醫(yī)保政策培訓(xùn)考核試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20題，40分）1.根據(jù)《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2023年）》，以下哪類(lèi)藥品不屬于“甲類(lèi)藥品”范圍？A.臨床治療必需、使用廣泛、療效確切的藥品B.由統(tǒng)籌基金全額支付的藥品C.價(jià)格較高但療效顯著的創(chuàng)新藥D.同類(lèi)藥品中價(jià)格或治療費(fèi)用較低的藥品2.職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員達(dá)到法定退休年齡時(shí)，累計(jì)繳費(fèi)年限未達(dá)到當(dāng)?shù)匾?guī)定年限的，可采取的補(bǔ)繳方式是：A.一次性補(bǔ)繳至規(guī)定年限，補(bǔ)繳基數(shù)按退休當(dāng)年繳費(fèi)基數(shù)確定B.按月繼續(xù)繳費(fèi)至規(guī)定年限，繳費(fèi)基數(shù)按上年度社平工資60%確定C.一次性補(bǔ)繳至規(guī)定年限，補(bǔ)繳基數(shù)按補(bǔ)繳當(dāng)年繳費(fèi)基數(shù)確定D.按月繼續(xù)繳費(fèi)至規(guī)定年限，繳費(fèi)基數(shù)按參保人員退休前月平均工資確定3.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“居民醫(yī)保”）參保人員在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，起付標(biāo)準(zhǔn)為500元，政策范圍內(nèi)費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例為75%。若某患者住院發(fā)生政策范圍內(nèi)費(fèi)用12000元，其需自付的金額為：A.500元×（175%）+（12000500）×（175%）=3125元B.500元+（12000500）×（175%）=3375元C.（12000500）×（175%）=2875元D.500元×（175%）+（12000500）×75%=9125元4.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，參保人員若將本人醫(yī)保憑證交由他人冒名使用，可能面臨的最高處罰是：A.暫停醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個(gè)月B.處騙取金額2倍以上5倍以下罰款C.暫停醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算6個(gè)月至1年D.由醫(yī)療保障行政部門(mén)責(zé)令改正，造成基金損失的，責(zé)令退回5.關(guān)于醫(yī)保電子憑證的表述，錯(cuò)誤的是：A.由國(guó)家醫(yī)保局統(tǒng)一簽發(fā)，全國(guó)通用B.可替代實(shí)體醫(yī)?？ㄟM(jìn)行醫(yī)保結(jié)算C.僅限參保人員本人使用，不得轉(zhuǎn)借他人D.首次激活需通過(guò)參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)辦理6.職工醫(yī)保個(gè)人賬戶改革后，以下哪項(xiàng)不屬于個(gè)人賬戶的支付范圍？A.參保人員本人在定點(diǎn)藥店購(gòu)買(mǎi)感冒藥品的費(fèi)用B.參保人員配偶在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接種流感疫苗的費(fèi)用C.參保人員父母在定點(diǎn)醫(yī)院住院的起付線費(fèi)用D.參保人員子女在定點(diǎn)診所進(jìn)行中醫(yī)理療的費(fèi)用7.某參保患者因患惡性腫瘤需長(zhǎng)期門(mén)診治療，其享受的“門(mén)診慢特病”待遇中，統(tǒng)籌基金支付的起付標(biāo)準(zhǔn)和年度限額通常：A.低于普通門(mén)診，高于住院B.高于普通門(mén)診，低于住院C.與普通門(mén)診一致D.與住院待遇一致8.醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算管理與DRG/DIP支付方式改革結(jié)合后，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因規(guī)范診療、控制成本產(chǎn)生的結(jié)余基金，通常：A.全部由醫(yī)?；鹗栈谺.按一定比例留用給醫(yī)療機(jī)構(gòu)C.平均分配給參與改革的醫(yī)護(hù)人員D.用于沖抵下一年度預(yù)算額度9.靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保時(shí)，繳費(fèi)基數(shù)的確定依據(jù)是：A.上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資B.本人上年度月平均工資C.當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)D.當(dāng)?shù)厣缙焦べY的300%10.居民醫(yī)保參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)急診住院，未辦理異地就醫(yī)備案的，其醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例通常：A.與備案人員一致B.比備案人員降低1020個(gè)百分點(diǎn)C.不予報(bào)銷(xiāo)D.按住院費(fèi)用的50%固定比例報(bào)銷(xiāo)11.醫(yī)保藥品目錄中的“乙類(lèi)藥品”，其費(fèi)用支付規(guī)則是：A.先由個(gè)人自付一定比例，剩余部分按醫(yī)保規(guī)定報(bào)銷(xiāo)B.全部由個(gè)人自付C.全額納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍D.由個(gè)人賬戶全額支付12.參保人員因交通事故受傷住院，其醫(yī)療費(fèi)用中屬于第三方責(zé)任的部分，醫(yī)?；饝?yīng)：A.先行支付，再向第三方追償B.不予支付C.按70%比例支付D.全額支付后由參保人員自行追償13.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保協(xié)議管理中，若出現(xiàn)“掛床住院”行為，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可采取的處理措施不包括：A.拒付相關(guān)費(fèi)用B.暫停醫(yī)保結(jié)算3個(gè)月C.解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議D.獎(jiǎng)勵(lì)節(jié)約的醫(yī)?；?4.2023年某統(tǒng)籌地區(qū)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為380元/人，財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為640元/人。某低保對(duì)象屬于政府全額資助人員，其個(gè)人實(shí)際繳費(fèi)金額為：A.380元B.0元C.190元D.由家庭和政府各承擔(dān)50%15.參保人員辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)時(shí)，個(gè)人賬戶資金的處理方式是：A.一次性提取現(xiàn)金B(yǎng).全部劃轉(zhuǎn)至新參保地個(gè)人賬戶C.留存原參保地，不可轉(zhuǎn)移D.按50%比例劃轉(zhuǎn)至新參保地16.醫(yī)?；鸬闹С龇秶话ǎ篈.符合醫(yī)保目錄的住院醫(yī)療費(fèi)用B.參保人員健身卡費(fèi)用C.門(mén)診慢特病治療費(fèi)用D.符合規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用17.某定點(diǎn)藥店為提高銷(xiāo)售額，將非醫(yī)保藥品（如保健品）串換成醫(yī)保藥品（如感冒藥）進(jìn)行結(jié)算，該行為屬于：A.合理優(yōu)化經(jīng)營(yíng)策略B.欺詐騙取醫(yī)?；餋.正常藥品分類(lèi)管理D.便民服務(wù)創(chuàng)新18.職工醫(yī)保參保人員退休后，個(gè)人賬戶的劃入標(biāo)準(zhǔn)通常與以下哪項(xiàng)掛鉤？A.退休前最后一次繳費(fèi)基數(shù)B.當(dāng)?shù)厣夏甓壬缙焦べYC.退休人員本人養(yǎng)老金水平D.參保人員年齡19.居民醫(yī)?！凹欣U費(fèi)期”外參保的人員（除新生兒等特殊群體外），通常需要：A.立即享受醫(yī)保待遇B.補(bǔ)繳當(dāng)年個(gè)人繳費(fèi)部分，設(shè)3個(gè)月待遇等待期C.補(bǔ)繳當(dāng)年財(cái)政補(bǔ)助和個(gè)人繳費(fèi)部分，不設(shè)等待期D.無(wú)法參保20.醫(yī)保行政部門(mén)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展飛行檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)其存在虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的行為，應(yīng)依據(jù)哪部法規(guī)進(jìn)行處罰？A.《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》B.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》C.《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議》D.《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法》二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共10題，30分。每題至少有2個(gè)正確選項(xiàng)，多選、錯(cuò)選、漏選均不得分）1.以下屬于職工醫(yī)保參保范圍的人員有：A.某企業(yè)正式簽訂勞動(dòng)合同的職工B.無(wú)雇工的個(gè)體工商戶C.在校大學(xué)生D.靈活就業(yè)人員2.居民醫(yī)保參保人員可享受的待遇包括：A.普通門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)B.住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)C.門(mén)診慢特病報(bào)銷(xiāo)D.生育醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)（部分地區(qū)）3.醫(yī)保基金監(jiān)督管理的重點(diǎn)對(duì)象包括：A.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)B.定點(diǎn)零售藥店C.參保人員D.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)4.以下屬于欺詐騙取醫(yī)?；鸬男袨橛校篈.定點(diǎn)醫(yī)院為未住院患者虛構(gòu)住院記錄并申報(bào)費(fèi)用B.參保人員將醫(yī)保卡借給他人住院使用C.藥店將非醫(yī)保藥品錄入醫(yī)保系統(tǒng)結(jié)算D.醫(yī)生根據(jù)患者病情合理開(kāi)具超量藥品5.異地就醫(yī)直接結(jié)算的適用人員包括：A.異地安置退休人員B.異地長(zhǎng)期居住人員C.常駐異地工作人員D.異地急診住院人員6.職工醫(yī)保個(gè)人賬戶可用于支付的費(fèi)用包括：A.參保人員本人在定點(diǎn)醫(yī)院的掛號(hào)費(fèi)B.參保人員配偶在定點(diǎn)藥店購(gòu)買(mǎi)體溫計(jì)的費(fèi)用C.參保人員父母的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)D.參保人員子女的商業(yè)健康保險(xiǎn)費(fèi)用7.醫(yī)保藥品目錄調(diào)整的原則包括：A.堅(jiān)持以人民健康為中心B.支持醫(yī)藥創(chuàng)新C.突出臨床價(jià)值D.合理控制基金支出8.關(guān)于DRG（疾病診斷相關(guān)分組）支付方式，正確的表述有：A.按病例的診斷、治療方式等因素分組B.每組對(duì)應(yīng)固定的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)超支部分由醫(yī)?；鹑~承擔(dān)D.引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理控制成本9.參保人員申請(qǐng)門(mén)診慢特病待遇的流程通常包括：A.向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交診斷證明等材料B.經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)C.領(lǐng)取門(mén)診慢特病待遇證（卡）D.無(wú)需備案，直接享受待遇10.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在審核醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，重點(diǎn)核查的內(nèi)容包括：A.就診記錄與收費(fèi)項(xiàng)目是否匹配B.藥品、診療項(xiàng)目是否在醫(yī)保目錄范圍內(nèi)C.費(fèi)用明細(xì)是否存在重復(fù)收費(fèi)D.患者年齡、性別與診斷是否合理相關(guān)三、簡(jiǎn)答題（每題6分，共5題，30分）1.簡(jiǎn)述職工醫(yī)保與居民醫(yī)保的主要區(qū)別（至少列出4點(diǎn)）。2.參保人員異地就醫(yī)直接結(jié)算需滿足哪些條件？請(qǐng)簡(jiǎn)述備案流程。3.列舉3種常見(jiàn)的醫(yī)?；鹌墼p騙保行為，并說(shuō)明其法律后果。4.簡(jiǎn)述醫(yī)保電子憑證的主要功能及推廣意義。5.某統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)保政策規(guī)定：住院起付標(biāo)準(zhǔn)為三級(jí)醫(yī)院1200元、二級(jí)醫(yī)院600元、一級(jí)醫(yī)院300元；政策范圍內(nèi)費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例為三級(jí)醫(yī)院65%、二級(jí)醫(yī)院75%、一級(jí)醫(yī)院85%。若參?；颊邚埬吃诙?jí)醫(yī)院住院，發(fā)生政策范圍內(nèi)費(fèi)用20000元，計(jì)算其需自付的金額，并說(shuō)明計(jì)算依據(jù)。四、案例分析題（20分）案例：2023年10月，某市醫(yī)保局對(duì)某二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院開(kāi)展專項(xiàng)檢查，發(fā)現(xiàn)以下問(wèn)題：（1）呼吸科醫(yī)生李某為10名未實(shí)際住院的患者開(kāi)具“肺炎”診斷，并偽造住院病歷、費(fèi)用清單，申報(bào)醫(yī)?；鹬Ц?，涉及金額15萬(wàn)元；（2）藥房工作人員將50盒非醫(yī)保藥品“阿膠糕”（每盒200元）錄入為醫(yī)保藥品“感冒靈顆?！保亢?5元），通過(guò)醫(yī)保系統(tǒng)結(jié)算，涉及金額1萬(wàn)元；（3）骨科病房將“普通病房床位費(fèi)”（30元/天）按“特需病房床位費(fèi)”（100元/天）收費(fèi)，多收費(fèi)用5000元，其中醫(yī)?；鹬Ц?500元。問(wèn)題：1.分別指出上述3類(lèi)行為屬于何種欺詐騙保類(lèi)型？2.針對(duì)每類(lèi)行為，醫(yī)保行政部門(mén)可采取哪些處罰措施？3.若該醫(yī)院為首次被查實(shí)存在此類(lèi)行為，且主動(dòng)退回違法所得，是否可從輕或減輕處罰？依據(jù)是什么？參考答案一、單項(xiàng)選擇題1.C2.A3.B4.B5.D6.C7.B8.B9.A10.B11.A12.B13.D14.B15.B16.B17.B18.C19.B20.B二、多項(xiàng)選擇題1.ABD2.ABCD3.ABCD4.ABC5.ABCD6.ABC7.ABCD8.ABD9.ABC10.ABCD三、簡(jiǎn)答題1.主要區(qū)別：（1）參保對(duì)象：職工醫(yī)保覆蓋在職職工、靈活就業(yè)人員等；居民醫(yī)保覆蓋未參加職工醫(yī)保的城鄉(xiāng)居民（如老人、兒童、學(xué)生等）。（2）繳費(fèi)方式：職工醫(yī)保由單位和個(gè)人共同繳費(fèi)（靈活就業(yè)人員個(gè)人全額繳納），按月繳費(fèi)；居民醫(yī)保實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)與財(cái)政補(bǔ)助結(jié)合，按年繳費(fèi)。（3）繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：職工醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)與社平工資掛鉤，費(fèi)用較高；居民醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)較低（2023年全國(guó)大部分地區(qū)個(gè)人繳費(fèi)380元/年）。（4）待遇水平：職工醫(yī)保住院報(bào)銷(xiāo)比例（通常70%90%）、門(mén)診待遇、個(gè)人賬戶等優(yōu)于居民醫(yī)保；居民醫(yī)保一般無(wú)個(gè)人賬戶（部分地區(qū)有小額門(mén)診賬戶）。（5）繳費(fèi)年限：職工醫(yī)保需累計(jì)繳滿一定年限（通常男25年、女20年）退休后可享受待遇；居民醫(yī)保需終身繳費(fèi)（部分地區(qū)對(duì)高齡老人有減免）。2.異地就醫(yī)直接結(jié)算條件：（1）已參加基本醫(yī)保并正常繳費(fèi)；（2）已辦理異地就醫(yī)備案（急診搶救除外）；（3）就醫(yī)地已開(kāi)通相應(yīng)的異地結(jié)算服務(wù)；（4）就診醫(yī)院為異地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。備案流程：（1）線上備案：通過(guò)國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP、“異地就醫(yī)備案”微信/支付寶小程序等提交備案申請(qǐng)，填寫(xiě)備案類(lèi)型（如異地安置、異地就醫(yī)等）、就醫(yī)地、備案時(shí)間等信息；（2）線下備案：持身份證、醫(yī)保憑證、異地居住證明或工作證明等材料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口辦理；（3）急診備案：因急診住院的，可由本人或家屬在入院后規(guī)定時(shí)間內(nèi)（如3個(gè)工作日）通過(guò)線上或線下補(bǔ)備案。3.常見(jiàn)欺詐騙保行為及法律后果：（1）虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)：如偽造住院病歷、虛開(kāi)檢查單等。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，由醫(yī)保行政部門(mén)責(zé)令退回違法所得，處違法金額25倍罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，解除醫(yī)保協(xié)議；構(gòu)成犯罪的，追究刑事責(zé)任。（2）串換藥品/診療項(xiàng)目：將非醫(yī)保藥品或項(xiàng)目替換為醫(yī)保范圍內(nèi)項(xiàng)目結(jié)算。處理同上，同時(shí)可暫停相關(guān)責(zé)任人員醫(yī)保結(jié)算資格。（3）冒名使用醫(yī)保憑證：如借用他人醫(yī)?？ㄗ≡骸Ｓ舍t(yī)保行政部門(mén)責(zé)令改正，造成基金損失的責(zé)令退回；屬于參保人員的，暫停其醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算312個(gè)月，處騙取金額25倍罰款。4.醫(yī)保電子憑證功能：（1）身份認(rèn)證：作為參保人員醫(yī)保身份識(shí)別的唯一電子標(biāo)識(shí)；（2）醫(yī)保結(jié)算：替代實(shí)體卡完成門(mén)診、住院、購(gòu)藥等費(fèi)用的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)；（3）信息查詢：查詢參保狀態(tài)、繳費(fèi)記錄、醫(yī)保賬戶余額等；（4）業(yè)務(wù)辦理：在線辦理異地就醫(yī)備案、參保登記等部分醫(yī)保業(yè)務(wù)。推廣意義：（1）方便群眾：無(wú)需攜帶實(shí)體卡，一部手機(jī)即可完成醫(yī)保相關(guān)操作；（2）提升效率：減少人工審核環(huán)節(jié)，加快結(jié)算速度；（3）強(qiáng)化監(jiān)管：電子憑證全程留痕，可追溯使用記錄，防范欺詐騙保；（4）促進(jìn)全國(guó)統(tǒng)一：實(shí)現(xiàn)跨區(qū)域互認(rèn)，推動(dòng)醫(yī)保服務(wù)“跨省通辦”。5.自付金額計(jì)算：起付標(biāo)準(zhǔn)為600元，政策范圍內(nèi)費(fèi)用20000元。報(bào)銷(xiāo)金額=（20000元600元）×75%=19400元×75%=