腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤診療規(guī)范DiagnosisandTreatmentGuidelinesforAdrenalPheochromocytoma匯報人：日期：嗜鉻細(xì)胞瘤嗜鉻細(xì)胞瘤起源于腎上腺和交感（或副交感）神經(jīng)節(jié)嗜鉻細(xì)胞的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤局部性嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)治療為金標(biāo)準(zhǔn)嗜鉻細(xì)胞手術(shù)均為高風(fēng)險手術(shù)分泌大量的兒茶酚胺類激素腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺及其中間產(chǎn)物，導(dǎo)致臨床表現(xiàn)復(fù)雜Pheochromocytomaandparaganglioma:anendocrinesocietyclinicalpracticeguideline.JClinEndocrinolMetab嗜鉻細(xì)胞瘤是一種相對罕見但具有潛在危險性的腫瘤。它主要發(fā)生在腎上腺髓質(zhì)內(nèi)的嗜鉻細(xì)胞中，這些細(xì)胞負(fù)責(zé)分泌腎上腺素和去甲腎上腺素。大部分嗜鉻細(xì)胞瘤是良性的，但大約10%的病例是惡性的。約有10%的嗜鉻細(xì)胞瘤位于腎上腺外，這類腫瘤也稱為副神經(jīng)節(jié)瘤。嗜鉻細(xì)胞瘤發(fā)病原因遺傳因素目前有關(guān)嗜鉻細(xì)胞瘤的確切病因尚不清楚。研究發(fā)現(xiàn)，大約25%至35%的嗜鉻細(xì)胞瘤病例與遺傳因素有關(guān)。這些遺傳性疾病包括多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤綜合征2型（MEN2型）、希佩爾-林道?。╒HL）、神經(jīng)纖維瘤病1型（NF1）和遺傳性副神經(jīng)節(jié)瘤綜合征。遺傳綜合征可能導(dǎo)致患者在較年輕時即發(fā)病，且腫瘤更具侵襲性。因此，對于有家族病史的患者，早期篩查和定期隨訪至關(guān)重要。臨床表現(xiàn)01嗜鉻細(xì)胞瘤經(jīng)典三聯(lián)征包括陣發(fā)性頭痛、發(fā)汗和心動過速。“頭痛、心悸、多汗”三聯(lián)征其發(fā)生率為50%以上。02高血壓是最常見的臨床癥狀，發(fā)生率約80%-90%。50%-60%為持續(xù)性，25%-40%為陣發(fā)性。心血管并發(fā)癥約12%患者首次以心血管并發(fā)癥就診，特別是腫瘤較大患者。03體位性低血壓

10%-50%患者可出現(xiàn)，由血容量減少所致。04其他癥狀部分患者可伴有白細(xì)胞增多癥，紅細(xì)胞增多癥；部分患者還可能會以心肌病、高鈣血癥、血尿、糖尿病、庫欣綜合征、腸梗阻、甚至視力下降等原因就診。臨床診斷01實驗室檢測：血或尿甲氧基腎上腺素和甲氧基去甲腎上腺素濃度測定：血甲氧基腎上腺素類物質(zhì)濃度對診斷嗜鉻細(xì)胞瘤有較高的敏感性和特異性。02影像學(xué)檢查：CT（首選）和MRI是嗜鉻細(xì)胞瘤常用的定位診斷。此外，間碘芐胍功能顯像、PET-CT以及基因檢測也可用于嗜鉻細(xì)胞瘤診斷。03基因檢測：基因檢測有助于確定是否存在相關(guān)的遺傳綜合征，并為患者的家屬提供遺傳咨詢的依據(jù)。2022版指南推薦所有嗜鉻細(xì)胞瘤患者均應(yīng)進行基因檢測。嗜鉻細(xì)胞瘤治療治療方式嗜鉻細(xì)胞瘤的首選治療方式是手術(shù)切除腫瘤，首選腹腔鏡手術(shù)。充分的術(shù)前準(zhǔn)備是手術(shù)成功的關(guān)鍵，在手術(shù)前，患者通常需要接受α-受體阻滯劑（如酚芐明）和β-受體阻滯劑（如美托洛爾）的藥物治療，以控制高血壓并防止術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生。手術(shù)一般采用微創(chuàng)腹腔鏡或機器人輔助手術(shù)。對于惡性嗜鉻細(xì)胞瘤或已發(fā)生轉(zhuǎn)移的病例，可能需要結(jié)合放療、化療和靶向治療來控制疾病進展。放射性同位素（如間碘芐胍或放射性奧曲肽）和化療藥物（如替莫唑胺和舒尼替尼）已被證實對控制腫瘤生長有效。長期藥物管理，特別是使用α-受體和β-受體阻滯劑，可以幫助減少兒茶酚胺過量引起的并發(fā)癥。嗜鉻細(xì)胞瘤圍手術(shù)期嗜鉻細(xì)胞瘤圍手術(shù)期管理的核心目的嗜鉻細(xì)胞瘤是高風(fēng)險手術(shù)，無論怎樣做準(zhǔn)備，都無法完全避免術(shù)中或術(shù)后的血流動力學(xué)波動。因此，進行圍手術(shù)期管理的目的的為手術(shù)和麻醉的順利實時提供保障，從而盡量減小波動幅度，避免嚴(yán)重并發(fā)癥。圍術(shù)期管理Pheochromocytoma;surgicalandanestheticmanagement.Anesthesiology嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)安全的三大保障01圍手術(shù)期準(zhǔn)備02麻醉水平03手術(shù)技術(shù)Pointofcontroversy:perioperativecareofpatientsundergoingpheochromocytomaremoval-timeforareappraisal?EurJEndocrinol嗜鉻細(xì)胞瘤圍手術(shù)期管理1.術(shù)前狀態(tài)評估2.術(shù)前藥物準(zhǔn)備5.術(shù)后并發(fā)癥評價指標(biāo)3.術(shù)前其他準(zhǔn)備4.術(shù)中血流動力學(xué)評價指標(biāo)（1）腫瘤（2）并發(fā)癥（3）合并癥（1）藥物種類（2）用藥時間（3）劑量調(diào)整方案（1）飲食（2）擴容（3）精神狀態(tài)（4）合并癥處理臨床問題術(shù)前藥物準(zhǔn)備嗜鉻細(xì)胞瘤1.最常用方法:聯(lián)合應(yīng)用a+β受體阻滯劑;術(shù)前14日起使用a受體阻滯劑，首選長效、非特異性的酚芐明，初始劑量10mg/d，分1~2次口服，每2~3日增加10~20mg/d，最終劑量30~60mg/d或1mg/（kg.d）。還可選用哌唑嗪、特拉唑嗪、烏拉地爾。不良反應(yīng):體位低血壓、心動過速、鼻塞等。2.β受體阻滯劑:血壓得到控制后，用于心動過速、控制穩(wěn)定的兒茶酚胺心肌病或有心肌缺血病史的患者，在使用a受體阻滯劑至少2~3天后使用，避免發(fā)生心衰、肺水腫。推薦使用β1受體阻滯劑：美托洛爾、阿替洛爾。3.鈣離子通道阻滯劑:α聯(lián)合β受體阻滯劑的補償方案或不耐受其不良反應(yīng)的患者。4.甲基酪氨酸:競爭酪氨酸羥化酶，抑制兒茶酚胺的合成。（不推薦）術(shù)前其他準(zhǔn)備嗜鉻細(xì)胞瘤1、飲食調(diào)整：

在α受體阻滯起效、血壓控制穩(wěn)定后開始（通常在術(shù)前5-7天）。鼓勵患者增加食鹽攝入（如無明顯禁忌），每天攝入鈉鹽5-10克。這是擴容方案中極其重要的一環(huán)。2、正式擴容：

必須在α受體阻滯充分起效、血壓控制穩(wěn)定后進行。通常在術(shù)前2-5天。過早擴容極其危險。首選：等滲晶體液(0.9%生理鹽水)。3、擴容目標(biāo)與監(jiān)測：目的是恢復(fù)正常的有效循環(huán)血容量（ECV）。監(jiān)測的臨床指標(biāo)：血壓穩(wěn)定：體位性低血壓減輕或消失（立位收縮壓下降≤10mmHg），靜息血壓在目標(biāo)范圍內(nèi)。心率：若出現(xiàn)反射性心動過速（α受體阻滯后常見），可加用β受體阻滯劑，但心率應(yīng)控制在<100次/分（靜息）。體重：體重輕微增加（如增加1-3公斤）常是有效擴容的標(biāo)志。紅細(xì)胞壓積(Hct)：目標(biāo)是將Hct降至40-45%左右（或較基線下降>5%）。這反映了血液被稀釋，血容量得到有效擴充。中心靜脈壓(CVP)：目標(biāo)值通常在8-12mmHg。CVP過低（<5mmHg）提示容量可能不足，過高（>12-15mmHg）則需警惕容量超負(fù)荷和心功能不全。動態(tài)觀察其變化趨勢比單次絕對值更重要。尿量：

維持在>0.5ml/kg/h。組織灌注：

皮膚溫暖、干燥，毛細(xì)血管再充盈時間正常（<2秒）。血氣分析/乳酸：

維持正常范圍，乳酸升高提示組織灌注不足。個體化：

沒有統(tǒng)一的液體量標(biāo)準(zhǔn)。每日輸液量差異很大，通常從1.5-2L/天開始，根據(jù)上述監(jiān)測指標(biāo)逐步調(diào)整。圍手術(shù)期預(yù)防與處理1.

高血壓危象：是指嗜鉻細(xì)胞瘤在突然發(fā)生急性的或者惡性的大量的兒茶酚胺釋放入血，引起血壓急劇升高，同時伴有進行性的心、腦、腎等重要靶器官功能不全的表現(xiàn)。推薦使用硝普鈉或酚妥拉明靜脈泵入。2.

低血容量性休克：一般在腫瘤切除后，密切關(guān)注手術(shù)進度，補充血容量根據(jù)醫(yī)囑使用血管活性藥。3.

嗜鉻細(xì)胞瘤危象：亦稱兒茶酚胺危象，主要表現(xiàn)為兒茶酚胺急驟升高，或突然停止分泌兒茶酚胺；由此產(chǎn)生以心血管癥狀為主的一系列臨床表現(xiàn)，可引起患者持續(xù)性或發(fā)作性高血壓或低血壓及多個器官功能和代謝紊亂。4.

心律失常：密切監(jiān)測心電圖必要時根據(jù)醫(yī)囑給藥處理。5.代謝紊亂：及時監(jiān)測血糖和血氣值。嗜鉻細(xì)胞瘤術(shù)后管理大多數(shù)嗜鉻細(xì)胞瘤切除后患者可在觀察后轉(zhuǎn)至普通病房；但某些患者需要重癥監(jiān)護。術(shù)后主要并發(fā)癥有嚴(yán)重的低血壓、高血壓以及反跳性低血糖，應(yīng)該常規(guī)適量擴容和5%葡萄糖液補充，維持正平衡。術(shù)后多數(shù)患者血管活性藥物逐漸減量至停止，但仍有極少數(shù)患者出現(xiàn)頑固性低血壓甚至休克。對兒茶酚胺抵抗的血管性麻痹患者可選擇血管加壓素治療；當(dāng)患者處于持續(xù)休克狀態(tài)時，可考慮使用體外膜肺（ECMO）。研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前高腎上腺素能活性與術(shù)后低血壓存在相關(guān)性。術(shù)后高血壓如果持續(xù)超過一周，應(yīng)明確原因，如腫瘤殘存、容量超負(fù)荷、自主神經(jīng)反射恢復(fù)以及意外結(jié)扎腎動脈等醫(yī)源性因素。嗜鉻細(xì)胞瘤患者存在兒茶酚胺誘導(dǎo)的胰島素抵抗或胰島素抑制，腫瘤切除后突然戒斷兒茶酚胺會導(dǎo)致反彈性高胰島素血癥，從而導(dǎo)致反彈性低血糖。術(shù)后48小時內(nèi)，必須嚴(yán)密監(jiān)測血糖。對部分單側(cè)腎上腺切除后以及接受雙側(cè)腎上腺切除的患者有發(fā)生術(shù)后腎上腺功能減退的風(fēng)險，可能需要糖皮質(zhì)激素替代治