命名性失語的病歷書寫范文一般資料患者姓名：[具體姓名]性別：[具體性別]年齡：[具體年齡]職業(yè)：[具體職業(yè)]婚姻狀況：[具體狀況]民族：[具體民族]籍貫：[具體籍貫]現(xiàn)住址：[詳細(xì)地址]入院日期：[具體年月日]記錄日期：[具體年月日]病史陳述者：患者本人（可靠）主訴言語表達(dá)中找詞困難、命名障礙[具體時(shí)長(zhǎng)]?，F(xiàn)病史患者于[具體時(shí)長(zhǎng)]前無明顯誘因下逐漸出現(xiàn)言語表達(dá)時(shí)找詞困難的情況。最初表現(xiàn)為偶爾在提及熟悉物品名稱時(shí)出現(xiàn)卡頓，比如在描述日常生活用品如“水杯”時(shí)，需要停頓片刻才能說出名稱，當(dāng)時(shí)未予重視。隨著時(shí)間推移，癥狀逐漸加重，命名障礙愈發(fā)明顯。在與他人交流過程中，經(jīng)常無法準(zhǔn)確說出常見事物的名稱，會(huì)用一些描述性的語言來替代，例如將“鑰匙”說成“能開門的那個(gè)東西”。同時(shí)，在講述事件時(shí)，詞匯量明顯減少，句子結(jié)構(gòu)也變得簡(jiǎn)單，難以流暢地表達(dá)完整的想法。患者無頭痛、頭暈，無惡心、嘔吐，無意識(shí)障礙、抽搐，無肢體活動(dòng)障礙及感覺異常等伴隨癥狀。曾自行觀察一段時(shí)間，癥狀未見緩解，為進(jìn)一步診治，遂來我院就診，門診以“命名性失語待查”收入院。自發(fā)病以來，患者精神狀態(tài)尚可，睡眠質(zhì)量一般，入睡較困難，易驚醒，食欲正常，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。既往史既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。無手術(shù)、外傷史，無輸血史。預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)亍€(gè)人史生于原籍，久居本地，無疫區(qū)、疫水接觸史，無放射性物質(zhì)、毒物接觸史。無吸煙、飲酒等不良嗜好。工作環(huán)境良好，生活規(guī)律?；橛愤m齡結(jié)婚，配偶體健，夫妻關(guān)系和睦。育有[X]子/女，均體健。家族史家族中無類似疾病患者，無遺傳性疾病及傳染性疾病家族史。體格檢查-生命體征：體溫36.5℃，脈搏72次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg。-一般情況：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，精神可，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無浮腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇無紫紺，咽無充血，扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，甲狀腺無腫大，氣管居中。胸廓對(duì)稱，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)一致，觸覺語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm，無震顫，心界不大，心率72次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，雙下肢無水腫。-神經(jīng)系統(tǒng)檢查-高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)：意識(shí)清楚，定向力（時(shí)間、地點(diǎn)、人物定向）正常，記憶力、計(jì)算力、理解力、判斷力大致正常。但存在明顯的命名障礙，對(duì)常見物品如蘋果、鉛筆、手表等不能準(zhǔn)確命名，多以描述替代，如“紅紅的，能吃的水果”“用來寫字的東西”“看時(shí)間的”等。言語表達(dá)欠流暢，找詞困難，但語言理解能力正常，能理解他人的指令和話語。復(fù)述能力基本正常，能準(zhǔn)確復(fù)述簡(jiǎn)單和較復(fù)雜的句子。閱讀和書寫能力無明顯異常，能正確朗讀文字材料，書寫內(nèi)容完整、語法正確。-顱神經(jīng)：嗅神經(jīng)：雙側(cè)嗅覺正常。視神經(jīng)：視力粗測(cè)正常，視野無缺損，眼底視乳頭邊界清，色澤正常，動(dòng)靜脈比例正常。動(dòng)眼、滑車、外展神經(jīng)：雙側(cè)瞼裂等大，眼球各方向運(yùn)動(dòng)自如，無眼震，瞳孔對(duì)光反射及調(diào)節(jié)反射正常。三叉神經(jīng)：面部感覺正常，咀嚼肌肌力正常，角膜反射正常。面神經(jīng)：雙側(cè)額紋對(duì)稱，閉眼有力，鼻唇溝對(duì)稱，鼓腮、吹口哨無漏氣。聽神經(jīng)：雙側(cè)聽力粗測(cè)正常，韋伯試驗(yàn)居中，林納試驗(yàn)氣導(dǎo)大于骨導(dǎo)。舌咽、迷走神經(jīng)：腭垂居中，雙側(cè)軟腭上抬有力，咽反射存在，聲音無嘶啞，無飲水嗆咳。副神經(jīng)：雙側(cè)胸鎖乳突肌及斜方肌肌力正常。舌下神經(jīng)：伸舌居中，無舌肌萎縮及震顫。-運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：肌肉容積正常，無萎縮及肥大，肌張力正常，雙側(cè)肢體肌力5級(jí)，雙側(cè)指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)穩(wěn)準(zhǔn)，輪替試驗(yàn)靈活，閉目難立征陰性。-感覺系統(tǒng)：淺感覺（痛覺、觸覺、溫度覺）及深感覺（位置覺、震動(dòng)覺）均正常，雙側(cè)復(fù)合感覺（實(shí)體覺、圖形覺、兩點(diǎn)辨別覺）正常。-反射：淺反射（腹壁反射、提睪反射）正常，深反射（肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、橈骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射）正常，雙側(cè)病理反射未引出，腦膜刺激征陰性。輔助檢查-實(shí)驗(yàn)室檢查-血常規(guī)：白細(xì)胞6.5×10?/L，紅細(xì)胞4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板200×10?/L，各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)。-凝血功能：凝血酶原時(shí)間12.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，纖維蛋白原2.5g/L，均正常。-生化檢查：肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血脂、血糖等指標(biāo)均正常。-甲狀腺功能：甲狀腺激素水平正常，排除甲狀腺功能異常導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)病變。-梅毒、艾滋病等傳染病篩查：均為陰性。-影像學(xué)檢查-頭顱CT：平掃未見明顯異常密度影，腦室系統(tǒng)大小、形態(tài)正常，腦溝、腦裂無增寬，中線結(jié)構(gòu)居中。-頭顱MRI：T1WI、T2WI及Flair序列顯示左側(cè)顳中回、顳下回可見片狀稍長(zhǎng)T1、稍長(zhǎng)T2信號(hào)影，F(xiàn)lair呈高信號(hào)，邊界欠清，考慮存在局部腦實(shí)質(zhì)病變，可能與患者命名性失語相關(guān)。磁共振血管造影（MRA）未見明顯血管狹窄、畸形等異常。-神經(jīng)電生理檢查-腦電圖（EEG）：未見明顯異常放電，排除癲癇等腦部異常放電性疾病導(dǎo)致的言語障礙。-誘發(fā)電位：視覺誘發(fā)電位、聽覺誘發(fā)電位及體感誘發(fā)電位均正常，提示感覺傳導(dǎo)通路無明顯受損。初步診斷1.命名性失語2.左側(cè)顳中回、顳下回腦實(shí)質(zhì)病變待查診斷依據(jù)1.臨床表現(xiàn)：患者以言語表達(dá)中找詞困難、命名障礙為主要表現(xiàn)，語言理解、復(fù)述、閱讀及書寫能力基本正常，符合命名性失語的典型癥狀。2.神經(jīng)系統(tǒng)檢查：高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)檢查發(fā)現(xiàn)命名障礙明顯，其余認(rèn)知功能大致正常；顱神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)、感覺系統(tǒng)及反射檢查均無明顯異常定位體征。3.輔助檢查：頭顱MRI顯示左側(cè)顳中回、顳下回存在異常信號(hào)影，該區(qū)域與語言的命名功能相關(guān)，支持命名性失語的診斷；其他實(shí)驗(yàn)室檢查及神經(jīng)電生理檢查排除了其他可能導(dǎo)致言語障礙的全身性疾病及腦部異常放電性疾病。鑒別診斷1.Broca失語：又稱表達(dá)性失語或運(yùn)動(dòng)性失語，主要表現(xiàn)為言語表達(dá)障礙，說話費(fèi)力、不流暢，呈非流利型口語，常伴有語法錯(cuò)誤，且可出現(xiàn)右側(cè)肢體偏癱等運(yùn)動(dòng)障礙。而該患者語言表達(dá)雖有找詞困難，但句子結(jié)構(gòu)相對(duì)完整，無明顯語法錯(cuò)誤，且無肢體運(yùn)動(dòng)障礙，故可排除。2.Wernicke失語：即感覺性失語，患者主要表現(xiàn)為語言理解障礙，言語表達(dá)流利但內(nèi)容雜亂無章，缺乏實(shí)質(zhì)意義，答非所問。該患者語言理解能力正常，與Wernicke失語表現(xiàn)不符，可鑒別。3.混合性失語：同時(shí)存在表達(dá)和理解障礙，言語功能嚴(yán)重受損。該患者僅存在命名障礙，語言理解及其他言語功能基本正常，故可排除。4.癡呆相關(guān)的言語障礙：癡呆患者除言語障礙外，常伴有全面的認(rèn)知功能減退，如記憶力、計(jì)算力、定向力等明顯下降。該患者認(rèn)知功能大致正常，僅以命名障礙為主，故不考慮癡呆相關(guān)的言語障礙。診療計(jì)劃1.進(jìn)一步檢查-完善全身PET-CT檢查，以明確腦部病變的性質(zhì)，排查是否存在全身其他部位的原發(fā)腫瘤轉(zhuǎn)移。-進(jìn)行神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估，包括更詳細(xì)的語言功能測(cè)試、認(rèn)知功能評(píng)估等，以全面了解患者的言語及認(rèn)知狀況。-請(qǐng)神經(jīng)外科、腫瘤科會(huì)診，協(xié)助制定進(jìn)一步的診斷及治療方案。2.治療方案-藥物治療：給予改善腦循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物，如丹參川芎嗪注射液改善腦供血，甲鈷胺注射液營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。同時(shí)，給予胞磷膽堿鈉膠囊口服，以增強(qiáng)腦組織代謝，提高神經(jīng)細(xì)胞的活性。-康復(fù)治療：請(qǐng)康復(fù)科會(huì)診，制定個(gè)性化的語言康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。包括命名訓(xùn)練，通過展示常見物品圖片、實(shí)物等，讓患者反復(fù)練習(xí)命名；語義關(guān)聯(lián)訓(xùn)練，將相關(guān)的事物進(jìn)行聯(lián)系，強(qiáng)化患者對(duì)詞匯的理解和記憶；對(duì)話訓(xùn)練，鼓勵(lì)患者多與他人交流，提高語言表達(dá)的流暢性和準(zhǔn)確性。3.護(hù)理措施-加強(qiáng)心理護(hù)理，向患者及家屬解釋病情，消除其焦慮、緊張情緒，鼓勵(lì)患者積極配合治療和康復(fù)訓(xùn)練。-密切觀察患者的病情變化，包括言語功能、認(rèn)知功能及生命體征等，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。-指導(dǎo)患者合理飲食，保證營(yíng)養(yǎng)均衡，多攝入富含蛋白質(zhì)、維生素的食物，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。病程記錄[具體日期1]首次病程記錄今日患者因言語表達(dá)中找詞困難、命名障礙[具體時(shí)長(zhǎng)]入院。入院后完善各項(xiàng)檢查，目前初步診斷為命名性失語、左側(cè)顳中回、顳下回腦實(shí)質(zhì)病變待查。已給予改善腦循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物治療，并請(qǐng)康復(fù)科會(huì)診制定語言康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。下一步計(jì)劃完善全身PET-CT檢查及神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估，同時(shí)請(qǐng)神經(jīng)外科、腫瘤科會(huì)診協(xié)助診治。[具體日期2]患者一般情況可，生命體征平穩(wěn)。全身PET-CT檢查結(jié)果回報(bào)：左側(cè)顳中回、顳下回高代謝灶，考慮腫瘤性病變可能性大，全身其他部位未見明顯轉(zhuǎn)移灶。神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估結(jié)果顯示，患者命名障礙較為突出，語言理解、復(fù)述、閱讀及書寫能力輕度受損，認(rèn)知功能整體輕度下降。已請(qǐng)神經(jīng)外科、腫瘤科會(huì)診，會(huì)診意見考慮手術(shù)切除腦部病變組織，術(shù)后根據(jù)病理結(jié)果制定進(jìn)一步治療方案。已將病情及治療方案告知患者及家屬，其表示理解并同意手術(shù)。[具體日期3]在全麻下行左側(cè)顳中回、顳下回病變切除術(shù)，手術(shù)過程順利，術(shù)中病理提示為星形細(xì)胞瘤Ⅱ級(jí)。術(shù)后患者安返病房，神志清楚，言語功能較術(shù)前無明顯變化。給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧，密切觀察生命體征及病情變化，同時(shí)給予抗感染、止血、脫水降顱壓等對(duì)癥支持治療。[具體日期4]患者術(shù)后第一天，生命體征平穩(wěn)，切口敷料干燥，無滲血滲液。言語仍存在命名障礙，但較術(shù)前似有輕微改善。繼續(xù)目前治療方案，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，鼓勵(lì)患者早期進(jìn)行床上活動(dòng)，預(yù)防肺部感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥。[具體日期5]患者術(shù)后恢復(fù)良好，可在床邊坐起活動(dòng)。言語功能進(jìn)一步改善，命名準(zhǔn)確性有所提高，能說出部分常見物品的名稱。復(fù)查頭顱CT顯示術(shù)區(qū)無明顯出血、水腫等異常情況。停用止血藥物，繼續(xù)給予抗感染、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療，同時(shí)康復(fù)科繼續(xù)進(jìn)行語言康復(fù)訓(xùn)練。[具體日期6]患者精神狀態(tài)良好，飲食、睡眠可。言語命名能力持續(xù)好轉(zhuǎn)，與他人交流較前流暢。切口愈合良好，已拆線。今日腫瘤科會(huì)診，建議術(shù)后行放療及化療，以降低腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。向患者及家屬詳細(xì)解釋放療、化療的目的、方法及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，其表示理解并同意進(jìn)一步治療。[具體日期7]患者開始進(jìn)行放療，同時(shí)口服替莫唑胺進(jìn)行化療。在治療過程中，密切觀察患者的不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、脫發(fā)、骨髓抑制等。目前患者未出現(xiàn)明顯不適癥狀，語言康復(fù)訓(xùn)練繼續(xù)進(jìn)行，命名能力逐漸提高。[具體日期8]患者完成一個(gè)療程的放療及化療，期間出現(xiàn)輕度惡心、食欲減退，給予對(duì)癥處理后癥狀緩解。復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能等指標(biāo)基本正常。言語功能較入院時(shí)明顯改善，命名障礙顯著減輕，能準(zhǔn)確說出大部分常見物品的名稱，語言表達(dá)更加流暢。繼續(xù)進(jìn)行語言康復(fù)訓(xùn)練，定期復(fù)查，根據(jù)病情調(diào)整治療方案。出院小結(jié)-入院日期：[具體年月日]-出院日期：[具體年月日]-住院天數(shù)：[X]天-入院診斷1.命名性失語2.左側(cè)顳中回、顳下回腦實(shí)質(zhì)病變待查-出院診斷1.命名性失語2.左側(cè)顳中回、顳下回星形細(xì)胞瘤Ⅱ級(jí)-診療經(jīng)過：入院后完善各項(xiàng)檢查，全身PET-CT提示左側(cè)顳中回、顳下回腫瘤性病變可能性大。行左側(cè)顳中回、顳下回病變切除術(shù)，術(shù)中病理確診為星形細(xì)胞瘤Ⅱ級(jí)。術(shù)后給予抗感染、止血、脫水降顱壓等對(duì)癥支持治療，同時(shí)進(jìn)行語言康復(fù)訓(xùn)練。患者恢復(fù)良好后開始放療及化療，期間出現(xiàn)輕度不良反應(yīng)，對(duì)癥處理后緩解。-出院情況：患者一般情況良好，生命體征平穩(wěn)，言語