兒童肺炎支原體肺炎診療指南肺炎支原體肺炎（MPP）是兒童社區(qū)獲得性肺炎（CAP）的重要病原之一，在兒童呼吸道感染中較為常見(jiàn)。近年來(lái)，其發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，且臨床表現(xiàn)多樣，部分患兒可出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，因此規(guī)范兒童肺炎支原體肺炎的診療具有重要的臨床意義。病原學(xué)肺炎支原體（MP）是介于細(xì)菌和病毒之間的已知能獨(dú)立生活的最小微生物，無(wú)細(xì)胞壁結(jié)構(gòu)，呈高度多形性。MP主要通過(guò)呼吸道飛沫傳播，健康人吸入患者咳嗽、打噴嚏時(shí)噴出的口、鼻分泌物而感染。其致病性除與直接侵犯有關(guān)外，還與免疫損傷相關(guān)。流行病學(xué)1.發(fā)病率：MPP約占兒童CAP的10%-40%，在流行年份可高達(dá)50%。2.好發(fā)季節(jié)：全年均可發(fā)病，但以秋冬季節(jié)多見(jiàn)。3.好發(fā)年齡：多見(jiàn)于5歲及以上兒童，但近年來(lái)嬰幼兒感染也不少見(jiàn)。4.流行特點(diǎn)：呈周期性流行，每3-7年出現(xiàn)一次地區(qū)性流行，流行期可長(zhǎng)達(dá)1年。發(fā)病機(jī)制1.直接侵襲：MP經(jīng)呼吸道吸入后，黏附于呼吸道上皮細(xì)胞表面，釋放有毒代謝產(chǎn)物，如過(guò)氧化氫、酶類等，破壞上皮細(xì)胞，導(dǎo)致呼吸道黏膜損傷，引起局部炎癥反應(yīng)。2.免疫損傷：MP感染可激活機(jī)體的免疫系統(tǒng)，產(chǎn)生特異性抗體和細(xì)胞免疫反應(yīng)。過(guò)度的免疫反應(yīng)可導(dǎo)致免疫損傷，如引起單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)活化，釋放大量炎性細(xì)胞因子，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征；還可引起自身抗體產(chǎn)生，導(dǎo)致自身免疫性疾病。3.免疫逃逸：MP可通過(guò)改變表面抗原結(jié)構(gòu)等方式逃避機(jī)體的免疫監(jiān)視，導(dǎo)致感染持續(xù)存在或反復(fù)發(fā)生。臨床表現(xiàn)1.癥狀-發(fā)熱：大多數(shù)患兒起病較緩慢，發(fā)熱是最常見(jiàn)的癥狀，體溫可高達(dá)38℃-40℃，熱型不定，可持續(xù)2-3周，體溫正常后可能仍有咳嗽。-咳嗽：為本病突出的癥狀，初期為刺激性干咳，以后咳嗽有痰，部分患兒咳嗽可持續(xù)2-4周，少數(shù)可長(zhǎng)達(dá)1個(gè)月以上。-其他癥狀：嬰幼兒起病急，病程長(zhǎng)，病情較重，除發(fā)熱、咳嗽外，還可伴有喘息、呼吸困難等癥狀。年長(zhǎng)兒可訴頭痛、胸痛、咽痛等。部分患兒可出現(xiàn)肺外表現(xiàn)，如皮疹、關(guān)節(jié)痛、心肌炎、腦膜炎、溶血性貧血等。2.體征-肺部體征：早期肺部體征常不明顯，與劇烈咳嗽癥狀不一致。隨著病情進(jìn)展，可聞及干、濕啰音，以中、細(xì)濕啰音為主，少數(shù)可聞及哮鳴音。-肺外體征：根據(jù)肺外并發(fā)癥的不同，可出現(xiàn)相應(yīng)的體征，如皮疹、關(guān)節(jié)腫脹、肝脾腫大等。輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查-血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)正?；蛏栽龈?，以中性粒細(xì)胞為主，也可出現(xiàn)淋巴細(xì)胞增多。部分患兒血小板可升高。-C反應(yīng)蛋白（CRP）：輕至中度升高，一般不超過(guò)100mg/L。-降鈣素原（PCT）：一般正常或輕度升高。-血清學(xué)檢查：是診斷MPP的常用方法，包括冷凝集試驗(yàn)和肺炎支原體抗體檢測(cè)。冷凝集試驗(yàn)滴度≥1:32有診斷意義，但該試驗(yàn)為非特異性，其他疾病如傳染性單核細(xì)胞增多癥、風(fēng)疹等也可出現(xiàn)陽(yáng)性。肺炎支原體抗體包括IgM和IgG，IgM抗體一般在感染后1周左右出現(xiàn)，3-4周達(dá)高峰，可持續(xù)數(shù)月；IgG抗體出現(xiàn)較晚，可用于回顧性診斷和流行病學(xué)調(diào)查。-核酸檢測(cè)：包括聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）、核酸等溫?cái)U(kuò)增技術(shù)等，可檢測(cè)MP的核酸，具有靈敏度高、特異性強(qiáng)、檢測(cè)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，可早期診斷MP感染。2.影像學(xué)檢查-胸部X線：表現(xiàn)多樣，早期可表現(xiàn)為肺紋理增粗、模糊，隨后可出現(xiàn)肺部浸潤(rùn)影，多為單側(cè)下葉病變，可呈斑片狀、云霧狀、網(wǎng)狀陰影，也可表現(xiàn)為大葉性實(shí)變。部分患兒可伴有胸腔積液。-胸部CT：能更清晰地顯示肺部病變的部位、范圍和形態(tài)，對(duì)于早期診斷、判斷病情嚴(yán)重程度和指導(dǎo)治療具有重要價(jià)值。CT表現(xiàn)可分為實(shí)變影、磨玻璃影、小葉中心結(jié)節(jié)、樹(shù)芽征、支氣管壁增厚等。診斷1.臨床診斷：根據(jù)患兒發(fā)熱、咳嗽等臨床表現(xiàn)，肺部體征不明顯，結(jié)合血常規(guī)、CRP、PCT等檢查結(jié)果，以及血清學(xué)檢查或核酸檢測(cè)陽(yáng)性，可作出臨床診斷。2.診斷標(biāo)準(zhǔn)-疑似病例：符合下列條件之一者可診斷為疑似病例：①發(fā)熱伴咳嗽，持續(xù)≥3天，抗生素治療效果不佳；②咳嗽劇烈，肺部體征不明顯，與癥狀不相符合；③血清冷凝集試驗(yàn)滴度≥1:32。-確診病例：疑似病例同時(shí)具備下列條件之一者可診斷為確診病例：①肺炎支原體抗體IgM陽(yáng)性；②肺炎支原體核酸檢測(cè)陽(yáng)性。鑒別診斷1.細(xì)菌性肺炎：常有高熱、咳膿性痰，肺部體征明顯，血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高，CRP、PCT明顯升高，痰培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)病原菌。2.病毒性肺炎：多有高熱、咳嗽、喘息等癥狀，血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)正?；蚪档停珻RP、PCT正?；蜉p度升高，病毒核酸檢測(cè)或血清學(xué)檢查可明確診斷。3.肺結(jié)核：有低熱、盜汗、乏力、消瘦等結(jié)核中毒癥狀，咳嗽可持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，胸部X線或CT表現(xiàn)為肺部浸潤(rùn)影、空洞形成等，結(jié)核菌素試驗(yàn)、結(jié)核抗體檢測(cè)、痰涂片找抗酸桿菌等檢查有助于診斷。4.咳嗽變異性哮喘：以咳嗽為主要癥狀，多為刺激性干咳，夜間或清晨加重，無(wú)發(fā)熱，肺部無(wú)明顯體征，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)或激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性，抗哮喘治療有效。治療1.一般治療-休息：保證患兒充足的休息，避免劇烈活動(dòng)。-飲食：給予營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化的食物，多飲水，保持呼吸道濕潤(rùn)。-保持呼吸道通暢：及時(shí)清除鼻腔分泌物，鼓勵(lì)患兒咳嗽、咳痰，必要時(shí)可給予霧化吸入治療。2.抗感染治療-大環(huán)內(nèi)酯類抗生素：是治療MPP的首選藥物，包括阿奇霉素、紅霉素、克拉霉素等。阿奇霉素具有半衰期長(zhǎng)、組織濃度高、用藥方便等優(yōu)點(diǎn)，一般采用序貫療法，即先靜脈滴注3-5天，然后改為口服，總療程2-3周。紅霉素的胃腸道反應(yīng)較大，用藥時(shí)需注意。-新型四環(huán)素類抗生素：對(duì)于大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥的MPP患兒，可選用新型四環(huán)素類抗生素，如米諾環(huán)素、多西環(huán)素等。此類藥物可能會(huì)引起牙齒黃染和牙釉質(zhì)發(fā)育不良，8歲以下兒童使用時(shí)需謹(jǐn)慎評(píng)估利弊。-喹諾酮類抗生素：對(duì)于病情嚴(yán)重、對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類和新型四環(huán)素類抗生素耐藥的患兒，可在充分評(píng)估利弊后選用喹諾酮類抗生素，如左氧氟沙星、莫西沙星等。18歲以下兒童使用時(shí)需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。3.對(duì)癥治療-退熱：體溫超過(guò)38.5℃或伴有明顯發(fā)熱不適時(shí)，可給予退熱藥物，如對(duì)乙酰氨基酚、布洛芬等。-止咳祛痰：可選用止咳祛痰藥物，如氨溴索、氨溴特羅等，也可采用霧化吸入治療，如布地奈德、異丙托溴銨、沙丁胺醇等，有助于減輕氣道炎癥，促進(jìn)痰液排出。-平喘：對(duì)于伴有喘息的患兒，可給予支氣管舒張劑，如沙丁胺醇、特布他林等，也可聯(lián)合使用糖皮質(zhì)激素，如布地奈德等。4.糖皮質(zhì)激素治療-適應(yīng)證：對(duì)于重癥MPP、有肺外并發(fā)癥或存在免疫損傷的患兒，可在抗感染治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用糖皮質(zhì)激素。-常用藥物及劑量：常用藥物有甲潑尼龍、地塞米松等。甲潑尼龍劑量為1-2mg/（kg·d），地塞米松劑量為0.2-0.3mg/（kg·d），療程根據(jù)病情而定，一般為3-7天。5.其他治療-支氣管鏡治療：對(duì)于有黏液栓阻塞、肺不張的患兒，可在支氣管鏡下進(jìn)行灌洗治療，以清除氣道內(nèi)的黏液栓，促進(jìn)肺復(fù)張。-免疫球蛋白治療：對(duì)于重癥MPP患兒，可靜脈滴注免疫球蛋白，劑量為1-2g/（kg·次），有助于調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，減輕炎癥反應(yīng)。病情評(píng)估1.病情嚴(yán)重程度評(píng)估-輕癥：體溫正常或低熱，咳嗽較輕，無(wú)呼吸困難，肺部體征不明顯，胸部X線表現(xiàn)為輕度浸潤(rùn)影。-重癥：符合下列情況之一者可診斷為重癥MPP：①持續(xù)高熱（體溫≥39℃）≥5天或發(fā)熱≥7天，體溫高峰無(wú)下降趨勢(shì)；②出現(xiàn)喘息、氣促、呼吸困難、發(fā)紺等呼吸窘迫表現(xiàn)；③胸部X線或CT顯示肺部大片實(shí)變影、肺不張、胸腔積液等；④伴有肺外并發(fā)癥，如心肌炎、腦膜炎、溶血性貧血等；⑤對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療反應(yīng)不佳。2.預(yù)后評(píng)估：大多數(shù)MPP患兒預(yù)后良好，經(jīng)規(guī)范治療后可完全康復(fù)。少數(shù)患兒可出現(xiàn)病情遷延不愈、復(fù)發(fā)或遺留肺功能損害等情況。影響預(yù)后的因素包括年齡、病情嚴(yán)重程度、是否合并基礎(chǔ)疾病、治療是否及時(shí)規(guī)范等。預(yù)防1.加強(qiáng)鍛煉：增強(qiáng)患兒體質(zhì)，提高機(jī)體免疫力。2.注意個(gè)人衛(wèi)生：勤洗手，避免用手觸摸口鼻。3.保持室內(nèi)空氣流通：定期開(kāi)窗通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣新鮮。4.避免接觸傳染源：在MP流行季節(jié)，盡量避免帶患兒到人員密集的公共場(chǎng)所，如必須前往，應(yīng)佩戴口罩。5