衛(wèi)生資格婦產(chǎn)科主治醫(yī)師高頻考點(diǎn)習(xí)題帶答案一、妊娠生理與妊娠期并發(fā)癥1.初孕婦，28歲，妊娠20周，常規(guī)產(chǎn)檢時(shí)詢問妊娠期母體循環(huán)系統(tǒng)變化。以下關(guān)于妊娠期心血管系統(tǒng)生理改變的描述，錯(cuò)誤的是？A.心率較非孕時(shí)增加10-15次/分B.心排出量自妊娠10周開始增加，至妊娠32-34周達(dá)高峰C.妊娠中晚期仰臥位時(shí)，增大的子宮壓迫下腔靜脈可導(dǎo)致回心血量減少D.由于血液稀釋，妊娠期紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血紅蛋白值較非孕時(shí)顯著升高答案：D解析：妊娠期血液系統(tǒng)呈現(xiàn)生理性稀釋，血漿增加多于紅細(xì)胞增加（血漿約增加1000ml，紅細(xì)胞約增加450ml），故紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血紅蛋白值會輕度下降（血紅蛋白≥110g/L為正常），而非升高。其余選項(xiàng)均正確：心率增加10-15次/分；心排出量在妊娠32-34周達(dá)高峰（較非孕時(shí)增加30%-50%）；仰臥位低血壓綜合征因子宮壓迫下腔靜脈導(dǎo)致，左側(cè)臥位可緩解。2.孕婦，32歲，G3P1，妊娠34周，因“頭痛、視物模糊2天”就診。血壓165/110mmHg，尿蛋白（+++），下肢水腫（+++），隨機(jī)血糖5.8mmol/L，血小板105×10?/L，ALT45U/L。該患者最可能的診斷及首要處理措施是？A.妊娠期高血壓，口服拉貝洛爾降壓B.子癇前期（重度），靜脈滴注硫酸鎂解痙C.慢性高血壓合并妊娠，立即終止妊娠D.妊娠合并慢性腎炎，利尿治療答案：B解析：患者妊娠34周，血壓≥160/110mmHg（重度子癇前期診斷標(biāo)準(zhǔn)），伴尿蛋白（+++）及頭痛、視物模糊（靶器官損害癥狀），符合重度子癇前期診斷。子癇前期的首要處理是解痙（首選硫酸鎂），同時(shí)降壓（目標(biāo)血壓140-155/90-105mmHg），而非立即終止妊娠（需評估母胎情況后決定）。妊娠期高血壓無蛋白尿；慢性高血壓合并妊娠多有孕前高血壓史；妊娠合并慢性腎炎多有長期蛋白尿、腎功能異常，與該病例不符。3.經(jīng)產(chǎn)婦，26歲，妊娠37周，突發(fā)持續(xù)性腹痛2小時(shí)，無陰道出血。查體：血壓90/60mmHg，心率110次/分，子宮張力高，呈板狀腹，胎位觸不清，胎心監(jiān)護(hù)示胎心100次/分（基線變異消失）。最可能的診斷及關(guān)鍵鑒別點(diǎn)是？A.先兆子宮破裂，有剖宮產(chǎn)手術(shù)史B.胎盤早剝（Ⅲ度），子宮呈板狀腹伴胎心異常C.急性闌尾炎，轉(zhuǎn)移性右下腹痛D.卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)，婦科檢查可及包塊答案：B解析：胎盤早剝Ⅲ度表現(xiàn)為突發(fā)持續(xù)性腹痛、子宮張力增高（板狀腹）、胎心異?；蛳?，常伴休克癥狀（血壓下降、心率增快）。該患者無剖宮產(chǎn)史（排除先兆子宮破裂）；無轉(zhuǎn)移性右下腹痛（排除闌尾炎）；未提及附件區(qū)包塊（排除卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)）。胎盤早剝的關(guān)鍵鑒別點(diǎn)是子宮強(qiáng)直性收縮、胎心異常及休克與陰道出血量不成正比（該患者無陰道出血但休克明顯）。二、分娩期與產(chǎn)褥期疾病4.初產(chǎn)婦，28歲，妊娠40周，規(guī)律宮縮12小時(shí)，宮口開全2小時(shí)，胎頭S+3，枕左前位，胎心140次/分。陰道檢查：胎頭矢狀縫與骨盆出口前后徑一致，大囟門在恥骨聯(lián)合下方。此時(shí)應(yīng)采取的最佳助產(chǎn)方式是？A.產(chǎn)鉗助產(chǎn)B.胎頭吸引術(shù)C.繼續(xù)觀察等待自然分娩D.剖宮產(chǎn)終止妊娠答案：A解析：宮口開全2小時(shí)（初產(chǎn)婦第二產(chǎn)程超過2小時(shí)為延長），胎頭雙頂徑已達(dá)坐骨棘下3cm（S+3），胎位為枕左前位，矢狀縫與出口前后徑一致（說明胎頭已撥露），但大囟門在恥骨聯(lián)合下方提示胎頭俯屈不良（正常應(yīng)為小囟門在恥骨聯(lián)合下方）。此時(shí)胎頭位置較低，需盡快結(jié)束分娩，產(chǎn)鉗助產(chǎn)可更好控制胎頭娩出方向，避免嚴(yán)重會陰裂傷；胎頭吸引術(shù)適用于胎頭俯屈良好者，俯屈不良時(shí)易滑脫；繼續(xù)觀察可能增加胎兒窘迫風(fēng)險(xiǎn)；剖宮產(chǎn)無指征（胎頭已達(dá)盆底）。5.產(chǎn)婦，30歲，順產(chǎn)一男嬰后30分鐘，陰道出血量約500ml，色暗紅，子宮底臍上1指，質(zhì)軟，輪廓不清。最可能的出血原因及首要處理措施是？A.胎盤殘留，立即行清宮術(shù)B.子宮收縮乏力，按摩子宮+縮宮素靜脈滴注C.軟產(chǎn)道裂傷，陰道檢查縫合D.凝血功能障礙，輸注新鮮冰凍血漿答案：B解析：產(chǎn)后出血四大原因中，子宮收縮乏力最常見（占70%-80%），表現(xiàn)為子宮軟、輪廓不清、宮底升高，陰道出血多為暗紅色（未立即凝固）。該患者產(chǎn)后30分鐘出血，子宮質(zhì)軟，符合宮縮乏力表現(xiàn)。首要處理是加強(qiáng)宮縮（按摩子宮+縮宮素），同時(shí)排空膀胱（膀胱充盈可影響宮縮）。胎盤殘留多表現(xiàn)為胎盤娩出后仍有活動性出血，檢查胎盤可見缺損；軟產(chǎn)道裂傷出血為鮮紅色、持續(xù)不凝；凝血功能障礙多有產(chǎn)前病史（如血小板減少、肝病），出血難凝固。三、婦科炎癥與腫瘤6.女性，32歲，主訴“下腹痛伴發(fā)熱3天”，體溫38.9℃，陰道分泌物增多呈膿性。婦科檢查：宮頸舉痛（+），子宮壓痛（+），左側(cè)附件區(qū)壓痛（+），右側(cè)附件區(qū)可及囊性包塊（5cm×4cm），邊界不清，活動差。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC16×10?/L，中性粒細(xì)胞85%，C反應(yīng)蛋白50mg/L。最可能的診斷及治療原則是？A.急性盆腔炎，廣譜抗生素聯(lián)合治療B.卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)，急診手術(shù)C.異位妊娠破裂，腹腔鏡探查D.急性闌尾炎，外科會診答案：A解析：急性盆腔炎診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：下腹痛+宮頸舉痛/子宮壓痛/附件區(qū)壓痛（最低標(biāo)準(zhǔn)），加上發(fā)熱（≥38.3℃）、WBC升高、宮頸膿性分泌物（附加標(biāo)準(zhǔn)），該患者完全符合。右側(cè)附件區(qū)包塊考慮為輸卵管卵巢膿腫。治療原則為經(jīng)驗(yàn)性、廣譜、聯(lián)合抗生素（覆蓋淋球菌、衣原體、厭氧菌等），而非立即手術(shù)（除非膿腫破裂或藥物治療無效）。卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)多為突發(fā)劇痛，無發(fā)熱；異位妊娠破裂有停經(jīng)史、hCG陽性；急性闌尾炎壓痛點(diǎn)多在麥?zhǔn)宵c(diǎn)，婦科檢查無宮頸舉痛。7.女性，50歲，絕經(jīng)3年，因“接觸性出血1月”就診。婦科檢查：宮頸前唇可見菜花樣贅生物，直徑約3cm，觸血（+），子宮正常大小，雙側(cè)附件未及異常。宮頸活檢病理回報(bào)：鱗狀細(xì)胞癌。為明確臨床分期，最關(guān)鍵的檢查是？A.盆腔MRIB.胸部X線C.宮頸HPV檢測D.膀胱鏡檢查答案：A解析：宮頸癌臨床分期（FIGO2018）主要依據(jù)腫瘤侵犯范圍：Ⅰ期（局限宮頸）、Ⅱ期（超出宮頸但未達(dá)盆壁/陰道下1/3）、Ⅲ期（達(dá)盆壁/陰道下1/3）、Ⅳ期（侵犯膀胱/直腸或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）。該患者宮頸贅生物3cm（未提示宮旁或陰道侵犯），需通過盆腔MRI評估腫瘤是否侵犯宮旁組織（Ⅱ期與Ⅰ期的分界）、陰道受累范圍（Ⅱa與Ⅱb）及是否達(dá)盆壁（Ⅲ期）。胸部X線用于評估肺轉(zhuǎn)移（Ⅳ期）；HPV檢測用于病因?qū)W診斷，不影響分期；膀胱鏡用于懷疑膀胱侵犯時(shí)（Ⅳa期）。四、婦科內(nèi)分泌與生殖健康8.女性，28歲，婚后3年未避孕未孕，月經(jīng)周期50-90天，經(jīng)量少。查體：體重75kg，身高160cm（BMI29.3），面部痤瘡，頸部皮膚可見黑棘皮征。婦科超聲：雙側(cè)卵巢可見≥12個(gè)直徑2-9mm卵泡，呈“項(xiàng)鏈征”。基礎(chǔ)內(nèi)分泌：FSH5IU/L，LH12IU/L，T2.8nmol/L（正常＜2.6nmol/L），空腹胰島素25mIU/L（正常＜20mIU/L）。最可能的診斷及首要治療措施是？A.卵巢早衰，激素替代治療B.多囊卵巢綜合征，生活方式調(diào)整+二甲雙胍C.高泌乳素血癥，溴隱亭治療D.甲狀腺功能減退，左甲狀腺素鈉答案：B解析：多囊卵巢綜合征（PCOS）診斷需符合鹿特丹標(biāo)準(zhǔn)中的3項(xiàng)中2項(xiàng)：稀發(fā)排卵/無排卵（月經(jīng)周期＞35天）、高雄激素表現(xiàn)（痤瘡、黑棘皮征、血T升高）、卵巢多囊樣改變（單側(cè)/雙側(cè)≥12個(gè)2-9mm卵泡）。該患者月經(jīng)稀發(fā)、高雄激素（T升高+痤瘡）、卵巢多囊樣改變，符合PCOS診斷。首要治療是生活方式調(diào)整（控制體重、增加運(yùn)動），同時(shí)改善胰島素抵抗（二甲雙胍），以恢復(fù)排卵、提高妊娠率。卵巢早衰FSH＞40IU/L；高泌乳素血癥有PRL升高；甲減TSH升高，均與該病例不符。9.女性，52歲，絕經(jīng)2年，因“潮熱、盜汗3月，性交疼痛1月”就診。婦科檢查：外陰萎縮，陰道黏膜菲薄、充血，宮頸光滑，子宮萎縮。性激素：E215pg/ml（絕經(jīng)后＜20pg/ml），F(xiàn)SH45IU/L。最適合的治療方案是？A.單純孕激素治療B.雌激素+孕激素序貫治療C.陰道局部使用雌激素軟膏D.選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑答案：C解析：該患者為絕經(jīng)綜合征，主要癥狀為血管舒縮癥狀（潮熱盜汗）及泌尿生殖系統(tǒng)萎縮（性交疼痛、陰道黏膜菲薄）。患者已絕經(jīng)2年（無月經(jīng)），且以局部癥狀為主，首選陰道局部雌激素治療（如結(jié)合雌激素軟膏），可快速改善陰道萎縮，且全身吸收少，安全性高。單純孕激素?zé)o改善雌激素缺乏作用；雌孕激素序貫治療適用于有完整子宮且希望恢復(fù)月經(jīng)的圍絕經(jīng)期女性；SSRI類藥物用于改善情緒癥狀，非首選。五、異常妊娠與計(jì)劃生育10.女性，26歲，停經(jīng)45天，陰道少量出血2天，伴下腹脹痛。尿hCG陽性，超聲提示宮腔內(nèi)可見直徑0.8cm無回聲區(qū)，未見胎芽及心管搏動。血hCG2000IU/L，48小時(shí)后復(fù)查血hCG2200IU/L。最可能的診斷及處理建議是？A.正常早期妊娠，1周后復(fù)查超聲B.異位妊娠，立即行腹腔鏡手術(shù)C.難免流產(chǎn)，行清宮術(shù)D.稽留流產(chǎn)，米非司酮+米索前列醇藥物流產(chǎn)答案：A解析：早期妊娠hCG增長規(guī)律為正常妊娠48小時(shí)增長≥66%，該患者48小時(shí)增長約10%（2000→2200），看似緩慢，但需結(jié)合超聲。宮腔內(nèi)無回聲區(qū)可能為早早孕孕囊（孕周小，胎芽未出現(xiàn)），hCG2000IU/L時(shí)超聲通常可見孕囊（經(jīng)陰道超聲更敏感），但該患者孕囊僅0.8cm（相當(dāng)于孕5周），可能受孕延遲。此時(shí)不能診斷異位妊娠（超聲未提示附件區(qū)包塊）或流產(chǎn)（無組織物排出），建議1周后復(fù)查超聲（正常情況下應(yīng)出現(xiàn)胎芽及胎心）。若復(fù)查仍無胎心，再考慮稽留流產(chǎn)。11.女性，35歲，G5P2，因“意外妊娠6周”要求終止妊娠。既往有2次剖宮產(chǎn)史，1次人工流產(chǎn)史（孕8周），慢性乙型肝炎病史（病毒載量＜1000IU/ml）。最適合的終止妊娠方式是？A.負(fù)壓吸引術(shù)B.藥物流產(chǎn)（米非司酮+米索前列醇）C.依沙吖啶羊膜腔注射引產(chǎn)D.水囊引產(chǎn)答案：B解析：藥物流產(chǎn)適用于妊娠≤49天（經(jīng)超聲確認(rèn)宮內(nèi)妊娠），該患者孕6周（42天）符合指征。患者有2次剖宮產(chǎn)史（瘢痕子宮），負(fù)壓吸引術(shù)發(fā)生子宮穿孔風(fēng)險(xiǎn)較高；藥物流產(chǎn)可避免器械進(jìn)入宮腔，減少損傷。慢性乙肝非藥物流產(chǎn)禁忌（病毒載量低，肝功能正常）。依沙吖啶引產(chǎn)用于孕14周以上；水囊引產(chǎn)用于中期妊娠，均不適用。六、綜合病例分析患者，38歲，G3P1，因“月經(jīng)紊亂1年，發(fā)現(xiàn)盆腔包塊1月”就診。月經(jīng)周期20-60天，經(jīng)期7-15天，經(jīng)量較前增多1倍（用夜用衛(wèi)生巾8-10片/天），伴乏力、頭暈。查體：貧血貌（面色蒼白），心率90次/分，血壓110/70mmHg。婦科檢查：子宮增大如孕12周，表面凹凸不平，質(zhì)硬，活動可，無壓痛。超聲提示：子宮肌層內(nèi)可見多個(gè)低回聲結(jié)節(jié)（最大約6cm×5cm），內(nèi)膜厚1.2cm，回聲均勻。血常規(guī)：Hb75g/L，MCV78fl，MCH25pg，WBC6.5×10?/L，PLT280×10?/L。問題1：最可能的診斷及診斷依據(jù)？答案：子宮肌瘤（多發(fā)性）合并繼發(fā)性貧血（缺鐵性）。診斷依據(jù)：①月經(jīng)紊亂（周期縮短、經(jīng)期延長、經(jīng)量增多）；②婦科檢查子宮增大如孕12周，質(zhì)硬、表面凹凸不平（符合多發(fā)性肌瘤表現(xiàn)）；③超聲提示肌層多個(gè)低回聲結(jié)節(jié)；④貧血表現(xiàn)（Hb75g/L，小細(xì)胞低色素性貧血，與長期經(jīng)量增多導(dǎo)致鐵丟失相關(guān)）。問題2：需與哪些疾病鑒別？答案：需與以下疾病鑒別：①子宮腺肌病（多有進(jìn)行性痛經(jīng)，子宮均勻增大，超聲提示肌層回聲不均、腺肌瘤結(jié)節(jié)）；②子宮內(nèi)膜癌（多表現(xiàn)為絕經(jīng)后出血或圍絕經(jīng)期不規(guī)則出血，超聲提示內(nèi)膜增厚、回聲不均，需診斷性刮宮）；③子宮肉瘤（生長迅速，常伴腹痛、陰道排液，超聲提示血流豐富，確診需病理）；④妊娠相關(guān)疾?。ㄈ缙咸烟ィ琱CG陽性，超聲見落雪征）。