顫病陰虛動(dòng)風(fēng)病歷范文患者姓名：[具體姓名]性別：[具體性別]年齡：[具體年齡]職業(yè)：[具體職業(yè)]婚姻狀況：[具體狀況]就診日期：[具體日期]民族：[具體民族]出生地：[具體出生地]現(xiàn)住址：[具體地址]聯(lián)系方式：[具體號碼]一、主訴頭部及肢體顫動(dòng)伴肢體麻木、腰膝酸軟5年，加重1個(gè)月。二、現(xiàn)病史患者于5年前無明顯誘因逐漸出現(xiàn)頭部輕微顫動(dòng)，未予重視。此后，肢體也開始出現(xiàn)不自主顫動(dòng)，以雙手較為明顯，情緒激動(dòng)或緊張時(shí)癥狀加重，休息后稍緩解。同時(shí)伴有肢體麻木、腰膝酸軟等不適。曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行頭顱CT、MRI等檢查，未發(fā)現(xiàn)明顯器質(zhì)性病變，診斷為“特發(fā)性震顫”，給予西藥治療（具體藥物不詳），癥狀有一定改善，但仍時(shí)有發(fā)作。近1個(gè)月來，患者因工作勞累，上述癥狀明顯加重。頭部顫動(dòng)頻繁，肢體顫動(dòng)幅度增大，持物不穩(wěn)，行走時(shí)亦感困難。肢體麻木感加劇，范圍擴(kuò)大至雙下肢。腰膝酸軟癥狀明顯，伴有頭暈耳鳴、失眠多夢等癥狀。為求進(jìn)一步系統(tǒng)治療，前來我院就診。患者自發(fā)病以來，精神狀態(tài)欠佳，睡眠質(zhì)量差，食欲一般，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。三、既往史既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，無手術(shù)、外傷史，無輸血史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)剡M(jìn)行。四、個(gè)人史出生并成長于本地，從事[具體職業(yè)]工作，工作環(huán)境一般，壓力較大。無吸煙、飲酒等不良嗜好。作息不規(guī)律，經(jīng)常熬夜。飲食偏嗜辛辣，平時(shí)運(yùn)動(dòng)較少。五、婚育史適齡結(jié)婚，配偶體健。育有[X]子/女，均體健。六、家族史家族中無類似疾病患者。七、體格檢查1.生命體征體溫：36.5℃脈搏：84次/分呼吸：18次/分血壓：120/75mmHg2.一般情況神志清楚，精神萎靡，面色潮紅，形體適中。自動(dòng)體位，查體合作。3.頭面部頭顱無畸形，頭發(fā)稀疏，有少量白發(fā)。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。眼球活動(dòng)自如，無震顫。鼻通氣良好，無異常分泌物?？诖轿⒓t，舌質(zhì)紅，少苔，有裂紋。伸舌居中，無舌顫。牙齦無紅腫，牙齒排列整齊。雙耳聽力正常，外耳道無異常分泌物。4.頸部頸部對稱，無抵抗，頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常，頸靜脈無怒張。甲狀腺無腫大，未觸及結(jié)節(jié)。5.胸部胸廓對稱，無畸形。雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對稱，語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，無震顫。心界不大，心率84次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。6.腹部腹部平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波。腹軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性。移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。7.四肢脊柱脊柱生理彎曲存在，無畸形，無壓痛及叩擊痛。四肢肌肉無萎縮，肌力正常，但肌張力稍高。雙手及頭部可見不自主顫動(dòng)，以雙手為著，呈搓丸樣動(dòng)作。雙下肢可見輕度震顫，行走時(shí)步態(tài)不穩(wěn)，呈小碎步。肢體感覺減退，以雙手及雙下肢明顯，痛覺、觸覺、溫度覺均有不同程度降低。雙上肢肱二頭肌、肱三頭肌反射亢進(jìn)，雙下肢膝腱反射、跟腱反射亢進(jìn)，雙側(cè)Babinski征陰性。8.神經(jīng)系統(tǒng)檢查神志清楚，言語流利，定向力、記憶力、計(jì)算力正常。顱神經(jīng)檢查未見異常。四肢肌力5級，但因震顫影響，精細(xì)動(dòng)作完成困難。雙側(cè)指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)欠穩(wěn)準(zhǔn)，閉目難立征陽性。八、輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：白細(xì)胞6.5×10?/L，紅細(xì)胞4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板200×10?/L，各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)。生化檢查：肝功能、腎功能、血脂、血糖均正常。甲狀腺功能檢查：T?、T?、TSH正常，排除甲狀腺功能亢進(jìn)引起的震顫。凝血功能：PT、APTT、FIB等指標(biāo)正常。2.影像學(xué)檢查頭顱CT：未見明顯異常，排除腦部占位性病變、腦出血等疾病。頭顱MRI：腦實(shí)質(zhì)未見明顯異常信號，腦溝、腦回形態(tài)正常，腦室系統(tǒng)無擴(kuò)大，中線結(jié)構(gòu)居中。頸椎、腰椎MRI：未見明顯椎間盤突出、椎管狹窄等病變，可排除頸椎病、腰椎病導(dǎo)致的肢體麻木及震顫。3.電生理檢查肌電圖：雙側(cè)上下肢神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常，波幅正常，未見失神經(jīng)電位，排除周圍神經(jīng)病。腦電圖：未見異常放電，排除癲癇等神經(jīng)系統(tǒng)疾病。九、中醫(yī)診斷與辨證分析1.中醫(yī)診斷顫病（陰虛動(dòng)風(fēng)證）2.辨證分析患者長期勞累，耗傷陰液，加之飲食偏嗜辛辣，助陽化火，更傷陰津。肝腎陰虛，水不涵木，肝陽偏亢，陽化風(fēng)動(dòng)，故而出現(xiàn)頭部及肢體顫動(dòng)。肝腎陰虛，筋脈失養(yǎng)，則肢體麻木。腰為腎之府，膝為筋之會(huì)，肝腎不足，腰膝失養(yǎng)，故見腰膝酸軟。陰虛內(nèi)熱，虛火上擾清竅，則頭暈耳鳴；虛火內(nèi)擾心神，故失眠多夢。舌質(zhì)紅，少苔，有裂紋，脈細(xì)數(shù)，均為陰虛動(dòng)風(fēng)之象。十、西醫(yī)診斷與診斷依據(jù)1.西醫(yī)診斷特發(fā)性震顫2.診斷依據(jù)患者以頭部及肢體顫動(dòng)為主要表現(xiàn)，病程長達(dá)5年，且逐漸加重。情緒激動(dòng)或緊張時(shí)癥狀加劇，休息后可緩解。頭顱CT、MRI等檢查未發(fā)現(xiàn)明顯器質(zhì)性病變，排除了腦部占位性病變、腦血管疾病等。甲狀腺功能正常，可排除甲狀腺功能亢進(jìn)引起的震顫。結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)及輔助檢查結(jié)果，符合特發(fā)性震顫的診斷標(biāo)準(zhǔn)。十一、鑒別診斷1.帕金森病帕金森病多有靜止性震顫，表現(xiàn)為“搓丸樣”動(dòng)作，同時(shí)伴有肌強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)遲緩、姿勢步態(tài)異常等癥狀。而該患者以姿勢性和動(dòng)作性震顫為主，無明顯的運(yùn)動(dòng)遲緩及肌強(qiáng)直等表現(xiàn)，頭顱影像學(xué)檢查未見帕金森病相關(guān)的典型改變，故可與之鑒別。2.肝豆?fàn)詈俗冃愿味範(fàn)詈俗冃允且环N常染色體隱性遺傳的銅代謝障礙疾病，除有震顫外，還可伴有肝功能損害、角膜K-F環(huán)等表現(xiàn)。該患者無肝功能異常，眼科檢查未發(fā)現(xiàn)角膜K-F環(huán)，故可排除肝豆?fàn)詈俗冃浴?.小腦性震顫小腦性震顫多為意向性震顫，伴有共濟(jì)失調(diào)、眼球震顫等癥狀。該患者雖有肢體不穩(wěn)，但無明顯的眼球震顫及典型的小腦共濟(jì)失調(diào)表現(xiàn)，頭顱MRI也未發(fā)現(xiàn)小腦病變，故可排除小腦性震顫。十二、治療方案1.中醫(yī)治療-中藥湯劑治法：滋陰潛陽，熄風(fēng)止顫。方劑：大定風(fēng)珠加減。藥物組成：生地黃20g、熟地黃20g、白芍15g、麥冬15g、阿膠10g（烊化）、龜甲15g（先煎）、鱉甲15g（先煎）、牡蠣30g（先煎）、五味子10g、雞子黃2枚（沖）、炙甘草6g。方解：方中生地黃、熟地黃、白芍、麥冬滋陰養(yǎng)血，滋補(bǔ)肝腎之陰；阿膠、雞子黃血肉有情之品，滋陰潤燥，養(yǎng)血熄風(fēng)；龜甲、鱉甲、牡蠣重鎮(zhèn)潛陽，平肝熄風(fēng)；五味子收斂陰氣；炙甘草調(diào)和諸藥。全方共奏滋陰潛陽、熄風(fēng)止顫之功。用法：每日1劑，水煎400ml，分早晚2次溫服。-針灸治療選穴：百會(huì)、風(fēng)池、肝俞、腎俞、太沖、太溪、陽陵泉、合谷等。操作：百會(huì)、風(fēng)池平補(bǔ)平瀉，肝俞、腎俞補(bǔ)法，太沖、太溪、陽陵泉、合谷用瀉法。留針30分鐘，每日1次，10次為1個(gè)療程。方義：百會(huì)為諸陽之會(huì)，可醒腦開竅，平肝熄風(fēng)；風(fēng)池為足少陽膽經(jīng)與陽維脈的交會(huì)穴，能疏風(fēng)清熱，平肝潛陽；肝俞、腎俞分別為肝、腎之背俞穴，可滋補(bǔ)肝腎；太沖為肝經(jīng)原穴，太溪為腎經(jīng)原穴，二穴相配，可滋陰平肝；陽陵泉為筋會(huì)，能舒筋活絡(luò)；合谷為手陽明大腸經(jīng)原穴，可調(diào)和氣血，熄風(fēng)止顫。2.西醫(yī)治療-藥物治療給予普萘洛爾10mg，每日3次口服，以減輕震顫癥狀。同時(shí)給予甲鈷胺片0.5mg，每日3次口服，以營養(yǎng)神經(jīng)，改善肢體麻木癥狀。-康復(fù)治療指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)目祻?fù)訓(xùn)練，包括肢體運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、協(xié)調(diào)訓(xùn)練等。如讓患者進(jìn)行握拳、伸展、旋轉(zhuǎn)等手部運(yùn)動(dòng)，以及站立、行走、轉(zhuǎn)身等平衡和協(xié)調(diào)訓(xùn)練。每日訓(xùn)練2-3次，每次30分鐘左右。十三、治療過程記錄1.第1-2周患者服用中藥湯劑及西藥后，自覺頭暈耳鳴癥狀有所減輕，睡眠質(zhì)量稍有改善，但頭部及肢體顫動(dòng)癥狀改善不明顯。針灸治療后，肢體麻木感略有緩解。繼續(xù)原方案治療，密切觀察病情變化。2.第3-4周患者震顫癥狀較前減輕，頭部顫動(dòng)次數(shù)減少，肢體顫動(dòng)幅度變小。腰膝酸軟癥狀也有所緩解，精神狀態(tài)較前好轉(zhuǎn)。復(fù)查血常規(guī)、生化等指標(biāo)，均在正常范圍內(nèi)。繼續(xù)給予中藥、西藥及針灸治療，同時(shí)加強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練。3.第5-6周患者癥狀進(jìn)一步改善，持物較前穩(wěn)準(zhǔn)，行走時(shí)步態(tài)較前平穩(wěn)。肢體麻木范圍縮小，程度減輕。睡眠質(zhì)量明顯提高，食欲增加。調(diào)整中藥方劑，適當(dāng)減少滋陰藥物的用量，增加活血通絡(luò)藥物，如丹參15g、川芎10g，以促進(jìn)氣血運(yùn)行，進(jìn)一步改善癥狀。4.第7-8周患者頭部及肢體顫動(dòng)基本控制，僅在情緒極度緊張時(shí)偶有輕微顫動(dòng)。肢體麻木癥狀基本消失，腰膝酸軟癥狀完全緩解。復(fù)查肌電圖、腦電圖等檢查，均未見異常。此時(shí)可逐漸減少普萘洛爾的用量，至停藥。繼續(xù)給予中藥鞏固治療，同時(shí)堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練，以防止病情復(fù)發(fā)。十四、預(yù)后評估經(jīng)過8周的系統(tǒng)治療，患者癥狀得到明顯改善，病情得到有效控制。但特發(fā)性震顫是一種慢性疾病，容易復(fù)發(fā)，需要長期的康復(fù)和調(diào)護(hù)。