先天性甲狀腺功能減低癥

1.ICD-10編碼：E00.901,E03.101

2.定義：為多種原因引起的甲狀腺素合成、分泌、生物效應(yīng)不足向產(chǎn)生的全身性

疾病，可對(duì)人體產(chǎn)生廣泛的影響包括智力低下等多種生理異常-

3.病因：1）.原發(fā)性甲低（1）甲狀腺發(fā)育異常（甲狀腺缺如、甲狀腺異位、甲狀

腺發(fā)育不良、單葉甲狀腺等）（2）甲狀腺激素合成障礙（碘鈉泵、甲狀腺過氧化

物酶、甲狀腺球蛋臼、碘化酪氨酸脫碘酶、過氧化氫合成酶等基因突變）

2）.繼發(fā)性甲低（中樞性甲低）（l）TSH缺乏（B亞單位突變），（2）垂體前葉

發(fā)育相關(guān)的轉(zhuǎn)錄因子缺陷，（3）TRH分泌缺陷（垂體柄中斷綜合癥，下丘腦病變）,

（4）TRH抵抗（TRH受體突變）。

3）.外周性甲低（1）甲狀腺激素抵抗（甲狀腺受體B突變或信號(hào)傳遞通路缺陷），

（2）甲狀腺激素轉(zhuǎn)運(yùn)缺陷（MCT8突變）。

4）.暫時(shí)性先天性甲低（1）母親抗甲狀腺藥物治療，（2）母源性TSH受體阻斷

抗體（TRB-Ab）,（3）母親或新生兒的缺碘或碘過量，（4）新生兒下丘腦一垂體

軸發(fā)育延遲。

4.入院標(biāo)準(zhǔn)

（1）生長(zhǎng)發(fā)育明顯落后

（2）全身粘液性水腫狀，心期:可擴(kuò)大，可有心包積液。

5.診斷要點(diǎn)

（1）臨床癥狀與體征

新生兒期多數(shù)先天性甲低患兒出生時(shí)無特異性臨床癥狀或癥狀輕微，但仔細(xì)

詢問病史及體檢?？砂l(fā)現(xiàn)可疑線索，如母親懷孕時(shí)常感到胎動(dòng)少、過期產(chǎn)，隨后

可出現(xiàn)黃疸延遲、嗜睡、少哭、哭聲低下、納呆、吸吮力差、皮膚花紋（外周血

液循環(huán)差）、面部臃腫、前后囪較大、便秘、腹脹、臍疝、心率緩慢。中樞性甲

低可合并其他垂體促激素缺乏，表現(xiàn)為低血糖、G陰莖、隱睪以及面中線器官發(fā)

育異常，如唇裂、腭裂、視神經(jīng)發(fā)育不良等。

嬰幼兒及兒童期

臨床主要表現(xiàn)為智力落后及生長(zhǎng)發(fā)育落后?；颊叱Ｓ袊?yán)重的身材矮小，可有

特殊面容（眼距寬、塌鼻梁、唇厚舌大、面色蒼黃），皮膚粗糙，黏液性水腫、

反應(yīng)遲鈍、臍疝、腹脹、便秘等消化功能以及心功能低下的表現(xiàn)。

（2）實(shí)驗(yàn)室和其他特殊檢查

1新生兒進(jìn)行群體篩查：足月正常新生兒應(yīng)在出生后3天足跟采血，滴于專用濾

紙血片上測(cè)定TSH,由于不篩查T4可導(dǎo)致中樞性者漏檢。

2甲狀腺功能：T4、T3、TSH、FT3、FT4、甲狀腺球蛋白（Tg）測(cè)定，無甲狀腺

者可測(cè)不出。母親有甲狀腺疾病者需查TRAb、TPOAb和TGAb。

3甲狀腺B超可評(píng)估甲狀腺發(fā)育情況

4甲狀腺放射性核素顯像了解甲狀腺大小和位置

5X線攝片幼兒和兒童手腕部攝片可顯示骨成熟明顯延遲。

6.鑒別診斷

水腫應(yīng)與腎性水腫、充血性心力衰竭等相鑒別。

矮小應(yīng)與生長(zhǎng)激素缺乏癥、佝僂并軟骨發(fā)育不良、粘多糖病I型等鑒別

智力落后的鑒別：除外21三體綜合征（先天愚型）

腹脹應(yīng)與先天性巨結(jié)腸鑒別

7.治療措施

無論是原發(fā)性先天性甲低或者繼發(fā)性先天性甲低，一旦確定甲狀腺功能低下

應(yīng)該立即治療。

對(duì)于新生兒篩查TSH初次結(jié)果顯示干血濾紙片TSH值超過40mU/L,或者甲狀

腺B超、甲狀腺放射性核素顯像甲狀腺缺如或發(fā)育不良，可不必等靜脈血檢查結(jié)

果，立即開始左旋甲狀腺素鈉（L-T4）治療。不滿足上述條件的篩查陽性新生兒

應(yīng)等待靜脈血檢查結(jié)果后再?zèng)Q定是否給予治療。

治療首選L-T4,新生兒甲低初始治療劑量10T5pg/kg/do每日一次口服，

目的是盡早使FT4、TSH盡快恢復(fù)正常丁對(duì)于伴有嚴(yán)重先天性心臟病患者，初始

治療劑量應(yīng)減少。治療后2周抽血復(fù)查，根據(jù)血FT4、TSH濃度調(diào)整治療劑量。

甲狀腺激素維持劑量必須個(gè)體化，血FT4應(yīng)維持在平均值至正常上限范圍之內(nèi)，

TSH應(yīng)維持在正常范圍內(nèi)。藥物過量患兒可有甲狀腺功能亢進(jìn)臨床表現(xiàn)，例如煩

躁、多汗、消瘦等，需及時(shí)減少用藥劑量，4周后再次復(fù)查。

對(duì)小嬰兒，L-T4片劑應(yīng)壓碎后在勺內(nèi)加入少許水或奶服用，不宜置于奶瓶?jī)?nèi)

喂藥，避免與豆奶、鐵劑、鈣劑、消膽胺、纖維素和硫糖鋁等可能減少甲狀腺素

吸收的食物或藥物同時(shí)服用。

對(duì)于TSH大于10mU/L,而FT4正常的高TSH血癥，復(fù)查后TSH仍然增高者，

應(yīng)予治療。

對(duì)于TSH始終維持在6T0mu/l的嬰兒的處理方案目前仍存在爭(zhēng)議，在出生

頭幾個(gè)月內(nèi)TSH可生理性升高,2-20周齡嬰兒的TSH參考水平為1.7-9.k對(duì)這

種情況的嬰兒，需密切隨訪甲狀腺功能。

對(duì)于FT4和TSH測(cè)定結(jié)果正常、而總T4降低者，一般不需治療。多見于TBG

缺乏、早產(chǎn)兒或者新生兒有感染時(shí)。

對(duì)于幼兒及年長(zhǎng)兒下丘腦-垂體性甲低，L-T4治療需從小劑量開始。如伴有

腎上腺皮質(zhì)功能不足者，需同時(shí)給予生理需要量皮質(zhì)素治療，防止突發(fā)性腎上腺

皮質(zhì)功能衰竭。如發(fā)現(xiàn)有其內(nèi)分泌他激素缺乏，應(yīng)給予相應(yīng)替代治療。

8.預(yù)后估計(jì)先天性甲低伴甲狀腺發(fā)育異常者需要終生治療，其他患兒可在正規(guī)

治療2-3年后嘗試停藥1個(gè)月，復(fù)查甲狀腺功能、甲狀腺B超或者甲狀腺放射性核

素顯像。早期治療者生長(zhǎng)發(fā)育正常，骨齡在廣2歲時(shí)正常，大部分智能發(fā)育正常,

少數(shù)較差。智能發(fā)育差的原因有：替代開始晚，L-T4量低，診斷時(shí)T4極低，其腦

發(fā)育在宮內(nèi)已受損嚴(yán)重。

9.預(yù)計(jì)住院天數(shù)：5-7天

10.分級(jí)診治指引

（1）病情穩(wěn)定者，內(nèi)分泌科門診治療；

（2）生長(zhǎng)發(fā)育明顯落后，，住內(nèi)分泌科病房治療；

11.特殊危重指征（進(jìn)出ICU標(biāo)準(zhǔn)）：

（1）有全身粘液性水腫狀，心臟擴(kuò)大，有心包積液，昏迷血壓不穩(wěn)休

克表現(xiàn)需轉(zhuǎn)入ICU,

（2）生命體征穩(wěn)定可轉(zhuǎn)入內(nèi)分泌普通病房。

12.會(huì)診標(biāo)準(zhǔn)

有全身粘液性水腫狀，心臟擴(kuò)大，有心包積液，昏迷血壓不穩(wěn)休克表現(xiàn)需請(qǐng)

PICU會(huì)診。

13.并發(fā)癥及處理

早期診斷，早期治療，治療的時(shí)間和是否接受足夠的治療與神經(jīng)系統(tǒng)后

遺癥相關(guān)。

14.病情告知要點(diǎn)（必須交待、告知的項(xiàng)目）

（1）治療方案

（2）預(yù)后評(píng)估

15.出院標(biāo)準(zhǔn)

生命體征平穩(wěn)，癥狀好轉(zhuǎn)。

16.出院指導(dǎo)

需定期復(fù)查患者血液甲狀腺功能T4、T3、TSH、FT3、FT4水平，以調(diào)整甲

狀腺素治療劑量.治療后2周首次進(jìn)行復(fù)查.如有異常,調(diào)整L-T4劑量后一月

復(fù)查。1歲內(nèi)每2-3個(gè)月復(fù)查一次，1歲以上3-4個(gè)月復(fù)查一次，3歲以上6個(gè)

月復(fù)查一次。定期進(jìn)行體格發(fā)育評(píng)估，在1歲、3歲、6歲時(shí)進(jìn)行智能發(fā)育評(píng)估。

17.門急診標(biāo)準(zhǔn)流程

（1）生命體征平穩(wěn)至門診就診；

（2）有全身粘液性水腫狀，心臟擴(kuò)大，有心包積液，昏迷血壓不穩(wěn)休

克表現(xiàn)至急診內(nèi)科就診;

18.住院標(biāo)準(zhǔn)流程

(1)病情穩(wěn)定，生長(zhǎng)發(fā)育落后住內(nèi)分泌科；

(2)生命體征不穩(wěn)定者，請(qǐng)PICU會(huì)診

19.制定依據(jù)：國(guó)內(nèi)外最新權(quán)威性指南+相關(guān)教材+臨床經(jīng)驗(yàn)(具體寫明：近5年參

考文獻(xiàn))；

1.曾畿生，王德芬主編.現(xiàn)代兒科內(nèi)分泌學(xué)基礎(chǔ)與臨床：上?？茖W(xué)技術(shù)文獻(xiàn)山版

社,2001：194-198.

2.胡亞美，江