

衛(wèi)生部是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生工作的主管部門(mén)，由于醫(yī)院感染管理工作具有較強(qiáng)的政策性和技術(shù)性，因

此，已生部成立國(guó)家級(jí)醫(yī)院感染預(yù)防與限制專(zhuān)家組是特別必要的。

二、專(zhuān)家組的特點(diǎn)

由于醫(yī)院感染發(fā)生的緣由特別困難，如：外源性感染可能與環(huán)境、設(shè)施、器械、消毒、操作技術(shù)

相關(guān)，而內(nèi)源性感染又可能與病人的免疫狀態(tài)、感染原的特點(diǎn)、用藥效果、診療手段、護(hù)理程序相

關(guān)，為此，醫(yī)院感染往往涉及多個(gè)學(xué)科與領(lǐng)域，醫(yī)院感染專(zhuān)家組需多方面的專(zhuān)家，如：醫(yī)院感染管

理、疾病限制、傳染病學(xué)、臨床檢驗(yàn)、消毒學(xué)、流行病等方面的專(zhuān)家組成。

三、專(zhuān)家組的職責(zé)

專(zhuān)家組主要是從國(guó)家的層面上幫助衛(wèi)生主管部門(mén)探討制定我國(guó)醫(yī)院感染管理方面的管理規(guī)范和

技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、對(duì)全國(guó)的醫(yī)院感染預(yù)防限制中存在的問(wèn)題進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)、對(duì)全國(guó)發(fā)生的醫(yī)院感染狀況進(jìn)

行調(diào)查分析，對(duì)重大的醫(yī)院感染管理事務(wù)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)與調(diào)查，并完成衛(wèi)生部交辦的其它任務(wù)。

1.探討起草有關(guān)醫(yī)院感染預(yù)防與限制、醫(yī)院感染診斷的技術(shù)性標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。

《醫(yī)院感染管理方法》從管理的角度對(duì)我國(guó)醫(yī)院感染管理組織形式、工作職責(zé)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)

在醫(yī)院感染管理需達(dá)到的要求等進(jìn)行了規(guī)定，然而，醫(yī)院感染管理工作還涉及很多專(zhuān)業(yè)技術(shù)方面的

問(wèn)題，如：醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院消毒隔離技術(shù)、重點(diǎn)科室醫(yī)院感染預(yù)防與限制規(guī)范等，原有

的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范需重新修改或斗充，也有些標(biāo)準(zhǔn)須要組織專(zhuān)家編寫(xiě)和完善。衛(wèi)生部專(zhuān)家組將按專(zhuān)業(yè)的

不同分別擔(dān)當(dāng)這些技術(shù)性標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的探討起草工作，對(duì)全國(guó)的醫(yī)院感染的預(yù)防與限制工作供應(yīng)指

導(dǎo)。

2.對(duì)全國(guó)醫(yī)院感染預(yù)防與限制工作進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)。衛(wèi)生部專(zhuān)家組還負(fù)責(zé)對(duì)我國(guó)醫(yī)院感染預(yù)防

與限制中存在的問(wèn)題供應(yīng)專(zhuān)業(yè)化的指導(dǎo)，如：有的地區(qū)醫(yī)院感染管理工作起步較晚，對(duì)醫(yī)院感染的

監(jiān)測(cè)的方法、時(shí)限、數(shù)據(jù)收集等方面有較多問(wèn)題，針對(duì)此狀況，衛(wèi)生部可派專(zhuān)家組的流行病專(zhuān)家前

去指導(dǎo)，也可采納電話(huà)或信函的方式賜予指導(dǎo)，以幫助該地區(qū)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工作的順當(dāng)開(kāi)展。

3.對(duì)全國(guó)醫(yī)院感染發(fā)生狀況及危急因素進(jìn)行調(diào)直、分析衛(wèi)生部專(zhuān)家組參考醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)供

應(yīng)的監(jiān)測(cè)信息對(duì)我國(guó)醫(yī)院感染發(fā)生的現(xiàn)狀、存在的危急因素進(jìn)行調(diào)研，細(xì)致分析，找出對(duì)策，提出

建議，為衛(wèi)生行政部門(mén)制定醫(yī)院感染管理政策供應(yīng)牢靠的依據(jù)。

4.對(duì)全國(guó)重大醫(yī)院感染事務(wù)進(jìn)行調(diào)查和業(yè)務(wù)指導(dǎo)。

近十年來(lái)，我國(guó)醫(yī)院感染暴發(fā)事務(wù)時(shí)有發(fā)生，從1998年深圳手術(shù)切口的醫(yī)院感染事務(wù)到2006年

的安徽宿州眼球感染事務(wù)，衛(wèi)生部派出專(zhuān)家組均主動(dòng)協(xié)作衛(wèi)生行政部門(mén)深人現(xiàn)場(chǎng)，調(diào)查分析，為衛(wèi)

生行政部門(mén)了解事務(wù)的性質(zhì)，找尋感染緣由，杜絕類(lèi)似事務(wù)的再次發(fā)生發(fā)揮了重要作用。也為我國(guó)

醫(yī)院感染管理工作的開(kāi)展枳累了有益的閱歷，對(duì)指導(dǎo)基層深刻的教化意義。

5.完成衛(wèi)生部交辦的其他工作。

衛(wèi)生部專(zhuān)家組還要完成衛(wèi)生部交辦的其他工作，如：醫(yī)院感染管理專(zhuān)項(xiàng)檢查，醫(yī)療廢物管理現(xiàn)

狀的調(diào)查，醫(yī)務(wù)人員職業(yè)銳器刺傷的調(diào)查等與醫(yī)院感染預(yù)防和限制相關(guān)的調(diào)研、溝通等工作。專(zhuān)家

組作為技術(shù)支持，為衛(wèi)生行政部門(mén)的決策和醫(yī)院感染管理專(zhuān)業(yè)技術(shù)的發(fā)展發(fā)揮著重要的作用。

第十條省級(jí)人民政府衛(wèi)生行政部門(mén)成立醫(yī)院感染預(yù)防與限制專(zhuān)家組，負(fù)責(zé)指導(dǎo)本地區(qū)醫(yī)院感

染預(yù)防與限制的技術(shù)性工作，

【釋義】本條是對(duì)省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)專(zhuān)家組職費(fèi)的規(guī)定。

醫(yī)院感染組織管理中，省級(jí)管理發(fā)揮著重要作用。省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)要參照衛(wèi)生部專(zhuān)家組的人

員構(gòu)成，成立本地區(qū)醫(yī)院感染預(yù)防限制專(zhuān)家組并開(kāi)展工作。

省級(jí)醫(yī)院感染預(yù)防限制專(zhuān)家組履行的職責(zé)主要有：（1）在省衛(wèi)生行政部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)下結(jié)合本地實(shí)

際狀況，進(jìn)行醫(yī)院感染管理的策略探討，并供應(yīng)詢(xún)問(wèn)看法。（2）依據(jù)國(guó)家有關(guān)醫(yī)院感染預(yù)防與限制

的技術(shù)性標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，擬訂相應(yīng)的實(shí)施細(xì)則。（3）對(duì)本地區(qū)的醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行技術(shù)性指導(dǎo)。

（4）幫助對(duì)本地區(qū)發(fā)生的醫(yī)院感染事務(wù)進(jìn)行調(diào)查、分析，提出處理建議。對(duì)本地區(qū)醫(yī)院感染發(fā)生

狀況及危急因素進(jìn)行調(diào)查、分析。（5）對(duì)本地區(qū)醫(yī)院感染管理的相關(guān)課題進(jìn)行探討。（6）完成省

衛(wèi)生行政部門(mén)交給的其他相關(guān)任務(wù)。省級(jí)專(zhuān)家組在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院感染限制工作中發(fā)揮著特別重要的業(yè)務(wù)

指導(dǎo)和技術(shù)支持作用。

第三章預(yù)防與限制

醫(yī)院感染的預(yù)防與限制是醫(yī)院感染管理的目的，是方法的核心內(nèi)容，無(wú)論是醫(yī)院感染的組織管

理與人員培訓(xùn)，還是監(jiān)督管理，目的都是有效預(yù)防和限制醫(yī)院感染，是提高醫(yī)療質(zhì)量、保障病人和

醫(yī)務(wù)人員平安的具體體現(xiàn)，也是衛(wèi)生部頒布《醫(yī)院感染管理方法》的宗旨所在。

本章包括十二條，內(nèi)容涵蓋了：（一）醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度與技術(shù)規(guī)范：（二）醫(yī)院感染預(yù)

防與限制的具體措施，如標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒、隔離、無(wú)菌技術(shù)操作、手衛(wèi)生、診療環(huán)境衛(wèi)生、抗菌藥

物的合理應(yīng)用、消毒藥械的管理、一次性運(yùn)用無(wú)菌醫(yī)療用品的管理、針對(duì)危急因素（包括重點(diǎn)部門(mén)、

重點(diǎn)環(huán)節(jié)、高危人群和侵襲性操作、醫(yī)療廢物的管理）的限制措施等：（三）醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)衛(wèi)生防

護(hù)，包括職業(yè)防護(hù)的規(guī)章制度、具體措施及配備必要的、相應(yīng)的防護(hù)用品；（四）醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)、

報(bào)告、調(diào)查與限制，包括醫(yī)院感染暴發(fā)的監(jiān)測(cè)、報(bào)告、調(diào)查與限制：（五）醫(yī)院感染突發(fā)事務(wù)的報(bào)告

與處理，以及在發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及突發(fā)事務(wù)時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、疾病預(yù)防限制機(jī)構(gòu)及衛(wèi)生行政部門(mén)的

職責(zé)；（六）發(fā)生屬于法定傳染病的醫(yī)院感染散發(fā)與爆發(fā)時(shí)，須要依據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防

治法》和《國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事務(wù)應(yīng)急預(yù)案》的規(guī)定進(jìn)行報(bào)告和處理。

本章的“預(yù)防與限制”實(shí)際涵蓋了原《醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）》的第四章、第五章與第六章

的內(nèi)容，且增加了對(duì)“醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)的要求”與“醫(yī)院感染突發(fā)事務(wù)的報(bào)告與處理，及

其在處理工作中相關(guān)部門(mén)的識(shí)責(zé)

第十一條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依據(jù)有關(guān)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范，加強(qiáng)醫(yī)院感染的預(yù)防

與限制工作。

【釋義】本條是關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)院感染的預(yù)防與限制工作，嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家有關(guān)醫(yī)院感

染管理的法規(guī)、技術(shù)規(guī)范和規(guī)章制度的規(guī)定。

一、國(guó)家與醫(yī)院感染管理相關(guān)的法律法規(guī)

（-）《傳染病防治法》：《傳染病防治法》于1989年頒布，2004年修訂。該法明確規(guī)定；

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)必需嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的管理制度、操作規(guī)范，防止傳染病的醫(yī)

源性感染和醫(yī)院感染。

2醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)確定特地的部門(mén)或者人員擔(dān)當(dāng)醫(yī)療活動(dòng)中與醫(yī)院感染有關(guān)的危急因素監(jiān)測(cè)、平

安防護(hù)、消毒、隔離和醫(yī)療廢物處置工作、。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本標(biāo)準(zhǔn)、建筑設(shè)計(jì)和服務(wù)流程，應(yīng)當(dāng)符合預(yù)防傳染病醫(yī)院感染的要求。

4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依據(jù)規(guī)定對(duì)運(yùn)用的醫(yī)療器械進(jìn)行消毒或滅菌；對(duì)依據(jù)規(guī)定一次運(yùn)用的醫(yī)療器

具,應(yīng)當(dāng)在運(yùn)用后予以銷(xiāo)毀。

（二）《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》：《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》于1998年頒布，該法明確規(guī)定醫(yī)師應(yīng)遵守有關(guān)法律

法規(guī)，維護(hù)患者的利益，運(yùn)用經(jīng)國(guó)家有關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)運(yùn)用的藥品、消毒藥劑和醫(yī)療器械等。

（三）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》：該條例及其實(shí)施細(xì)則均于1994

年頒布并實(shí)施，其中明確要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)、消毒隔離制度，實(shí)行科學(xué)有效的措

施處理污水利廢物，預(yù)防和削減醫(yī)院感染。同時(shí)強(qiáng)調(diào)要加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的“基本理論、基本學(xué)問(wèn)和基

本技能”的培訓(xùn)，細(xì)致執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療平安。

（四）《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l?！泛汀夺t(yī)療衛(wèi)朝氣構(gòu)醫(yī)療廢物管理方法》：該條例于2003年頒布，

明確要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)做好醫(yī)療廢物的管理，預(yù)防醫(yī)院感染，防止對(duì)醫(yī)務(wù)人員和社會(huì)的危害。衛(wèi)生部

頒布的《醫(yī)療衛(wèi)朝氣構(gòu)醫(yī)療廢物管理方法》，以及衛(wèi)生部與環(huán)保局共同頒布了《醫(yī)療廢物分類(lèi)書(shū)目》,

進(jìn)一步對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療廢物的處理和預(yù)防醫(yī)院感染工作提出了具體、細(xì)致的要求。

（五）《病原微生物試驗(yàn)室生物平安管理?xiàng)l例》：該條例于2004年11月頒布，明確規(guī)定：

1.試驗(yàn)室的設(shè)立單位及其主管部門(mén)負(fù)責(zé)試驗(yàn)室H?；顒?dòng)的管理，擔(dān)當(dāng)包括限制試驗(yàn)室感染在

內(nèi)的職責(zé)；試驗(yàn)室的設(shè)立單位應(yīng)當(dāng)制定特地的機(jī)構(gòu)或者人員擔(dān)當(dāng)試驗(yàn)室感染限制工作，定期檢查試

驗(yàn)室的生物平安防護(hù)、病原微生物菌（毒）種和樣本保存與運(yùn)用、平安操作、試驗(yàn)室排放的廢水和

廢氣以及其他廢物處置等規(guī)章制度的實(shí)施狀況。

2.對(duì)試驗(yàn)室工作人員出現(xiàn)與本試驗(yàn)室從事的高致病性病原微生物相關(guān)試驗(yàn)活動(dòng)有關(guān)的感染進(jìn)

行監(jiān)測(cè)，發(fā)覺(jué)問(wèn)題剛好報(bào)告，并實(shí)行正確的措施進(jìn)行處理；試驗(yàn)室發(fā)生高致病性病原微生物泄露時(shí),

試驗(yàn)室工作人員應(yīng)當(dāng)馬上實(shí)不限制措施，防止高致病性病原微生物擴(kuò)散，并同時(shí)向負(fù)責(zé)試驗(yàn)室感染

限制工作的機(jī)構(gòu)或者人員報(bào)告。

（六）《艾滋病防治條例》：該條例于2006年I月頒布，明確規(guī)定：醫(yī)療衛(wèi)朝氣構(gòu)應(yīng)當(dāng)依據(jù)

國(guó)務(wù)院衛(wèi)生主管部門(mén)的規(guī)定，遵守標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)原則，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程和消毒管理制度，防止發(fā)生艾

滋病醫(yī)院感染和醫(yī)源性感染c

（七）《消毒管理方法》：2001年由衛(wèi)生部重新修訂頒布實(shí)施。方法明確規(guī)定：

1.醫(yī)療衛(wèi)朝氣構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立消毒管理組織，制定消毒管理制度，執(zhí)行國(guó)家有關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)

定，定期開(kāi)展消毒與滅菌效果檢測(cè)工作。

2.醫(yī)療衛(wèi)朝氣構(gòu)工作人員應(yīng)當(dāng)接受消毒技術(shù)培訓(xùn)、駕馭消毒學(xué)問(wèn)，并按規(guī)定嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔

離制度。醫(yī)療衛(wèi)朝氣構(gòu)購(gòu)進(jìn)消毒產(chǎn)品必需建立并執(zhí)行進(jìn)貨檢查驗(yàn)收制度。

3.醫(yī)療衛(wèi)朝氣構(gòu)發(fā)生感染性疾病暴發(fā)、流行時(shí)，應(yīng)當(dāng)剛好報(bào)衛(wèi)生行政部門(mén)，并實(shí)行有效消毒措施。

4.從事治病微生物試驗(yàn)的單位應(yīng)當(dāng)執(zhí)行有關(guān)的管理制度、操作規(guī)程，對(duì)試驗(yàn)的器材、污染物品

等按規(guī)定進(jìn)行消毒，防止試驗(yàn)室發(fā)生醫(yī)源性感染和致病微生物的擴(kuò)散。

（A）《傳染性非典型肺炎防治管理方法》：2003年由衛(wèi)生部頒布、實(shí)施，該方法明確規(guī)定，

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)執(zhí)行衛(wèi)生部關(guān)于醫(yī)院感染管理、醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)規(guī)定，實(shí)行嚴(yán)格的防驢措施，

運(yùn)用有效防護(hù)用品，防止醫(yī)務(wù)人員感染。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)增加傳染病防治的法律意識(shí)，接受特地的業(yè)

務(wù)培?訓(xùn)，遵守操作常規(guī)，依據(jù)有關(guān)規(guī)定做好個(gè)人防護(hù)。

二、國(guó)家有關(guān)醫(yī)院感染管理的原則和技術(shù)規(guī)范

（~）《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》：2001年由衛(wèi)生部頒布實(shí)施，該《標(biāo)準(zhǔn)（試行）》是

我國(guó)頒布的第一部國(guó)家制定的醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，它為加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，提高醫(yī)院感染診斷水平

和監(jiān)測(cè)的精確率供應(yīng)了切丈可行的診斷依據(jù)，同時(shí)也為醫(yī)療事故的處理供應(yīng)了法律依據(jù)。在《標(biāo)準(zhǔn)》

中對(duì)醫(yī)院感染明確而具體的定義，并按人體的各系統(tǒng)具體具沐地闡明白相關(guān)的醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。

（二）《消毒技術(shù)規(guī)范》：2（X）2年衛(wèi)生部頒布并實(shí)施《消毒技術(shù)規(guī)范》。該《規(guī)范》從專(zhuān)業(yè)技術(shù)

角度具體地闡明白常見(jiàn)消毒滅菌方法及其適用范圍、醫(yī)療機(jī)構(gòu)中進(jìn)行各類(lèi)環(huán)境、物品的消毒滅菌方

法要求以及消毒滅菌監(jiān)測(cè)工作的具體操作方法，為醫(yī)院內(nèi)消毒滅菌工作及其監(jiān)測(cè)供應(yīng)了較為洋盡的、

操作性強(qiáng)的技術(shù)技術(shù)規(guī)范。

（三）《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》：2004年10月由衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局和中國(guó)

人民解放軍總后勤部衛(wèi)生部聯(lián)合發(fā)布。該《指導(dǎo)原則》明確要求：

1.各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必需加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理.，依據(jù)《指導(dǎo)原則》結(jié)合本機(jī)構(gòu)實(shí)際狀況

制定“抗菌藥物臨床