最新：中國(guó)妊娠期糖尿病母兒共同管理指南

隨著我國(guó)糖尿病患病人數(shù)的快速增長(zhǎng)以及生育政策進(jìn)一步放開后高齡產(chǎn)

婦的增加，妊娠期糖尿?。℅DM）的患病人數(shù)逐年攀升，嚴(yán)重威脅母兒

健康，亟須對(duì)GDM孕婦及其子代進(jìn)行規(guī)范化管理。中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)

糖尿病學(xué)專業(yè)委員會(huì)組織內(nèi)分泌代謝病學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)、兒科學(xué)、營(yíng)養(yǎng)科學(xué)

等領(lǐng)域?qū)＜夜餐珜懥恕吨袊?guó)妊娠期糖尿病母兒共同管理指南（2024版）》。

該指南共六章，主要內(nèi)容包括GDM母兒共同管理的意義、GDM診斷

與篩查、GDM孕婦管理方案、GDM孕婦子代管理方案等。該指南強(qiáng)調(diào)

GDM孕婦及其子代共同管理的重要性及必要性，闡述了GDM孕婦及

其子代監(jiān)測(cè)和管理的具體策略。該指南的頒布將有助于指導(dǎo)和幫助臨床醫(yī)

師對(duì)GDM孕婦及其子代進(jìn)行全方位、全生命周期的規(guī)范化管理，旨在進(jìn)

一步改善母兒近遠(yuǎn)期健康。

第一章背景

隨著我國(guó)糖尿病患病人數(shù)的快速增長(zhǎng)以及生育政策放開后高齡產(chǎn)婦的增

加，妊娠期糖尿?。╣estationaldiabetesmellitus,GDM）患病人數(shù)

逐年攀升，已成為妊娠期最常見(jiàn)的妊娠相關(guān)并發(fā)癥之一[1].GDM會(huì)

顯著增加不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)，包括自然流產(chǎn)、胎兒畸形、先兆子癇、胎

兒死亡、巨大兒、新生兒低血糖、新生兒高膽紅素血癥和新生兒呼吸窘迫

綜合征等[2-5]c盡管GDM患者在懷孕期間得到了診斷和治療，但

GDM對(duì)孕婦和胎兒健康的影響并不隨著妊娠的結(jié)束而終止，對(duì)母兒有終

身的持久影響。有GDM病史的女性發(fā)生2型糖尿病(type2diabetes

mellitus,T2DM)及心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)更高，其子代發(fā)生肥胖、糖代謝

異常和心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)也顯著增加[4-5]o

GDM孕婦及其子代接受全生命周期規(guī)范化管理，有助于促進(jìn)血糖控制，

降低不良妊娠結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，阻斷代謝疾病代際惡性循環(huán)。然而，目前

國(guó)內(nèi)外尚缺乏針對(duì)GDM母兒共同管理的指南。因此，由中國(guó)研究型醫(yī)院

學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)專業(yè)委員會(huì)牽頭，內(nèi)分泌代謝病學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)、兒科學(xué)、營(yíng)

養(yǎng)學(xué)等多學(xué)科、多領(lǐng)域?qū)＜夜餐瑓⑴c，在國(guó)內(nèi)外GDM相關(guān)領(lǐng)域最新證據(jù)

的基礎(chǔ)上，結(jié)合中國(guó)臨床實(shí)踐，制定了《中國(guó)妊娠期糖尿病母兒共同管理

指南(2024版)》，旨在提升GDM母兒共同管理意識(shí)，規(guī)范管理策略，

改善母兒近遠(yuǎn)期結(jié)局，減輕疾病帶來(lái)的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

第二章編寫說(shuō)明

本指南編制流程按照背景審查、證據(jù)檢索與評(píng)價(jià)、起草框架與初稿、專家

意見(jiàn)征集、撰寫終稿等步驟進(jìn)行。由中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)專業(yè)委

員會(huì)發(fā)起和牽頭制訂，由北京協(xié)和醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)研究所提供方法學(xué)支持。

木指南適用于參與GDM母兒全生命周期管理的相關(guān)醫(yī)護(hù)人員。為確保木

指南的代表性及專業(yè)性，邀請(qǐng)全國(guó)30多所大學(xué)附屬醫(yī)院、三級(jí)甲等醫(yī)院

的4。余位內(nèi)分泌代謝病學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)、兒科學(xué)、營(yíng)養(yǎng)學(xué)專家共同參與，

包括執(zhí)筆者、專家委員會(huì)等。

2023年9月開始文獻(xiàn)檢索、文獻(xiàn)篩選與評(píng)價(jià)，并在整個(gè)撰寫、修訂過(guò)

程中實(shí)時(shí)更新文獻(xiàn)，納入GDM相關(guān)指南、共識(shí)、系統(tǒng)綜述、Meta分析、

隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomizedcontrolledtrial,RCT)、觀察性研究等。

英文文獻(xiàn)檢索以Pubmed>WebofScience>Embase>Cochrane

Library、Scopus、Ovid等數(shù)據(jù)庫(kù)為基礎(chǔ)，中文文獻(xiàn)檢索以中國(guó)生物醫(yī)

學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方知識(shí)數(shù)據(jù)服務(wù)平臺(tái)、維普中文期刊服務(wù)平

臺(tái)等數(shù)據(jù)庫(kù)為基礎(chǔ)，采用“GDM、gestationaldiabetesmellitus>

lifestyleintervention>physicalactivity>dietaryintervention>

nutritionalintervention^hypoglycemicagents、insulin、metformin、

glucosemonitoring、postpartumfollow-up、neonatal

monitoring、breastfeeding、childrengrowthanddevelopments

pediatricobesity>type2diabetesinchildrenandadolescents”和

“妊娠期糖尿病、生活方式干預(yù)、運(yùn)動(dòng)干預(yù)、飲食干預(yù)、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)、降糖

藥物、胰島素、二甲雙服、血糖監(jiān)測(cè)、產(chǎn)后隨訪、新生兒監(jiān)測(cè)、母乳喂養(yǎng)、

兒童生長(zhǎng)發(fā)育、兒童肥胖、兒童及青少年2型糖尿病”等檢索詞。檢索

時(shí)間為建庫(kù)至2024年8月31日。

本指南采用推薦意見(jiàn)分級(jí)的評(píng)估、制訂和評(píng)價(jià)(gradingof

recommendationsassessment,developmentandevaluation,

GRADE)方法進(jìn)行證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度分級(jí)。推薦等級(jí)：對(duì)于有良好和

一致的科學(xué)證據(jù)支持(有RCT支持)的證據(jù)推薦等級(jí)為A級(jí)，對(duì)于有

限的或不一致的文獻(xiàn)支持(缺乏RCT支持)的證據(jù)推薦等級(jí)為B級(jí)，

對(duì)于主要根據(jù)專家觀點(diǎn)的證據(jù)推薦等級(jí)為C級(jí)?；跈z索結(jié)果，指南執(zhí)筆

所有孕婦首次產(chǎn)前檢查時(shí)可進(jìn)行FPG或糖化血紅蛋白（glycated

hemoglobinAle,HbAlc）篩查［7］。具有GDM高危因素［一級(jí)

親屬糖尿病家族史、GDM病史、巨大兒分娩史、超重或肥胖、年齡》35

歲、孕早期空腹尿糖反復(fù)陽(yáng)性、多囊卵巢綜合征病史、不良孕產(chǎn)史、心血

管疾病史、高密度脂蛋白膽固醇v。.9mmol/L和（或）甘油三酯＞2.8

mmol/L］的孕婦，如首次產(chǎn)檢血糖正常，也應(yīng)定期檢測(cè)血糖，必要時(shí)及

早行OGTT。如果血糖持續(xù)正常，也必須于妊娠24-28周行75g

OGTT,必要時(shí)妊娠晚期可再次評(píng)估。非GDM高危孕婦妊娠24-28周

行75gOGTT評(píng)估糖代謝狀態(tài)［1,7,1。］。

第四章GDM孕婦管理方案

一、運(yùn)動(dòng)干預(yù)

推薦意見(jiàn)1妊娠前和妊娠早期規(guī)律運(yùn)動(dòng)可明顯降低孕婦GDM發(fā)生風(fēng)險(xiǎn);

規(guī)律運(yùn)動(dòng)可改善GDM孕婦的糖代謝，減少母兒不良結(jié)局（A級(jí)）

妊娠前和妊娠早期規(guī)律運(yùn)動(dòng)與GDM風(fēng)險(xiǎn)呈顯著負(fù)相關(guān)［11］。一項(xiàng)

納入26項(xiàng)RCT的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)干預(yù)可使GDM的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)降

低38%［12］o而在妊娠早期即開始進(jìn)行專業(yè)監(jiān)督下的運(yùn)動(dòng)干預(yù)，

GDM的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)降幅更為顯著［13］。妊娠前1年內(nèi)運(yùn)動(dòng)并堅(jiān)持運(yùn)

動(dòng)至妊娠20周，可使妊娠期患GDM的風(fēng)險(xiǎn)下降60%［14］。對(duì)

于超重或肥胖的孕婦，運(yùn)動(dòng)可使GDM發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)顯著降低，F(xiàn)PG及餐后

血糖改善，妊娠期體重增加(gestationalweightgain,GWG)減少，

胰島素抵抗改善［15-17］o

在診斷GDM的孕婦中，運(yùn)動(dòng)使FPG及餐后血糖降低，需要胰島索治

療的比例降低，胰島素治療的起始時(shí)間明顯延遲且用量顯著減少

［18-21］。妊娠期運(yùn)動(dòng)還有助于降低產(chǎn)前抑郁和焦慮的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和嚴(yán)

重程度，提高孕婦生活質(zhì)量［22］。妊娠中晚期規(guī)律運(yùn)動(dòng)，可顯著降

低GDM孕婦剖宮產(chǎn)和巨大兒的發(fā)生率［23］。妊娠期堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)的孕

婦更有可能產(chǎn)下正常出生體重兒，在不增加小于胎齡兒(smallfor

gestationalageinfant,SGA)風(fēng)險(xiǎn)的情況下，預(yù)防大于胎齡兒(large

forgestationalageinfant,LGA)的發(fā)生，并降低子代未來(lái)罹患慢性疾

病，如糖尿病、肥胖和心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)［24在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中，孕婦

心率和胎心率增加，血壓值與基線水平相比略有變化，鼓膜溫度略有升高,

但均在正常范圍內(nèi)，在運(yùn)動(dòng)結(jié)束后恢復(fù)到基線水平。因而，GDM孕婦按

照指南中運(yùn)動(dòng)相關(guān)指導(dǎo)原則開展適當(dāng)、規(guī)律的運(yùn)動(dòng)，發(fā)生急性不良反應(yīng)的

風(fēng)險(xiǎn)較?。?5］。

推薦意見(jiàn)2無(wú)運(yùn)動(dòng)禁忌證的GDM孕婦，每周至少5d每天進(jìn)行30

min,或每周至少累積150min的中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)(C級(jí))

運(yùn)動(dòng)開始的最佳時(shí)間尚沒(méi)有明確的定義，建議在孕前或孕早期開始。無(wú)運(yùn)

動(dòng)禁忌證的孕婦，每周至少5d每天進(jìn)行30min,或每周至少累積150

min的中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，并根據(jù)醫(yī)師指導(dǎo)進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整［10,26-28

運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度可以通過(guò)心率、Borg主觀疲勞程度量表和談話測(cè)試進(jìn)行評(píng)估。

孕婦運(yùn)動(dòng)時(shí)心率達(dá)到最大心率［計(jì)算方法為220-年齡（歲）］的4。％~59%

或Borg主觀疲勞程度量表得分在13~14分（“有一點(diǎn)吃力”）提示運(yùn)

動(dòng)達(dá)到中等強(qiáng)度水平，談話測(cè)試時(shí)能正常交流提示運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度合適［10,

26］o妊娠前無(wú)運(yùn)動(dòng)習(xí)慣的孕婦，妊娠期運(yùn)動(dòng)應(yīng)從低等強(qiáng)度開始，漸進(jìn)

式運(yùn)動(dòng)。高強(qiáng)度或超過(guò)45min的長(zhǎng)時(shí)間運(yùn)動(dòng)可能導(dǎo)致低血糖。因此，孕

婦在運(yùn)動(dòng)前攝入足夠的能量或限制運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度和時(shí)間，對(duì)于最大限度地降

低低血糖風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要［26］。

運(yùn)動(dòng)的禁忌證包括：嚴(yán)重心血管、呼吸系統(tǒng)或全身性疾病、子宮頸機(jī)能不

全、多胎妊娠（三胎及以上）、前置胎盤（妊娠28周后）、不明原因的持

續(xù)陰道流血、先兆早產(chǎn)、胎膜早破、胎兒生長(zhǎng)受限、妊娠期高血壓控制不

理想（包括妊娠合并慢性高血壓者血壓控制不理想及重度子癇前期者病情

控制不理想）、重度貧血、甲狀腺疾病控制不理想等［10,27］。

此外，當(dāng)孕婦運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)以下情況，應(yīng)立即停止運(yùn)動(dòng)：血糖過(guò)低（＜3.3

mmol/L）或過(guò)高（＞13.9mmol/L）、陰道流血、規(guī)律并有痛覺(jué)的宮縮、

陰道流液、呼吸困難、頭暈、頭痛、胸痛、腹痛、肌肉無(wú)力影響平衡、肌

肉疼痛或腫脹等［10,26,28］。

推薦意見(jiàn)3有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)或兩者結(jié)合均是妊娠期可接受的運(yùn)動(dòng)形

式（C級(jí)）

有氧運(yùn)動(dòng)主要指大肌肉群重復(fù)和連續(xù)的運(yùn)動(dòng)，如散步、騎自行車、慢跑和

游泳等?？棺柽\(yùn)動(dòng)指在靜息狀態(tài)下克服自身重量或外來(lái)阻力使大肌肉群進(jìn)

行收縮的自主運(yùn)動(dòng)，如啞鈴、阻力器械或彈性阻力帶的練習(xí)等。多項(xiàng)RCT

表明，有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)或兩者結(jié)合對(duì)控制GDM孕婦FPG及餐后

血糖、HbAlc和降低胰島素使用率有效［29-31］＜＞此外，妊娠期間激

素水平變化會(huì)導(dǎo)致韌帶松弛，因此，孕婦可以根據(jù)需求和能力進(jìn)行個(gè)性化

的伸展運(yùn)動(dòng)，如舒緩類瑜伽等。

妊娠期應(yīng)避免的運(yùn)動(dòng)形式包括易引起摔倒、外傷或者碰撞的運(yùn)動(dòng)，如接觸

性運(yùn)動(dòng)（足球、籃球和拳擊等）和一些高風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)（滑雪、沖浪、越野自

行車、騎馬等）。妊娠期間，尤其是妊娠早期，還應(yīng)避免引起母體體溫過(guò)

高的運(yùn)動(dòng)，如高溫瑜伽或普拉提。妊娠晚期，孕婦的腰椎及背部肌肉負(fù)擔(dān)

較大，此時(shí)不建議進(jìn)行有負(fù)重的運(yùn)動(dòng)，以防止肌肉損傷、胎膜早破、胎盤

早剝等不良事件的發(fā)生。潛水和跳傘等運(yùn)動(dòng)在妊娠期間也應(yīng)當(dāng)避免［10］o

運(yùn)動(dòng)常見(jiàn)的體位包括站立位、坐位、四足體位、仰臥位、側(cè)臥位。站立位

不適用于妊娠晚期，此時(shí)孕婦子宮增大，腹部負(fù)荷較重，容易失去平衡；

坐位適用于整個(gè)妊娠期；四足體位在整個(gè)妊娠期適用，且便于開展各種類

型運(yùn)動(dòng)，但保持時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，以免損傷頸椎；仰臥位時(shí)增大的子宮會(huì)壓

迫下腔靜脈，影響靜脈回流，易導(dǎo)致仰臥位綜合征，因此不建議妊娠晚期

采用，如果孕婦在平躺運(yùn)動(dòng)時(shí)感到頭暈、惡心或不適，應(yīng)調(diào)整運(yùn)動(dòng)體位；

側(cè)臥位同樣適用于整個(gè)妊娠期，建議左右側(cè)臥位交替進(jìn)行［32

推薦意見(jiàn)4妊娠期使用胰島素治療者，運(yùn)動(dòng)時(shí)要做好低血糖的防范（C

級(jí)）

運(yùn)動(dòng)期間，孕婦應(yīng)當(dāng)有充足的水分供給，穿著寬松的衣物，并避免在高溫

和高濕環(huán)境中運(yùn)動(dòng)，注意運(yùn)動(dòng)前熱身和運(yùn)動(dòng)后放松。當(dāng)孕婦在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中

出現(xiàn)任何不適，都應(yīng)停止運(yùn)動(dòng)，必要時(shí)就醫(yī)。對(duì)于需要使用胰島素治療的

孕婦，需警惕運(yùn)動(dòng)引起低血糖的發(fā)生，注意避免低血糖反應(yīng)和延遲性低血

糖，避免清晨空腹未注射胰島素之前進(jìn)行運(yùn)動(dòng)［1。］o

推薦意見(jiàn)5根據(jù)分娩方式（陰道分娩或剖腹產(chǎn)）以及有無(wú)并發(fā)癥，GDM

產(chǎn)婦可以在產(chǎn)后適時(shí)恢復(fù)運(yùn)動(dòng)（C級(jí)）

產(chǎn)婦在分娩后參與運(yùn)動(dòng)的水平降低，增加了超重、肥胖和T2DM的風(fēng)險(xiǎn)。

產(chǎn)后堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)有助于形成長(zhǎng)期的健康生活方式。根據(jù)分娩方式（陰道分娩

或剖腹產(chǎn)）以及有無(wú)內(nèi)科或外科并發(fā)癥，對(duì)產(chǎn)婦身體狀況和傷口恢復(fù)情況

進(jìn)行隨訪，在條件允許的情況下，指導(dǎo)產(chǎn)婦盡早下床活動(dòng)，可進(jìn)行產(chǎn)褥期

保健操，并逐漸增加有氧運(yùn)動(dòng)及力量訓(xùn)練［33］。盆底肌鍛煉可以在

產(chǎn)后立即開始。腹部強(qiáng)化運(yùn)動(dòng)可以降低產(chǎn)婦腹直肌分離的發(fā)生率。哺乳期

婦女定期進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)有助于改善心血管健康，而不會(huì)影響乳汁的分泌量

和組成。哺乳期婦女應(yīng)考慮在運(yùn)動(dòng)前給嬰兒哺乳或吸出乳汁，以避免乳房

腫脹引起不適［26］o

二、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)

推薦意見(jiàn)6GDM孕婦在制定營(yíng)養(yǎng)方案前應(yīng)進(jìn)行全面的評(píng)估，推薦由專

業(yè)營(yíng)養(yǎng)師提供個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)方案(B級(jí))

由孕婦、產(chǎn)科醫(yī)師、內(nèi)分泌科醫(yī)師和熟悉GDM管理的營(yíng)養(yǎng)師，根據(jù)孕

婦孕前體重指數(shù)(bodymassindex,BMI)＞血糖水平、GWG速度、

飲食習(xí)慣、個(gè)人偏好和經(jīng)濟(jì)水平等，共同制定個(gè)性化的醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療

(medicalnutritiontherapy,MNT)方案。MNT方案應(yīng)提供充足的能

量攝入，以保證母兒健康，實(shí)現(xiàn)血糖控制目標(biāo)，并促進(jìn)妊娠期適宜的體重

增長(zhǎng)［2］°MNT能夠有效改善GDM孕婦的血糖控制和不良妊娠結(jié)局，

包括降低FPG、餐后血糖和穩(wěn)態(tài)模型評(píng)估胰島素抵抗指數(shù)(homeostasis

modelassessmentofinsulinresistance,HOMA-IR),減少胰島素

治療需求，降低妊娠期高血壓疾病發(fā)病率和剖宮產(chǎn)率，降低新生兒出生體

重，降低LGA和巨大兒發(fā)病率以及新生兒重癥監(jiān)護(hù)室住院率［34-36

此外，孕前的健康飲食習(xí)慣也與GDM風(fēng)險(xiǎn)降低有關(guān)［37

營(yíng)養(yǎng)師應(yīng)為GDM孕婦提供定期MNT隨訪，以優(yōu)化治療方案，達(dá)到更

好的治療效果。隨訪應(yīng)包括首次MNT訪視，然后在1周內(nèi)及2~3周內(nèi)進(jìn)

行后續(xù)隨訪。在妊娠期間，應(yīng)每2~3周或根據(jù)需要安排額外的MNT隨

訪［34為了評(píng)估MNT效果，營(yíng)養(yǎng)師應(yīng)在每次隨訪時(shí)監(jiān)測(cè)和評(píng)估以

下內(nèi)容，并與治療目標(biāo)進(jìn)行比較，及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)方案，包括但不限于：(D

膳食/營(yíng)養(yǎng)相關(guān)結(jié)果：每日膳食營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量及其與血糖的關(guān)系，孕婦對(duì)

MNT的依從性，運(yùn)動(dòng)情況等。(2)測(cè)量/檢驗(yàn)相關(guān)結(jié)果：體重變化、血糖

監(jiān)測(cè)結(jié)果、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等。（3）?？浦委熛嚓P(guān)情況：協(xié)助內(nèi)分泌科和

產(chǎn)科醫(yī)師決定是否需要開始藥物治療，是否需要調(diào)整藥物的劑量（如已使

用）［34］。需要強(qiáng)調(diào)的是，GDM孕婦在分娩后也應(yīng)繼續(xù)保持健康飲食

習(xí)慣，以降低產(chǎn)后體重增長(zhǎng)和未來(lái)患代謝性疾病的風(fēng)險(xiǎn)138-39此外，

部分孕婦因嚴(yán)格營(yíng)養(yǎng)干預(yù)而感到焦慮、抑郁，應(yīng)關(guān)注GDM孕婦整個(gè)妊娠

期間的精神及社會(huì)心理狀態(tài)，必要時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)診以尋求進(jìn)一步心理評(píng)估或治

療［34

推薦意見(jiàn)7GDM孕婦根據(jù)孕前BMK理想體重、GWG情況、孕周等

決定每日總能量攝入，以妊娠早期不低于1600kcal/d（lkcal=4.184

kJ）,妊娠中晚期1800~2200kcal/d為宜；孕前肥胖者應(yīng)適當(dāng)減少

能量攝入，但妊娠早期不低于1600kcal/d,妊娠中晚期適當(dāng)增加（C

級(jí)）

GDM孕婦根據(jù)孕前BML理想體重、GWG情況、孕周等決定每日總

能量攝入?？刂颇芰繑z入有助于維持血糖水平和適宜GWG,同時(shí)有助于

降低巨大兒風(fēng)險(xiǎn)；但過(guò)分限制能量攝入（少于1500kcal/d）會(huì)增加酮

癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。妊娠中晚期可根據(jù)不同情況增加能量攝入。目前，有關(guān)GDM

孕婦適宜能量攝入水平的研究仍然有限，以妊娠早期不低于1600kcal/d,

妊娠中晚期1800~2200kcal/d為宜。不建議孕前超重和肥胖的孕婦

在整個(gè)妊娠期過(guò)度限制能量和減重，對(duì)于孕前肥胖的婦女，應(yīng)減少30%

的能量攝入，且攝入量不應(yīng)低于1600~1800kcal/d,妊娠中晚期適

當(dāng)增加［10］。

碳水化合物是母體和胎兒的重要能量來(lái)源，所有孕婦每天至少需要攝入

175g碳水化合物［2］o因?yàn)樘妓衔飳?duì)血糖的影響最大，GDM孕

婦需要特別注意膳食中碳水化合物的類型和攝入量［40］o推薦攝入更

高質(zhì)量的復(fù)雜碳水化合物，有助于控制FPG和餐后血糖，降低游離脂肪

酸，改善胰島素抵抗［9］。嚴(yán)格限制碳水化合物攝入會(huì)導(dǎo)致機(jī)體轉(zhuǎn)向以

脂肪供能，增加脂肪分解，促進(jìn)游離脂肪酸和酮體升高，加重母體胰島素

抵抗，甚至誘發(fā)酮癥，對(duì)孕婦和胎兒都會(huì)產(chǎn)生不利影響。充足的蛋白質(zhì)攝

入可以滿足孕婦妊娠期生理調(diào)節(jié)及胎兒生長(zhǎng)、發(fā)育所需，每日蛋白質(zhì)攝入

量不應(yīng)低于70g。GDM孕婦宜選擇富含單不飽和脂肪酸的食物，占脂肪

總供能的1/3以上，適當(dāng)限制飽和脂肪酸含量高的食物，飽和脂肪酸攝

入量不宜超過(guò)總能量的7%,并減少或限制攝入含有反式脂肪酸的食物。

GDM孕婦每日以碳水化合物攝入量占總能量的50%~60%,蛋白質(zhì)攝入

量占總能量的15%~20%,脂肪攝入量占總能量的25%~30%為宜

［10,28一項(xiàng)RCT將GDM孕婦隨機(jī)分為高碳水低脂飲食組

（60%碳水化合物+25%脂肪+15%蛋白質(zhì)）和傳統(tǒng)的低碳水高脂飲食

組（4。%碳水化合物+45%脂肪+15%蛋白質(zhì)），結(jié)果發(fā)現(xiàn)，盡管碳水化合

物攝入量相差100g/d,但是兩組孕婦在24h血糖、葡萄糖在目標(biāo)范

圍內(nèi)時(shí)間（timeinrange,TIR）、HOMA-IR、臍帶血C肽水平、新

生兒體脂含量等方面均無(wú)差異［41

推薦意見(jiàn)8推薦GDM孕婦每日攝入的碳水化合物不低于175g,攝入

量占總能量的50%?60%;蛋白質(zhì)不低于70g,攝入量占總能量的

15%~20%;脂肪攝入量占總能量的25%~30%,飽和脂肪酸不超過(guò)總能

量攝入的7%（A級(jí)）；限制反式脂肪酸的攝入（B級(jí)）；推薦每日攝入

25~30g膳食纖維（B級(jí)）

推薦意見(jiàn)9建議GDM孕婦每天的餐次安排為3次正餐和2~3次加餐,

早、中、晚三餐的能量應(yīng)分別控制在每日攝入總能量的10%~15%、30%、

30%,每次加餐的能量占5%~10%（C級(jí)）

GDM孕婦MNT的最大阻礙之一是飲食依從性。因此，在限制簡(jiǎn)單碳水

化合物、飽和脂肪酸和過(guò)量能量的同時(shí)，飲食中碳水化合物的攝入量可保

持一定的靈活性。推薦每天安排3次正餐和2~3次加餐（其中1次加餐

在晚上）來(lái)分配食物攝入量，早、中、晚三餐的能量應(yīng)分別控制在每日攝

入總能量的10%~15%、30%、30%,每次加餐的能量占5%~10%,有

助于減少餐后血糖波動(dòng)[9根據(jù)血糖水平、體力活動(dòng)和用藥情況（如

胰島素）進(jìn)行個(gè)性化分配，并根據(jù)需要及時(shí)進(jìn)行調(diào)整[34]。建議肥胖

孕婦將碳水化合物的攝入量限制在總能量的35%~45%,避免補(bǔ)償性地增

加飽和脂肪酸和高血糖指數(shù)（glycemicindex,GI）碳水化合物的攝入

[42]o攝入膳食纖維有利于降低血脂水平和減少血糖波動(dòng)，也有助于

減少便秘這一妊娠期常見(jiàn)問(wèn)題，推薦膳食纖維每日攝入量25~30g[1

0,38]O

GDM孕婦飲食中應(yīng)包括新鮮蔬菜、水果、全谷物、豆類、魚類和充足的

水分，適量攝入乳制品和堅(jiān)果，適量攝入紅肉，嚴(yán)格限制攝入油炸食品、

腌制食品、精制谷物，避免飲酒、吸煙以及服用非必要的藥物[43]o

GDM孕婦可采用食物交換份進(jìn)行膳食交換和搭配[28將食物按照

主要來(lái)源和所含營(yíng)養(yǎng)成分比例分為6類，即谷薯類、蔬菜類、水果類、

肉蛋豆類、乳制品和油及堅(jiān)果類。每提供90kcal能量的各類食物重量

定義為一個(gè)食物交換份，同類食物可以進(jìn)行交換，促進(jìn)膳食多樣化。GDM

孕婦每日各類食物的推薦攝入量見(jiàn)表2[1O]o

GI是指含50g可利用碳水化合物的食物與50g葡萄糖所引起的餐后

2h血糖反應(yīng)（濃度變化）的百分比值，可反映食物“升糖”效應(yīng)。通常GI<

55的食物為低GI食物。這類食物可減少餐后血糖波動(dòng)，使血糖曲線趨于

平緩[44低GI飲食模式有助于改善GDM孕婦血糖控制，減少胰

島素治療需求，降低新生兒出生體重和巨大兒風(fēng)險(xiǎn)，改善GDM母嬰結(jié)局

[45-47]o

地中海飲食泛指流行于法國(guó)、希臘、西班牙、意大利等地中海沿岸國(guó)家的

飲食模式。其強(qiáng)調(diào)高攝入蔬菜、水果、非精制谷物和豆類、堅(jiān)果、橄欖油、

魚類，中度攝入乳制品，低攝入紅肉、加工肉類、含糖飲料、快餐和富含

動(dòng)物脂肪的食物[44]o具有代謝危險(xiǎn)因素的孕婦接受地中海飲食干預(yù)

后，患GDM的風(fēng)險(xiǎn)卜降35%,6亞6減少1.21^。地中海飲食中的關(guān)

鍵成分可能通過(guò)減輕胰島素抵抗，刺激胰島素分泌，激活胰島素受體，調(diào)

節(jié)肝臟葡萄糖輸出，并增加胰島素敏感組織中葡萄糖的攝取等機(jī)制，發(fā)揮

對(duì)GDM的防治作用［48］o孕期采取地中海飲食模式，不僅有助于預(yù)

防GDM,還具有降低不良母嬰結(jié)局發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的巨大潛力［49-51］0

終止高血壓飲食（dietaryapproachestostophypertension,DASH）

是由美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院國(guó)家心肺和血液研究中心基于地中海飲食模式

推出的有助于終身維護(hù)心臟健康的平衡飲食計(jì)劃。DASH含有較多的水

果、蔬菜、全谷物、瘦肉、低脂或無(wú)脂乳制品，較少的總脂肪、飽和脂肪、

膽固醉、反式脂肪和含糖產(chǎn)品。此飲食中富含鉀、鈣、鎂和膳食纖維，同

時(shí)相對(duì)低鈉、低飽和脂肪酸［52DASH模式對(duì)GDM孕婦的FPG

及餐后血糖、葡萄糖耐量、HbAlc水平、胰島素抵抗、胰島素治療需求

等方面均有改善，降低了剖宮產(chǎn)率、新生兒出生體重和巨大兒發(fā)生率［34,

36,53］o

推薦意見(jiàn)10推薦GDM孕婦保證維生素和礦物質(zhì)的攝入，根據(jù)妊娠期

膳食營(yíng)養(yǎng)素參考攝入量有計(jì)劃地增加鐵、葉酸、鈣、維生素D、碘、腸道

微生態(tài)制劑等的攝入（A級(jí)）

營(yíng)養(yǎng)師可根據(jù)妊娠期膳食營(yíng)養(yǎng)素參考攝入量推薦膳食補(bǔ)充劑，包括多種復(fù)

合維生素/礦物質(zhì)或特定維生素或礦物質(zhì)補(bǔ)充劑，以解決膳食維生素和礦

物質(zhì)（如鐵、葉酸、鈣、維生素D和碘）攝入不足或缺乏的問(wèn)題。尤其需

要關(guān)注微量營(yíng)養(yǎng)素缺乏高風(fēng)險(xiǎn)的孕婦，如有酒精、煙草或其他物質(zhì)依賴、

貧血、嚴(yán)格素食或不良飲食習(xí)慣的孕婦［34建議所有育齡婦女定期

服用含有適量葉酸和其他微量營(yíng)養(yǎng)素的復(fù)合維生素和礦物質(zhì)補(bǔ)充劑，從懷

孕前至少2~3個(gè)月開始，并持續(xù)整個(gè)妊娠期，直到停止哺乳或分娩后至

少4~6周。然而，目前除了了解葉酸對(duì)預(yù)防神經(jīng)管畸形的重要性外，醫(yī)務(wù)

工作者、政策制定者和公眾對(duì)孕前營(yíng)養(yǎng)重要性的認(rèn)知有待進(jìn)一步提高

［54］o多項(xiàng)研究證明，增加葉酸、維生素D、鎂、鋅的攝入有助于降

低妊娠期FPG、血清胰島素和胰島素抵抗水平，降低GDM發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)11

0］o一項(xiàng)納入19項(xiàng)RCT的薈萃分析顯示，補(bǔ)充維生素D可以降低

GDM孕婦的FPG、空腹血清胰島素和HOMA-IR,并改善剖宮產(chǎn)、早

產(chǎn)、巨大兒、新生兒高膽紅素血癥等不良母嬰結(jié)局［55維生素D可

以調(diào)控胰島素基因轉(zhuǎn)錄，結(jié)合并激活胰島P細(xì)胞中的維生素D受體，調(diào)

節(jié)胰島素分泌，抑制氧化應(yīng)激與炎癥反應(yīng)，有助于維持葡萄糖穩(wěn)態(tài)，從而

影響GDM的發(fā)生發(fā)展［56］。

腸道微生態(tài)制劑包括益生菌、益生元和合生元3種。益生菌被世界衛(wèi)生組

織定義為活的微生物，當(dāng)攝取足夠數(shù)量時(shí)，對(duì)宿主健康有益［57益

生元可以選擇性刺激一種或多種益生菌在體內(nèi)生長(zhǎng)或代謝，抑制有害菌生

長(zhǎng)，促進(jìn)益生菌競(jìng)爭(zhēng)性成為優(yōu)勢(shì)菌，提升機(jī)體免疫能力并促進(jìn)健康。合生

元是益生元和益生菌的復(fù)合制劑［58在預(yù)防方面，腸道微生態(tài)制劑

能有效降低GDM發(fā)生率；在治療方面，腸道微生態(tài)制劑可以降低GDM

孕婦的FPG、空腹血清胰島素、HOMA-IR、總膽固醇、炎癥指標(biāo)超敏

C反應(yīng)蛋白和白細(xì)胞介素-6、氧化應(yīng)激標(biāo)志物丙二醛的水平，提高抗氧

化劑總谷胱甘肽的水平［59-62］o短鏈脂肪酸、過(guò)氧化物酶體增殖物激

活受體、肝臟自然殺傷細(xì)胞可能在腸道微生態(tài)制劑改善GDM孕婦的糖脂

代謝、炎癥和氧化應(yīng)激中起到橋梁作用[63]o飲食中合理且適量地添

加腸道微生態(tài)制劑是一種很有前景的GDM預(yù)防和治療策略。

推薦意見(jiàn)11GDM孕婦應(yīng)根據(jù)孕前BMI制定妊娠期的體重管理目標(biāo)

（C級(jí)）

我國(guó)不同孕前BMI孕婦的推薦妊娠期體重管理目標(biāo)見(jiàn)表3[6]o

GDM孕婦應(yīng)監(jiān)測(cè)體重變化（每周至少測(cè)量1次體重，測(cè)量時(shí)間為每個(gè)孕

周的最后一天），以保證體重的合理增長(zhǎng)。

三、藥物治療

推薦意見(jiàn)12GDM孕婦經(jīng)生活方式干預(yù)后血糖不達(dá)標(biāo)，或調(diào)整飲食后出

現(xiàn)饑餓性酮癥、增加能量攝入血糖又超過(guò)妊娠期血糖控制目標(biāo)者，應(yīng)及時(shí)

加用藥物治療。胰島素是治療GDM的首選藥物（A級(jí)）

推薦意見(jiàn)13妊娠期可以使用的胰島索劑型包括人胰島索及人胰島索類

似物（B級(jí)）

胰島素屬于大分子類物質(zhì)，不通過(guò)胎盤，而且能有效地控制妊娠期高血糖,

是治療GDM的首選藥物[2]o除二甲雙服外，其他口服和非胰島素

注射降糖藥物因藥物胎盤轉(zhuǎn)移和缺乏長(zhǎng)期安全性數(shù)據(jù)等因素，尚不推薦應(yīng)

用于妊娠期［1］。20%~30%的GDM孕婦需要胰島素治療，經(jīng)生活

方式干預(yù)1周后，應(yīng)行24h血糖輪廓試驗(yàn)［自我血糖監(jiān)測(cè)(self-

monitoringofbloodglucose,SMBG)或持續(xù)葡萄糖監(jiān)測(cè)(continuous

glucosemonitoring,CGM)］,包括夜間血糖、三餐前30min血糖、

三餐后2h血糖及尿酮體檢測(cè)。如果FPG或餐前血糖＞5.3mmol/L,

或餐后2h血糖》6.7mmol/L,或調(diào)整飲食后出現(xiàn)饑餓性酮癥、增加能

量攝入后血糖又超過(guò)孕期控制目標(biāo)者，應(yīng)及時(shí)加用胰島素治療［1。］o

GDM孕婦接受包括胰島素治療、飲食指導(dǎo)和SMBG的綜合干預(yù)措施可

將嚴(yán)重圍產(chǎn)期并發(fā)癥(定義為以下一種或多種：圍產(chǎn)兒死亡、肩難產(chǎn)、骨

折、神經(jīng)麻痹)的發(fā)生率從4%降至1%。此外，綜合干預(yù)措施與較低的

出生體重、較低的巨大兒和LGA發(fā)生率、較低的GWG、較低的子癇前

期發(fā)生率、更高的孕期和產(chǎn)后生活質(zhì)量評(píng)分(基于SF-36量表)、更低

的產(chǎn)后抑郁評(píng)分(基于愛(ài)丁堡產(chǎn)后抑郁量表)等有關(guān)［64

目前臨床上已有多種胰島素制劑用于GDM的治療，包括所有人胰島素及

部分人胰島素類似物［65-66(1)超短效人胰島素類似物具有起效

迅速、藥效維持時(shí)間短的特點(diǎn)。門冬胰島素和賴脯胰島素在我國(guó)已被批準(zhǔn)

應(yīng)用于妊娠期高血糖，具有較好的降低餐后高血糖的作用，同時(shí)降低低血

糖風(fēng)險(xiǎn)。(2)短效胰島素的特點(diǎn)是起效快，作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，約為5~8ho

通常在餐前30min注射，但進(jìn)餐時(shí)間提前易導(dǎo)致血糖控制不理想，進(jìn)

餐時(shí)間延后易發(fā)生低血糖，血糖波動(dòng)較大。劑量易于調(diào)整，可以皮下和靜

脈注射使用。靜脈注射短效胰島素后能使血糖迅速下降，半衰期為5~6

min,可用于搶救糖尿病酮癥酸中毒。（3）中性魚精蛋白鋅胰島素（neutral

protaminehagedorn,NPH）屬于中效胰島素，是含有魚精蛋白、短效

胰島素和鋅離子的混懸液，魚精蛋白與胰島素比例為1：1,只能皮下注

射而不能靜脈使用，注射后在組織中蛋白醐的分解作用下，將胰島素與魚

精蛋白分離，釋放出胰島素而發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng)。其特點(diǎn)是起效慢，一股約

2.5-3.0h,作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，約13~16h,降低血糖的強(qiáng)度弱于短效胰

島素。（4）長(zhǎng)效胰島素類似物可用于控制夜間血糖、FPG和餐前血糖，地

特胰島素皮下注射后通過(guò)脂肪酸側(cè)鏈作用增加分子間自身聚合能力，且通

過(guò)與白蛋白進(jìn)行動(dòng)態(tài)可逆結(jié)合這一獨(dú)特的吸收方式，從而保持穩(wěn)定持久的

降糖作用,其作用持續(xù)時(shí)間接近24h,在易發(fā)生低血糖的2個(gè)谷點(diǎn)（18~22

時(shí)、0~6時(shí)）避開明顯藥物濃度高峰，從而更好地控制FPG。德谷胰島素

是目前臨床上作用時(shí)間最長(zhǎng)的基礎(chǔ)胰島素，作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)42h,且

作用曲線平穩(wěn)無(wú)峰，每日注射1次即可幫助患者全天平穩(wěn)控糖，助力血

糖達(dá)標(biāo)。我國(guó)國(guó)家藥品監(jiān)督管理局已批準(zhǔn)地特胰島素和德谷胰島素用于妊

娠人群。雖然各國(guó)研究均未發(fā)現(xiàn)甘精胰島素對(duì)胎兒的不良影響，但因其潛

在促有絲分裂作用，長(zhǎng)期安全性不確定，美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局將其妊

娠安全等級(jí)評(píng)為C級(jí)，我國(guó)藥品監(jiān)督管理局未批準(zhǔn)其在妊娠期應(yīng)用。

建議對(duì)接受胰島素治療的GDM孕婦進(jìn)行如何儲(chǔ)存胰島素和如何使用胰島

素的相關(guān)宣教[67]o已開封的瓶裝胰島素或胰島素筆芯可在室溫下

（15~30°C）保存，未開封的瓶裝胰島素或胰島素筆芯應(yīng)儲(chǔ)存在2~8℃

的環(huán)境中。切勿冷凍，避免受熱、陽(yáng)光直射和劇烈震蕩。在抽取胰島素之

前，先確認(rèn)是否存在晶體、浮游物或顏色變化等異?，F(xiàn)象。腹部是妊娠期

胰島素給藥的安全部位，妊娠早期不需要改變胰島素注射部位或技術(shù)；妊

娠中期可經(jīng)腹部外側(cè)遠(yuǎn)離胎兒的皮膚注射胰島素；妊娠晚期，在確保正確

捏皮的情況下，可經(jīng)腹部注射胰島素，有顧慮的患者可經(jīng)大腿或上臂注射

[68]o教會(huì)GDM孕婦有效的注射部位輪換方案：將注射部位分成4

個(gè)象限（腹部）或兩半（大腿、臀部和手臂），每周使用一個(gè)等分區(qū)域并

始終按順時(shí)針?lè)较蜉啌Q；在任何一個(gè)區(qū)域內(nèi)注射時(shí)，連續(xù)兩次注射應(yīng)間隔

至少1cm（大約成人一指的寬度）。注射前檢查注射部位，避開皮下脂肪

增生、炎癥、水腫、潰瘍或感染部位，保持注射部位的清潔。若注射針頭

較長(zhǎng)或注射部位脂肪較少，則需要捏皮，避免肌肉注射。若注射針頭較短，

則不需捏皮，直接垂直注射[69]o此外，應(yīng)避免重復(fù)使用注射針頭，

因其可能導(dǎo)致組織損傷和脂肪增生，影響胰島素的吸收和降糖效果，甚至

可能發(fā)生針頭斷裂、組織感染[70]o

推薦意見(jiàn)14根據(jù)孕期血糖監(jiān)測(cè)的結(jié)果制定胰島素治療方案（B級(jí)）

應(yīng)根據(jù)孕期血糖監(jiān)測(cè)的結(jié)果制定胰島素治療方案。推薦單純FPG或餐前

血糖過(guò)高的孕婦選擇基礎(chǔ)胰島素治療方案，在睡前注射長(zhǎng)效胰島素類似物

或者在早餐前和睡前注射NPHO推薦單純餐后血糖過(guò)高的孕婦選擇餐前

短效胰島素或超短效胰島素類似物治療方案，即餐時(shí)或三餐前注射短效胰

島素或超短效胰島素類似物。推薦FPG和餐后血糖均不達(dá)標(biāo)的孕婦采用

胰島素聯(lián)合治療方案，即三餐前注射短效胰島素或超短效胰島素類似物,

睡前注射長(zhǎng)效胰島素類似物或NPH[10,71]o預(yù)混胰島素應(yīng)用存

在局限性，難以根據(jù)GDM孕婦的個(gè)體化需求進(jìn)行精確調(diào)整，不推薦使

用預(yù)混胰島素[65]o

推薦意見(jiàn)15胰島素使用及調(diào)整的原則：根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)的結(jié)果，選擇個(gè)體

化的胰島素治療方案。依據(jù)血糖控制目標(biāo)，結(jié)合孕婦體重，按照每2-4U

胰島素降低1.0mmol/L血糖的原則進(jìn)行調(diào)整，避免低血糖的發(fā)生(C

級(jí))

胰島素治療應(yīng)遵循個(gè)體化原則，且必須在營(yíng)養(yǎng)管理和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)的基礎(chǔ)上進(jìn)

行，以達(dá)到血糖控制目標(biāo)，同時(shí)避免低血糖的發(fā)生，促進(jìn)母嬰健康。胰島

素的使用劑量需從小劑量(0.3~Q8U-kg-l-d-1)起始，逐漸加量，

根據(jù)患者高血糖的特點(diǎn)，合理分配餐前及基礎(chǔ)胰島素劑量，早餐前最多,

中餐前最少，晚餐前用量居中。如僅需基礎(chǔ)胰島素，起始劑量40.2

U-kg-1?d-1o在使用胰島素的GDM孕婦中，無(wú)癥狀低血糖的發(fā)生

率很高。因此，建議進(jìn)行SMBG或CGM幫助安全調(diào)整胰島素劑量。無(wú)

論胰島素治療的起始劑量是多少，隨后的劑量都應(yīng)根據(jù)GDM孕婦血糖監(jiān)

測(cè)結(jié)果動(dòng)態(tài)調(diào)整。每次調(diào)整后觀察2~3d判斷療效，每次以增減2~4U

或不超過(guò)胰島素每天用量的2。％為宜，直到達(dá)到血糖控制目標(biāo)[10,

63]o妊娠中晚期對(duì)胰島素需要量有不同程度的增加，孕32周左右胰島

素需要量達(dá)高峰，隨后維持平臺(tái)期或稍下降[1。，72]o此外，如果

孕婦出現(xiàn)產(chǎn)科并發(fā)癥需使用糖皮質(zhì)激素來(lái)促進(jìn)胎兒肺成熟，則未來(lái)5d內(nèi)

胰島素需求量會(huì)增加，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者的血糖水平并及時(shí)調(diào)整胰島素用量

[73]o如患者頻繁發(fā)生低血糖，則需考慮更換胰島素劑型或調(diào)整胰島

素治療方案；如果仍頻繁發(fā)生低血糖，則應(yīng)放寬血糖控制目標(biāo)[65,

74]o

推薦意見(jiàn)16A2型GDM孕婦因胰島素抵抗等原因，在增加胰島素劑量

但降糖效果不明顯的情況下，可以加用其他降糖藥物，如二甲雙胭，以減

少胰島素抵抗（C級(jí)）

孕前超重或肥胖的GDM孕婦，可能出現(xiàn)胰島素抵抗，導(dǎo)致增加胰島素

劑量時(shí)降糖效果不佳，此時(shí)不建議繼續(xù)追加胰島素用量，應(yīng)及時(shí)加用改善

胰島素敏感性的藥物，如二甲雙服[10]o

推薦意見(jiàn)17手術(shù)前后、產(chǎn)程中、產(chǎn)后非正常飲食期間停用皮下注射胰島

素，改用靜脈滴注胰島素，避免出現(xiàn)高血糖或低血糖（B級(jí)）

推薦意見(jiàn)18手術(shù)前、產(chǎn)程中或手術(shù)中應(yīng)每1~2小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖水平，根

據(jù)血糖水平調(diào)整靜脈滴注的胰島素劑量（C級(jí)）

避免產(chǎn)婦分娩過(guò)程中出現(xiàn)高血糖，可降低新生兒低血糖風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)前后、

產(chǎn)程中、產(chǎn)后非正常飲食期間停用皮下注射胰島素，改用靜脈滴注胰島素。

在分娩期間，應(yīng)定期（通常每1~2小時(shí)1次）檢查產(chǎn)婦的指尖血糖，目

標(biāo)范圍為4.0~7.0mmol/L（寬松范圍為5.0~8.0mmol/L）,根據(jù)血糖

水平調(diào)整靜脈滴注的胰島素劑量。無(wú)論采用哪種分娩方式，均應(yīng)警惕應(yīng)激

狀態(tài)誘發(fā)糖尿病酮癥甚至酮癥酸中毒的可能［1。］。

推薦意見(jiàn)19妊娠期應(yīng)用胰島素的產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后禁食或未能恢復(fù)正常

飲食期間，予靜脈輸液，胰島素與葡萄糖比例為1：6~1：4,同時(shí)監(jiān)測(cè)

血糖水平及尿酮體，根據(jù)檢測(cè)結(jié)果決定是否應(yīng)用或調(diào)整胰島素的用量（C

級(jí)）

推薦意見(jiàn)20妊娠期應(yīng)用胰島素的產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復(fù)正常飲食，應(yīng)暫停使用胰

島素，及時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，根據(jù)血糖水平?jīng)Q定是否使用胰島素。血糖明顯升高

者，應(yīng)皮下注射胰島素（C級(jí)）

妊娠期應(yīng)用胰島素的產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后禁食或未能恢復(fù)正常飲食期間，予靜

脈輸液，胰島素與葡萄糖比例為1：6~1：4,同時(shí)監(jiān)測(cè)血糖水平及尿酮

體，根據(jù)檢測(cè)結(jié)果決定是否應(yīng)用或調(diào)整胰島素的用量；產(chǎn)后恢復(fù)正常飲食，

應(yīng)暫停使用胰島素，及時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，根據(jù)血糖水平?jīng)Q定是否使用胰島素。

血糖明顯升高者，應(yīng)皮下注射胰島素。

推薦意見(jiàn)21GDM孕婦因主客觀原因無(wú)法使用胰島素，在排除禁忌證后,

經(jīng)知情同意可使用二甲雙胭控制血糖（A級(jí)）

二甲雙服是一種雙胭類藥物，可抑制肝臟葡萄糖輸出和腸道葡萄糖吸收,

并刺激外周組織對(duì)葡萄糖的攝取和利用。二甲雙胭的作用機(jī)制可能與通過(guò)

作用于PEN2（presenilinenhancer2,y分泌酶的亞基），激活腺背

酸活化蛋白激酶（adenosinemonophosphate-activatedprotein

kinase,AMPK）有關(guān)[75]o對(duì)于因經(jīng)濟(jì)條件、文化影響、個(gè)人偏好

等原因無(wú)法使用胰島素的孕婦，可在知情同意后使用二甲雙胭控制血糖

[10]o二甲雙胭起效的最小推薦劑量為50。mg/d,最佳有效劑量為

2000mg/d,成人普通片可用的最大劑量為2550mg/d,緩釋劑型推

薦最大用量為2000mg/d[75]。二甲雙孤最常見(jiàn)的不良反應(yīng)是惡心、

嘔吐、腹瀉、腹痛和食欲不振，通過(guò)緩慢增加劑量可將這些不良反應(yīng)降至

最低。使用二甲雙胭治療前，應(yīng)評(píng)估孕婦是否有禁忌證，并提前告知可能

存在的風(fēng)險(xiǎn)。二甲雙服禁用于妊娠高血壓、先兆子癇、宮內(nèi)發(fā)育遲緩、肝

腎功能不全[估算的腎小球?yàn)V過(guò)率v30ml?min-1-（1.73m2）-1或

血清轉(zhuǎn)氨酶超過(guò)正常值上限3倍以上]、心力衰竭、糖尿病酮癥酸中毒和

急性感染者[1。，75]o

推薦意見(jiàn)22妊娠期應(yīng)用二甲雙服的有效性和對(duì)母兒的近期安全性與胰

島素相似（A級(jí)）。二甲雙胭對(duì)子代的長(zhǎng)期作用尚不明確（B級(jí)）

目前已有多項(xiàng)RCT探究了妊娠期使用二甲雙胭的有效性和近期安全性。

GDM孕婦使用二甲雙胭（單用或聯(lián)用胰島素）與單用胰島素相比，血糖

控制情況和母兒結(jié)局相似[76-78]o同時(shí)，二甲雙胭在減少GWG,降

低孕婦低血糖、LGA和巨大兒的發(fā)生率方面，比胰島素更具優(yōu)勢(shì)

［79-81］o此外，一項(xiàng)9年的隨訪研究結(jié)果顯示，因GDM在妊娠期

間接受二甲雙麻或胰島素干預(yù)的孕婦，在產(chǎn)后患上T2DM或糖尿病前期

的風(fēng)險(xiǎn)沒(méi)有顯著差異［82］。

二甲雙服能穿過(guò)胎盤，導(dǎo)致臍帶血中二甲雙胭水平升高，宮內(nèi)二甲雙服暴

露對(duì)子代的長(zhǎng)期作用尚不明確［6］。與母親應(yīng)用胰島素組兒童相比，宮

內(nèi)二甲雙服暴露組兒童6月齡時(shí)的體重差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但12月齡時(shí)

體重顯著增加，18月齡時(shí)體重和身高均增加［83］o宮內(nèi)二甲雙服暴露

組兒童2歲時(shí)上臂中部周徑、肩胛下皮褶厚度、肱二頭肌皮褶厚度較母

親應(yīng)用胰島素組兒童明顯增加，體脂率、腹圍、總脂肪量等無(wú)顯著差異；

隨訪到7~9歲時(shí)，兩組總脂肪和腹部脂肪百分比及糖脂代謝指標(biāo)均相似,

宮內(nèi)二甲雙服暴露組兒童的體重、上臂周徑、腰圍和腰圍身高比(waist

-to-heightratio,WHtR)顯著增加［84-85］o但也有隨訪研究報(bào)

道了兩組在9歲時(shí)BMLWHtR、內(nèi)臟脂肪組織體積、血清炎癥標(biāo)志物

等無(wú)顯著差異，宮內(nèi)二甲雙暴露組兒童的高密度脂蛋白膽固酥和脂聯(lián)素

水平更高，低密度脂蛋白膽固醉和載脂蛋白B水平更低，尤其是在男性

兒童中［86-87］0一項(xiàng)對(duì)33~85月齡的男性兒童隨訪研究發(fā)現(xiàn)，宮內(nèi)

二甲雙隊(duì)暴露未對(duì)睪丸容積產(chǎn)生顯著影響［88研究還顯示，子代18

月齡時(shí)的運(yùn)動(dòng)、社交及語(yǔ)言發(fā)育情況無(wú)顯著差異；子代2歲時(shí)神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)

育情況無(wú)顯著差異;子代4歲時(shí)心理健康狀況無(wú)顯著差異，以上結(jié)果提示，

二甲雙服暴露可能不會(huì)對(duì)子代神經(jīng)心理發(fā)育產(chǎn)生負(fù)面影響［83,

89-90由于現(xiàn)有研究數(shù)量較少、樣本量較小、隨訪時(shí)間較短，宮內(nèi)二

甲雙服暴露對(duì)子代代謝、生殖功能、神經(jīng)心理發(fā)育的遠(yuǎn)期影響，需要進(jìn)一

步探索。

服用二甲雙胭的孕婦需要補(bǔ)充使用胰島素的比例約為30%[42]。因此,

在使用二甲雙服時(shí)要告知孕婦以下信息，取得孕婦的知情同意：（1）二甲

雙服與胰島素相比缺乏顯著的優(yōu)越性。（2）二甲雙服可經(jīng)胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)。（3）

缺乏宮內(nèi)二甲雙服暴露的子代長(zhǎng)期隨訪數(shù)據(jù)。（4）二甲雙胭單一治療失敗

率較高，后續(xù)可能需要加用胰島素治療[9]o

四、血糖監(jiān)測(cè)

推薦意見(jiàn)23推薦所有GDM孕婦使用便攜式血糖儀進(jìn)行SMBG（B級(jí)）

推薦意見(jiàn)24建議A1型GDM孕婦每周至少監(jiān)測(cè)1次全天血糖，包括

空腹和三餐后血糖（C級(jí)）

推薦意見(jiàn)25建議A2型GDM孕婦每周至少監(jiān)測(cè)2~3次全天血糖，

包括空腹和三餐前后血糖（C級(jí)）

推薦意見(jiàn)26推薦睡前胰島素應(yīng)用初期、可疑夜間低血糖發(fā)作、增加陲前

胰島素劑量但FPG仍控制不佳的情況下加測(cè)夜間血糖（C級(jí)）

SMBG是指采用便攜式血糖儀測(cè)定毛細(xì)血管全血血糖水平，可實(shí)時(shí)反映

GDM孕婦的血糖水平，是最便捷和應(yīng)用最廣泛的血糖監(jiān)測(cè)手段。推薦所

有GDM孕婦妊娠期間進(jìn)行SMBG,將血糖值控制在正常范圍內(nèi)，減少高

血糖給母嬰帶來(lái)的不良影響。檢測(cè)FPG可以了解血糖的基礎(chǔ)狀態(tài)，并可

指導(dǎo)基礎(chǔ)胰島索的使用。餐后血糖水平有助于了解患者的胰島功能以及胰

島素抵抗的程度，同時(shí)也可指導(dǎo)餐前胰島素的使用，有助于達(dá)到血糖控制

目標(biāo)［74］。一項(xiàng)RCT比較了餐前或餐后血糖監(jiān)測(cè)對(duì)GDM孕婦的價(jià)值，

結(jié)果顯示，采用餐后lh血糖監(jiān)測(cè)可實(shí)現(xiàn)更好的血糖控制，降低LGA發(fā)

生率和因頭盆不稱而導(dǎo)致的剖宮產(chǎn)率［9］。GDM孕婦SMBG的最佳

頻率和時(shí)間點(diǎn)目前尚未形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，建議A1型GDM孕婦每周至

少監(jiān)測(cè)1次全天血糖，包括空腹和三餐后血糖；A2型GDM孕婦每周至

少監(jiān)測(cè)2-3次全天血糖，包括空腹和三餐前后血糖。需根據(jù)GDM孕婦

的實(shí)際情況調(diào)整血糖監(jiān)測(cè)的頻率，影響因素包括治療方案、血糖控制情況、

短期內(nèi)是否需要調(diào)整治療方案、有無(wú)低血糖的風(fēng)險(xiǎn)、特殊情形F是否有未

覺(jué)察的低血糖等［91］。睡前胰島素應(yīng)用初期、可疑夜間低血糖發(fā)作、

增加睡前胰島素劑量但FPG仍控制不佳的情況下，可加測(cè)夜間血糖。

為了提高SMBG的規(guī)范性和測(cè)試結(jié)果的準(zhǔn)確性，GDM孕婦應(yīng)選擇質(zhì)量

可靠的血糖儀，定期進(jìn)行校準(zhǔn)，嚴(yán)格按照說(shuō)明書操作，并接受關(guān)于血糖監(jiān)

測(cè)方法的培訓(xùn)。如結(jié)果出現(xiàn)異常，應(yīng)及時(shí)分析原因，針對(duì)不同的原因采取

相應(yīng)的處理措施，如復(fù)測(cè)、血糖儀校準(zhǔn)、復(fù)測(cè)靜脈血糖等［92］o

推薦意見(jiàn)27推薦GDM孕婦的妊娠期血糖控制目標(biāo)為FPG及餐前血

糖＜5.3mmol/L、餐后1h血糖＜7.8mmol/L或餐后2h血糖＜6.7

mmol/L,避免夜間血糖＜3.3mmol/L(B級(jí))

中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)、美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)(AmericanDiabetes

Association,ADA)以及美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)(AmericanCollegeof

ObstetriciansandGynecologists,ACOG)均推薦以下血糖控制目標(biāo)，

即FPG及餐前血糖＜5.3mmol/L、餐后1h血糖＜7.8mmol/L或餐

后2h血糖＜6.7mmol/L,避免夜間血糖＜3.3mmol/L[2,9,

74]o如果達(dá)到上述血糖控制目標(biāo)時(shí)反復(fù)出現(xiàn)明顯低血糖，建議根據(jù)臨床

經(jīng)驗(yàn)和孕婦的個(gè)體情況，適當(dāng)放寬血糖控制目標(biāo)?？傊?，妊娠期需規(guī)律監(jiān)

測(cè)血糖，如血糖水平未能達(dá)到上述控制目標(biāo)，尤其是監(jiān)測(cè)血糖結(jié)果中超過(guò)

1/3的血糖值未能達(dá)標(biāo)，則必須增加監(jiān)測(cè)頻率[74]o

推薦意見(jiàn)28GDM孕婦應(yīng)根據(jù)治療方案、具體情況決定是否使用CGM

(C級(jí))

推薦意見(jiàn)29CGM不能代替SMBG以實(shí)現(xiàn)最佳的餐前和餐后血糖控制目

標(biāo)(C級(jí))

CGM包括可回顧性CGM、實(shí)時(shí)CGM和掃描式CGM,可監(jiān)測(cè)妊娠期

高血糖患者24h血糖，反映血糖波動(dòng)情況，并根據(jù)此結(jié)果適時(shí)調(diào)整治療

方案，為妊娠期血糖監(jiān)測(cè)提供了新的選擇。TIR是最重要的參數(shù)之一，妊

娠期TIR被定義為24h內(nèi)葡萄糖在目標(biāo)范圍內(nèi)(3.5~7.8mmo/L)的

時(shí)間(用min表示)或占比(用％表示)。相應(yīng)地，TIR還衍生出了另

外兩個(gè)概念，葡萄糖高于目標(biāo)范圍時(shí)間(timeaboverange,TAR):葡

萄糖水平>7.8mmol/L的時(shí)間(占比)；葡萄糖低于目標(biāo)范圍時(shí)間(time

belowrange,TBR)：葡萄糖水平<3.5mmol/L的時(shí)間(占比)[92]。

1型糖尿病(type1diabetesmellitus,T1DM)合并妊娠推薦控制血

糖目標(biāo)：(1)TIR>70%o(2)TBR<4%O(3)2級(jí)TBR(葡萄糖水平

<3.0mmol/L)<1%O(4)TAR<25%[6GDM和T2DM合并

妊娠目前TIR目標(biāo)值尚未確定，鼓勵(lì)至少應(yīng)>90%,盡可能降低TAR和

TBRo

CGM推薦用于T1DM合并妊娠，有助于實(shí)現(xiàn)HbAlc和TIR控制目

標(biāo)，降低LGA和新生兒低血糖等不良新生兒結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[93]o

目前沒(méi)有足夠的證據(jù)支持在所有GDM或T2DM孕婦中使用CGM。

GDM孕婦應(yīng)根據(jù)治療方案、具體情況決定是否使用CGM[6一項(xiàng)

納入4項(xiàng)RCT的薈萃分析結(jié)果顯示，與SMBG相比，根據(jù)CGM調(diào)整

GDM孕婦的治療方案可降低巨大兒、剖宮產(chǎn)的發(fā)生率，但同時(shí)增加了妊

娠期胰島素使用率和低出生體重兒的發(fā)生率[94]0一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研

究發(fā)現(xiàn)，在妊娠早期佩戴CGM獲取的血糖參數(shù)有助于在OGTT前早.期

識(shí)別GDM;另一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，在妊娠中期使用14dCGM獲

取的血糖參數(shù)有助于識(shí)別不良母嬰結(jié)局高風(fēng)險(xiǎn)的GDM孕婦[95-96

CGM對(duì)GDM孕婦血糖控制、妊娠結(jié)局和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的影響尚不明確，迫

切需要進(jìn)行更多的研究，以最終確定GDM孕婦CGM應(yīng)用的必要性以

及最適的CGM血糖控制目標(biāo)。但需注意的是，CGM不能代替SMBG

以實(shí)現(xiàn)最佳的餐前和餐后血糖控制目標(biāo)。

推薦意見(jiàn)30GDM孕婦需警惕低血糖的發(fā)生，監(jiān)測(cè)隨機(jī)血糖不得低于

3.3mmol/L或傳感器血糖不得低于3.5mmol/L（C級(jí)）

目前尚缺乏充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來(lái)制定妊娠期低血糖的定義和分類。一般

情況下隨機(jī)血糖不得低于3.3mmol/L或傳感器血糖不得低于3.5

mmol/L[2,10]。低血糖可表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮（如心悸、焦慮、出

汗、頭暈、手抖、饑餓感等）和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（如神志改變、認(rèn)知障

礙、抽搐和昏迷），需注意識(shí)別。發(fā)生低血糖時(shí)，GDM孕婦可攝入含

15-20g單一碳水化合物的食物，若15min后癥狀沒(méi)有改善，可再次

攝入相同量的碳水化合物。若低血糖發(fā)生在餐前，應(yīng)馬上進(jìn)餐；若低血糖

發(fā)生距下一餐超過(guò)lh,應(yīng)攝入含有淀粉和蛋白質(zhì)的食物。發(fā)生嚴(yán)重低血

糖出現(xiàn)意識(shí)障礙時(shí)，應(yīng)及時(shí)采取監(jiān)測(cè)和治療，可給予50%葡萄糖液

20-40m（l靜脈注射）或胰高糖素0.5~1.。0^（肌內(nèi)注射）[1,28]o

須為GDM孕婦及其家庭成員提供關(guān)于預(yù)防、識(shí)別和治療低血糖的教育,

告知低血糖的主要癥狀、危害和緩解低血糖的有效措施。

推薦意見(jiàn)31推薦HbAlc用于GDM的首次評(píng)估,A2型GDM孕

婦至少每2個(gè)月檢測(cè)1次（C級(jí)）

推薦意見(jiàn)32妊娠期無(wú)低血糖風(fēng)險(xiǎn)者HbAlc水平控制在6%以內(nèi)為最

佳，若有低血糖傾向，HbAlc的控制目標(biāo)可適當(dāng)放寬至7%以內(nèi)（B級(jí)）

HbAlc是人體血液中紅細(xì)胞內(nèi)的血紅蛋白與血糖結(jié)合的不可逆產(chǎn)物，與

血糖濃度成正比，不受臨時(shí)血糖濃度波動(dòng)的影響，反映近2?3個(gè)月血糖的

平均水平。對(duì)于GDM孕婦，目前HbAlc適宜的檢測(cè)頻率尚無(wú)定論，但

對(duì)需要胰島素治療的GDM孕婦，推薦至少每2個(gè)月檢測(cè)1次[74]o

GDM孕婦HbAlc水平與母嬰結(jié)局密切相關(guān)，HbAlc水平升高，不良母

嬰結(jié)局的發(fā)生率增加，包括先天性畸形、子癇前期、剖宮產(chǎn)、肩難產(chǎn)、圍

產(chǎn)兒死亡、LGA和巨大兒等[97-98]0因而，推薦妊娠期無(wú)低血糖風(fēng)

險(xiǎn)者HbAlc水平控制在6%以內(nèi)為最佳，有低血糖傾向者，HbAlc的

控制目標(biāo)可適當(dāng)放寬至7%以內(nèi)[2,9,74

推薦意見(jiàn)33建議GDM產(chǎn)婦分娩后24h監(jiān)測(cè)FPG和餐后2h血

糖，如果FPG>7.0mmol/L,連續(xù)餐后2h血糖>11.0mmol/L,建

議轉(zhuǎn)至糖尿病?？崎T診。A1型GDM產(chǎn)婦若血糖在正常范圍內(nèi)，產(chǎn)后

24h可停止血糖監(jiān)測(cè)；A2型GDM產(chǎn)婦可在產(chǎn)后初次隨訪前繼續(xù)血糖

監(jiān)測(cè)（C級(jí)）

GDM產(chǎn)婦分娩后24h監(jiān)測(cè)FPG和餐后2h血糖，如果FPG>7.0

mmol/L,連續(xù)餐后2h血糖>11.0mmol/L,建議轉(zhuǎn)至糖尿病?？崎T診

[99]oAl型GDM產(chǎn)婦若血糖在正常范圍內(nèi)，產(chǎn)后24h可停止血糖

監(jiān)測(cè)；A