醫(yī)保政策培訓考核試題及答案一、單項選擇題（每題2分，共20題，40分）1.根據(jù)《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2023年）》，以下哪類藥品不屬于“甲類藥品”范圍？A.臨床治療必需、使用廣泛、療效確切的藥品B.由統(tǒng)籌基金全額支付的藥品C.價格較高但療效顯著的創(chuàng)新藥D.同類藥品中價格或治療費用較低的藥品2.職工基本醫(yī)療保險參保人員達到法定退休年齡時，累計繳費年限未達到當?shù)匾?guī)定年限的，可采取的補繳方式是：A.一次性補繳至規(guī)定年限，補繳基數(shù)按退休當年繳費基數(shù)確定B.按月繼續(xù)繳費至規(guī)定年限，繳費基數(shù)按上年度社平工資60%確定C.一次性補繳至規(guī)定年限，補繳基數(shù)按補繳當年繳費基數(shù)確定D.按月繼續(xù)繳費至規(guī)定年限，繳費基數(shù)按參保人員退休前月平均工資確定3.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“居民醫(yī)?！保﹨⒈Ｈ藛T在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)二級定點醫(yī)療機構住院，起付標準為500元，政策范圍內(nèi)費用報銷比例為75%。若某患者住院發(fā)生政策范圍內(nèi)費用12000元，其需自付的金額為：A.500元×（175%）+（12000500）×（175%）=3125元B.500元+（12000500）×（175%）=3375元C.（12000500）×（175%）=2875元D.500元×（175%）+（12000500）×75%=9125元4.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，參保人員若將本人醫(yī)保憑證交由他人冒名使用，可能面臨的最高處罰是：A.暫停醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結算3個月B.處騙取金額2倍以上5倍以下罰款C.暫停醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結算6個月至1年D.由醫(yī)療保障行政部門責令改正，造成基金損失的，責令退回5.關于醫(yī)保電子憑證的表述，錯誤的是：A.由國家醫(yī)保局統(tǒng)一簽發(fā)，全國通用B.可替代實體醫(yī)?？ㄟM行醫(yī)保結算C.僅限參保人員本人使用，不得轉借他人D.首次激活需通過參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構現(xiàn)場辦理6.職工醫(yī)保個人賬戶改革后，以下哪項不屬于個人賬戶的支付范圍？A.參保人員本人在定點藥店購買感冒藥品的費用B.參保人員配偶在定點醫(yī)療機構接種流感疫苗的費用C.參保人員父母在定點醫(yī)院住院的起付線費用D.參保人員子女在定點診所進行中醫(yī)理療的費用7.某參?；颊咭蚧紣盒阅[瘤需長期門診治療，其享受的“門診慢特病”待遇中，統(tǒng)籌基金支付的起付標準和年度限額通常：A.低于普通門診，高于住院B.高于普通門診，低于住院C.與普通門診一致D.與住院待遇一致8.醫(yī)?；鹂傤~預算管理與DRG/DIP支付方式改革結合后，定點醫(yī)療機構因規(guī)范診療、控制成本產(chǎn)生的結余基金，通常：A.全部由醫(yī)?；鹗栈谺.按一定比例留用給醫(yī)療機構C.平均分配給參與改革的醫(yī)護人員D.用于沖抵下一年度預算額度9.靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保時，繳費基數(shù)的確定依據(jù)是：A.上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資B.本人上年度月平均工資C.當?shù)刈畹凸べY標準D.當?shù)厣缙焦べY的300%10.居民醫(yī)保參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)急診住院，未辦理異地就醫(yī)備案的，其醫(yī)療費用報銷比例通常：A.與備案人員一致B.比備案人員降低1020個百分點C.不予報銷D.按住院費用的50%固定比例報銷11.醫(yī)保藥品目錄中的“乙類藥品”，其費用支付規(guī)則是：A.先由個人自付一定比例，剩余部分按醫(yī)保規(guī)定報銷B.全部由個人自付C.全額納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍D.由個人賬戶全額支付12.參保人員因交通事故受傷住院，其醫(yī)療費用中屬于第三方責任的部分，醫(yī)?；饝篈.先行支付，再向第三方追償B.不予支付C.按70%比例支付D.全額支付后由參保人員自行追償13.定點醫(yī)療機構在醫(yī)保協(xié)議管理中，若出現(xiàn)“掛床住院”行為，醫(yī)保經(jīng)辦機構可采取的處理措施不包括：A.拒付相關費用B.暫停醫(yī)保結算3個月C.解除醫(yī)保服務協(xié)議D.獎勵節(jié)約的醫(yī)?；?4.2023年某統(tǒng)籌地區(qū)居民醫(yī)保個人繳費標準為380元/人，財政補助標準為640元/人。某低保對象屬于政府全額資助人員，其個人實際繳費金額為：A.380元B.0元C.190元D.由家庭和政府各承擔50%15.參保人員辦理醫(yī)保關系轉移接續(xù)時，個人賬戶資金的處理方式是：A.一次性提取現(xiàn)金B(yǎng).全部劃轉至新參保地個人賬戶C.留存原參保地，不可轉移D.按50%比例劃轉至新參保地16.醫(yī)保基金的支出范圍不包括：A.符合醫(yī)保目錄的住院醫(yī)療費用B.參保人員健身卡費用C.門診慢特病治療費用D.符合規(guī)定的生育醫(yī)療費用17.某定點藥店為提高銷售額，將非醫(yī)保藥品（如保健品）串換成醫(yī)保藥品（如感冒藥）進行結算，該行為屬于：A.合理優(yōu)化經(jīng)營策略B.欺詐騙取醫(yī)?；餋.正常藥品分類管理D.便民服務創(chuàng)新18.職工醫(yī)保參保人員退休后，個人賬戶的劃入標準通常與以下哪項掛鉤？A.退休前最后一次繳費基數(shù)B.當?shù)厣夏甓壬缙焦べYC.退休人員本人養(yǎng)老金水平D.參保人員年齡19.居民醫(yī)?！凹欣U費期”外參保的人員（除新生兒等特殊群體外），通常需要：A.立即享受醫(yī)保待遇B.補繳當年個人繳費部分，設3個月待遇等待期C.補繳當年財政補助和個人繳費部分，不設等待期D.無法參保20.醫(yī)保行政部門對定點醫(yī)療機構開展飛行檢查時，發(fā)現(xiàn)其存在虛構醫(yī)療服務項目的行為，應依據(jù)哪部法規(guī)進行處罰？A.《中華人民共和國社會保險法》B.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》C.《定點醫(yī)療機構醫(yī)療保障服務協(xié)議》D.《基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法》二、多項選擇題（每題3分，共10題，30分。每題至少有2個正確選項，多選、錯選、漏選均不得分）1.以下屬于職工醫(yī)保參保范圍的人員有：A.某企業(yè)正式簽訂勞動合同的職工B.無雇工的個體工商戶C.在校大學生D.靈活就業(yè)人員2.居民醫(yī)保參保人員可享受的待遇包括：A.普通門診統(tǒng)籌報銷B.住院費用報銷C.門診慢特病報銷D.生育醫(yī)療費用報銷（部分地區(qū)）3.醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理的重點對象包括：A.定點醫(yī)療機構B.定點零售藥店C.參保人員D.醫(yī)保經(jīng)辦機構4.以下屬于欺詐騙取醫(yī)?；鸬男袨橛校篈.定點醫(yī)院為未住院患者虛構住院記錄并申報費用B.參保人員將醫(yī)?？ń杞o他人住院使用C.藥店將非醫(yī)保藥品錄入醫(yī)保系統(tǒng)結算D.醫(yī)生根據(jù)患者病情合理開具超量藥品5.異地就醫(yī)直接結算的適用人員包括：A.異地安置退休人員B.異地長期居住人員C.常駐異地工作人員D.異地急診住院人員6.職工醫(yī)保個人賬戶可用于支付的費用包括：A.參保人員本人在定點醫(yī)院的掛號費B.參保人員配偶在定點藥店購買體溫計的費用C.參保人員父母的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費D.參保人員子女的商業(yè)健康保險費用7.醫(yī)保藥品目錄調(diào)整的原則包括：A.堅持以人民健康為中心B.支持醫(yī)藥創(chuàng)新C.突出臨床價值D.合理控制基金支出8.關于DRG（疾病診斷相關分組）支付方式，正確的表述有：A.按病例的診斷、治療方式等因素分組B.每組對應固定的醫(yī)保支付標準C.醫(yī)療機構超支部分由醫(yī)?；鹑~承擔D.引導醫(yī)療機構合理控制成本9.參保人員申請門診慢特病待遇的流程通常包括：A.向定點醫(yī)療機構提交診斷證明等材料B.經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構審核確認C.領取門診慢特病待遇證（卡）D.無需備案，直接享受待遇10.醫(yī)保經(jīng)辦機構在審核醫(yī)療費用時，重點核查的內(nèi)容包括：A.就診記錄與收費項目是否匹配B.藥品、診療項目是否在醫(yī)保目錄范圍內(nèi)C.費用明細是否存在重復收費D.患者年齡、性別與診斷是否合理相關三、簡答題（每題6分，共5題，30分）1.簡述職工醫(yī)保與居民醫(yī)保的主要區(qū)別（至少列出4點）。2.參保人員異地就醫(yī)直接結算需滿足哪些條件？請簡述備案流程。3.列舉3種常見的醫(yī)?；鹌墼p騙保行為，并說明其法律后果。4.簡述醫(yī)保電子憑證的主要功能及推廣意義。5.某統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)保政策規(guī)定：住院起付標準為三級醫(yī)院1200元、二級醫(yī)院600元、一級醫(yī)院300元；政策范圍內(nèi)費用報銷比例為三級醫(yī)院65%、二級醫(yī)院75%、一級醫(yī)院85%。若參保患者張某在二級醫(yī)院住院，發(fā)生政策范圍內(nèi)費用20000元，計算其需自付的金額，并說明計算依據(jù)。四、案例分析題（20分）案例：2023年10月，某市醫(yī)保局對某二級定點醫(yī)院開展專項檢查，發(fā)現(xiàn)以下問題：（1）呼吸科醫(yī)生李某為10名未實際住院的患者開具“肺炎”診斷，并偽造住院病歷、費用清單，申報醫(yī)?；鹬Ц?，涉及金額15萬元；（2）藥房工作人員將50盒非醫(yī)保藥品“阿膠糕”（每盒200元）錄入為醫(yī)保藥品“感冒靈顆粒”（每盒15元），通過醫(yī)保系統(tǒng)結算，涉及金額1萬元；（3）骨科病房將“普通病房床位費”（30元/天）按“特需病房床位費”（100元/天）收費，多收費用5000元，其中醫(yī)保基金支付3500元。問題：1.分別指出上述3類行為屬于何種欺詐騙保類型？2.針對每類行為，醫(yī)保行政部門可采取哪些處罰措施？3.若該醫(yī)院為首次被查實存在此類行為，且主動退回違法所得，是否可從輕或減輕處罰？依據(jù)是什么？參考答案一、單項選擇題1.C2.A3.B4.B5.D6.C7.B8.B9.A10.B11.A12.B13.D14.B15.B16.B17.B18.C19.B20.B二、多項選擇題1.ABD2.ABCD3.ABCD4.ABC5.ABCD6.ABC7.ABCD8.ABD9.ABC10.ABCD三、簡答題1.主要區(qū)別：（1）參保對象：職工醫(yī)保覆蓋在職職工、靈活就業(yè)人員等；居民醫(yī)保覆蓋未參加職工醫(yī)保的城鄉(xiāng)居民（如老人、兒童、學生等）。（2）繳費方式：職工醫(yī)保由單位和個人共同繳費（靈活就業(yè)人員個人全額繳納），按月繳費；居民醫(yī)保實行個人繳費與財政補助結合，按年繳費。（3）繳費標準：職工醫(yī)保繳費基數(shù)與社平工資掛鉤，費用較高；居民醫(yī)保繳費標準較低（2023年全國大部分地區(qū)個人繳費380元/年）。（4）待遇水平：職工醫(yī)保住院報銷比例（通常70%90%）、門診待遇、個人賬戶等優(yōu)于居民醫(yī)保；居民醫(yī)保一般無個人賬戶（部分地區(qū)有小額門診賬戶）。（5）繳費年限：職工醫(yī)保需累計繳滿一定年限（通常男25年、女20年）退休后可享受待遇；居民醫(yī)保需終身繳費（部分地區(qū)對高齡老人有減免）。2.異地就醫(yī)直接結算條件：（1）已參加基本醫(yī)保并正常繳費；（2）已辦理異地就醫(yī)備案（急診搶救除外）；（3）就醫(yī)地已開通相應的異地結算服務；（4）就診醫(yī)院為異地聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構。備案流程：（1）線上備案：通過國家醫(yī)保服務平臺APP、“異地就醫(yī)備案”微信/支付寶小程序等提交備案申請，填寫備案類型（如異地安置、異地就醫(yī)等）、就醫(yī)地、備案時間等信息；（2）線下備案：持身份證、醫(yī)保憑證、異地居住證明或工作證明等材料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構窗口辦理；（3）急診備案：因急診住院的，可由本人或家屬在入院后規(guī)定時間內(nèi)（如3個工作日）通過線上或線下補備案。3.常見欺詐騙保行為及法律后果：（1）虛構醫(yī)療服務：如偽造住院病歷、虛開檢查單等。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，由醫(yī)保行政部門責令退回違法所得，處違法金額25倍罰款；情節(jié)嚴重的，解除醫(yī)保協(xié)議；構成犯罪的，追究刑事責任。（2）串換藥品/診療項目：將非醫(yī)保藥品或項目替換為醫(yī)保范圍內(nèi)項目結算。處理同上，同時可暫停相關責任人員醫(yī)保結算資格。（3）冒名使用醫(yī)保憑證：如借用他人醫(yī)?？ㄗ≡骸Ｓ舍t(yī)保行政部門責令改正，造成基金損失的責令退回；屬于參保人員的，暫停其醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結算312個月，處騙取金額25倍罰款。4.醫(yī)保電子憑證功能：（1）身份認證：作為參保人員醫(yī)保身份識別的唯一電子標識；（2）醫(yī)保結算：替代實體卡完成門診、住院、購藥等費用的醫(yī)保報銷；（3）信息查詢：查詢參保狀態(tài)、繳費記錄、醫(yī)保賬戶余額等；（4）業(yè)務辦理：在線辦理異地就醫(yī)備案、參保登記等部分醫(yī)保業(yè)務。推廣意義：（1）方便群眾：無需攜帶實體卡，一部手機即可完成醫(yī)保相關操作；（2）提升效率：減少人工審核環(huán)節(jié)，加快結算速度；（3）強化監(jiān)管：電子憑證全程留痕，可追溯使用記錄，防范欺詐騙保；（4）促進全國統(tǒng)一：實現(xiàn)跨區(qū)域互認，推動醫(yī)保服務“跨省通辦”。5.自付金額計算：起付標準為600元，政策范圍內(nèi)費用20000元。報銷金額=（20000元600元）×75%=19400元×75%=