醫(yī)院轉(zhuǎn)出記錄范文患者姓名：[姓名]性別：[性別]年齡：[年齡]住院號：[住院號]入院日期：[具體年/月/日]轉(zhuǎn)出日期：[具體年/月/日]轉(zhuǎn)出科室：[科室名稱]一、入院情況患者因[主要癥狀]于[入院具體時(shí)間]由門診以“[初步診斷]”收入我科。現(xiàn)病史：患者[大概多久]前無明顯誘因出現(xiàn)[主要癥狀]，如為腹痛，描述腹痛的具體部位（如劍突下、臍周、右下腹等）、性質(zhì)（隱痛、脹痛、絞痛等）、程度（輕度、中度、重度，可適當(dāng)結(jié)合患者表述，如影響睡眠、無法忍受等）、發(fā)作頻率（持續(xù)性、間歇性，若為間歇性，說明發(fā)作間隔時(shí)間），是否伴有[其他伴隨癥狀，如惡心、嘔吐、發(fā)熱、腹瀉等]。期間曾于外院就診，行[檢查項(xiàng)目]，結(jié)果提示[檢查結(jié)果]，給予[治療措施]，癥狀[緩解情況，如緩解不明顯、稍有緩解等]。為求進(jìn)一步診治，遂來我院。既往史：患者既往有[既往疾病名稱，如高血壓、糖尿病、冠心病等]病史[患病時(shí)長]，平時(shí)規(guī)律服用[具體藥物名稱及劑量]，血壓/血糖/血脂等控制[控制情況，如良好、一般、欠佳等]。否認(rèn)[其他重大疾病史，如肝炎、結(jié)核等傳染病史]，否認(rèn)[手術(shù)、外傷史]，否認(rèn)[輸血史]，否認(rèn)[食物、藥物過敏史]。個(gè)人史：生于[出生地]，久居本地，無[疫水、疫區(qū)接觸史]，無[毒物、粉塵接觸史]，吸煙[具體年數(shù)]，平均[每日吸煙量]支，飲酒[具體年數(shù)]，平均[每日飲酒量]，生活較規(guī)律。家族史：家族中無[遺傳性疾病史，如遺傳性高血壓、糖尿病等]，無[類似疾病史]。體格檢查：體溫[具體體溫]℃，脈搏[具體脈搏]次/分，呼吸[具體呼吸]次/分，血壓[收縮壓/舒張壓]mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)[營養(yǎng)狀況，如良好、中等、差等]，神志清楚，精神[精神狀態(tài)，如欠佳、一般等]，自動體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、出血點(diǎn)及皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約[具體數(shù)值]mm，對光反射靈敏。口唇無發(fā)紺，伸舌居中，咽無充血，雙側(cè)扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對稱，雙側(cè)呼吸運(yùn)動一致，觸覺語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第[具體肋間]鎖骨中線內(nèi)[具體數(shù)值]cm，心率[具體心率]次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，[具體描述腹部情況，如無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及等]，腸鳴音[具體次數(shù)]次/分。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。二、入院診斷1.[主要診斷名稱]診斷依據(jù)：結(jié)合患者[主要癥狀]，如[具體描述癥狀特點(diǎn)]，[相關(guān)檢查結(jié)果，如實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)異常、影像學(xué)檢查特征等]，符合[該疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)]。鑒別診斷：需與[可能混淆的疾病名稱]相鑒別。[該可能混淆疾病]也可出現(xiàn)[相似癥狀]，但一般[該可能混淆疾病的典型特點(diǎn)]，而此患者[與該可能混淆疾病不同的表現(xiàn)]，結(jié)合[相關(guān)檢查結(jié)果]，可與之鑒別。2.[次要診斷名稱1]診斷依據(jù)：患者既往有[相關(guān)病史]，此次入院檢查[相關(guān)檢查支持該診斷的結(jié)果]，故考慮診斷。三、診療經(jīng)過1.檢查方面-入院后完善相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，血常規(guī)示白細(xì)胞[具體數(shù)值]×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比[具體百分比]%，提示[是否存在感染等情況]；血紅蛋白[具體數(shù)值]g/L，評估患者有無貧血及貧血程度；血小板[具體數(shù)值]×10?/L。凝血功能檢查示凝血酶原時(shí)間[具體數(shù)值]秒，活化部分凝血活酶時(shí)間[具體數(shù)值]秒等，了解患者凝血狀態(tài)。-生化檢查中，肝功能示谷丙轉(zhuǎn)氨酶[具體數(shù)值]U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶[具體數(shù)值]U/L，總膽紅素[具體數(shù)值]μmol/L等，評估肝臟功能；腎功能示血肌酐[具體數(shù)值]μmol/L，尿素氮[具體數(shù)值]mmol/L等，了解腎臟功能；血脂示膽固醇[具體數(shù)值]mmol/L，甘油三酯[具體數(shù)值]mmol/L等；血糖[具體數(shù)值]mmol/L，監(jiān)測血糖情況。-腫瘤標(biāo)志物檢查，如癌胚抗原[具體數(shù)值]ng/ml，甲胎蛋白[具體數(shù)值]ng/ml等，用于輔助腫瘤的篩查與診斷。-進(jìn)行了相關(guān)的影像學(xué)檢查，如胸部X線示[具體影像學(xué)表現(xiàn)]；腹部超聲提示[肝臟、膽囊、胰腺、脾臟、雙腎等器官的具體情況]；CT檢查（如頭顱CT、胸部CT、腹部CT等），詳細(xì)描述CT所見，如[病變部位、大小、形態(tài)、密度等特征]。-若有必要還進(jìn)行了特殊檢查，如胃腸鏡檢查，胃鏡提示[食管、胃、十二指腸等部位的病變情況]；腸鏡提示[結(jié)腸、直腸等部位的病變情況]；心電圖檢查示[心電圖特征，如是否有ST-T改變、心律失常等]。2.治療方面-藥物治療-根據(jù)患者病情，給予[主要治療藥物名稱]，如[具體藥物1]，劑量為[具體劑量]，用法為[口服、靜脈滴注等具體用法]，每日[用藥次數(shù)]，其作用機(jī)制是[簡要說明藥物作用機(jī)制]，用于[治療目的]。-若存在感染，選用敏感抗生素[抗生素名稱]，依據(jù)患者感染的嚴(yán)重程度及病原菌特點(diǎn)，給予合適的劑量[具體劑量]和用藥方式[靜脈滴注、肌肉注射等]，療程[具體療程時(shí)長]。同時(shí)密切觀察患者體溫、癥狀及血常規(guī)等指標(biāo)的變化，以評估抗感染治療效果。-對于有基礎(chǔ)疾病的患者，繼續(xù)維持原有的治療方案，如高血壓患者，繼續(xù)服用[降壓藥物名稱]，控制血壓在[目標(biāo)血壓范圍]；糖尿病患者，根據(jù)血糖情況調(diào)整[降糖藥物或胰島素的使用劑量]，使血糖維持在[理想血糖范圍]。-針對患者出現(xiàn)的癥狀，給予相應(yīng)的對癥治療藥物。如患者有疼痛癥狀，給予[止痛藥物名稱]，劑量根據(jù)疼痛程度調(diào)整；若有惡心、嘔吐癥狀，給予[止吐藥物名稱]等。-其他治療-若患者病情需要，給予吸氧治療，氧流量為[具體氧流量]L/min，以改善患者的氧合狀態(tài)。-對于部分患者，進(jìn)行了營養(yǎng)支持治療，如給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑[具體制劑名稱]，通過鼻飼等方式補(bǔ)充營養(yǎng)，保證患者的能量需求；若患者不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)，則給予腸外營養(yǎng)支持，包括脂肪乳、氨基酸、葡萄糖等營養(yǎng)液的輸入。-若患者存在手術(shù)指征，在完善相關(guān)術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌證后，于[手術(shù)日期]在[麻醉方式]下行[手術(shù)名稱]。手術(shù)過程順利，術(shù)中出血約[具體出血量]ml，未出現(xiàn)明顯的手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)后給予傷口換藥、預(yù)防感染、維持水電解質(zhì)平衡等治療，密切觀察患者的生命體征、傷口愈合情況及引流液的量、顏色、性質(zhì)等。四、目前情況1.癥狀與體征患者目前[主要癥狀]較入院時(shí)[緩解情況，如明顯緩解、部分緩解等]。如腹痛患者，腹痛程度減輕，發(fā)作頻率減少；發(fā)熱患者，體溫恢復(fù)正常等。精神、食欲、睡眠較前改善，體力有所恢復(fù)。生命體征平穩(wěn)，體溫[具體體溫]℃，脈搏[具體脈搏]次/分，呼吸[具體呼吸]次/分，血壓[收縮壓/舒張壓]mmHg。心肺查體無明顯異常，腹部情況[具體描述，如無壓痛、反跳痛，腸鳴音正常等]。手術(shù)患者傷口愈合良好，無紅腫、滲液等情況。2.實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查復(fù)查血常規(guī)示白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等指標(biāo)恢復(fù)正常；生化檢查中肝功能、腎功能等指標(biāo)較前好轉(zhuǎn)；凝血功能正常。復(fù)查影像學(xué)檢查，如CT檢查提示[病變較前的變化情況，如病灶縮小、滲出吸收等]。五、轉(zhuǎn)出原因目前患者診斷基本明確，經(jīng)積極治療后病情[病情狀態(tài)，如穩(wěn)定、好轉(zhuǎn)等]，但仍需進(jìn)一步的[后續(xù)治療內(nèi)容，如?？瓶祻?fù)治療、特定的專科檢查等]。而我科目前條件有限，無法提供更為專業(yè)和針對性的[具體缺乏的治療或檢查項(xiàng)目]。經(jīng)與[轉(zhuǎn)入科室名稱]會診溝通，該科室具備完善的[轉(zhuǎn)入科室的優(yōu)勢條件，如專業(yè)設(shè)備、專業(yè)技術(shù)等]，能夠?yàn)榛颊咛峁└m宜的治療方案，故決定將患者轉(zhuǎn)出至[轉(zhuǎn)入科室名稱]繼續(xù)治療。六、轉(zhuǎn)出注意事項(xiàng)1.轉(zhuǎn)運(yùn)過程中需有醫(yī)護(hù)人員陪同，密切觀察患者的生命體征、意識狀態(tài)等變化，攜帶好必要的搶救設(shè)備和藥品，如心電監(jiān)護(hù)儀、簡易呼吸器、腎上腺素等，以應(yīng)對可能出現(xiàn)