一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025泌尿外科膀胱全切回腸代膀胱護(hù)理查房課件01前言前言站在護(hù)士站的窗前，望著走廊盡頭307病房的門，我總想起上周那個(gè)清晨——58歲的王師傅攥著CT報(bào)告，手指微微發(fā)顫：“醫(yī)生說(shuō)要切膀胱？那以后怎么小便?。俊边@是我從業(yè)12年來(lái)，第37例膀胱癌患者的迷茫瞬間。膀胱癌是泌尿系統(tǒng)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，據(jù)2024年《中國(guó)泌尿外科疾病診療指南》數(shù)據(jù)，我國(guó)每年新發(fā)患者約12萬(wàn)，其中25%-30%初診即為肌層浸潤(rùn)性膀胱癌（MIBC）。對(duì)于這類患者，根治性膀胱全切+尿流改道術(shù)是金標(biāo)準(zhǔn)治療方案，而回腸代膀胱術(shù)（Bricker術(shù)）因操作相對(duì)成熟、術(shù)后生活質(zhì)量較高，仍是目前最常用的術(shù)式之一。但手術(shù)創(chuàng)傷大、涉及消化道與泌尿道重建，術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高（文獻(xiàn)報(bào)道總發(fā)生率約30%-50%），這對(duì)護(hù)理提出了極高要求。今天的護(hù)理查房，我們就以王師傅的病例為切入點(diǎn)，從“評(píng)估-診斷-干預(yù)-隨訪”全流程梳理這類患者的護(hù)理要點(diǎn)，希望能為臨床工作提供參考。02病例介紹病例介紹王師傅，58歲，貨車司機(jī)，既往體健，無(wú)煙酒嗜好（這點(diǎn)讓他自己都意外：“我不抽煙不喝酒，咋就得癌了？”）。主因“間斷性無(wú)痛肉眼血尿3月，加重1周”入院。3月前無(wú)誘因出現(xiàn)全程血尿，偶伴小血塊，未重視；1周前血尿持續(xù)，伴下腹墜脹，外院膀胱鏡提示“膀胱三角區(qū)菜花樣腫物，活檢病理：高級(jí)別尿路上皮癌，浸潤(rùn)肌層”。入院后完善檢查：血常規(guī)、肝腎功能正常；盆腔MRI示腫瘤侵犯膀胱全層，未累及周圍器官；胸部CT、骨掃描無(wú)轉(zhuǎn)移。術(shù)前診斷：膀胱高級(jí)別尿路上皮癌（T2N0M0），于2025年3月10日在全麻下行“根治性膀胱全切+回腸代膀胱術(shù)”，手術(shù)歷時(shí)5小時(shí)，術(shù)中出血400ml，輸注紅細(xì)胞2U，留置盆腔引流管（左、右各1根）、輸尿管支架管（左、右各1根）、回腸造口引流管1根，術(shù)畢轉(zhuǎn)入ICU，24小時(shí)后轉(zhuǎn)回我科。病例介紹目前術(shù)后第5天，生命體征平穩(wěn)（T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP125/75mmHg）；造口處腸黏膜紅潤(rùn)，略高出皮膚約0.5cm；盆腔引流液每日約80ml，淡血性；雙側(cè)輸尿管支架管引流通暢，每日尿量約1800ml；已排氣，未排便；主訴切口疼痛（VAS評(píng)分3分），對(duì)造口存在明顯抵觸情緒：“這袋子掛在肚子上，以后怎么見(jiàn)人？”03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)這樣的患者，我們的評(píng)估必須“多維度、動(dòng)態(tài)化”。從術(shù)后第1天到第5天，我每天早晚兩次系統(tǒng)評(píng)估，記錄著細(xì)微變化。生理評(píng)估生命體征與全身狀態(tài)：術(shù)后前3天需每4小時(shí)監(jiān)測(cè)一次，重點(diǎn)關(guān)注體溫（警惕感染）、心率（出血或容量不足時(shí)增快）、血壓（低灌注提示出血或脫水）。王師傅術(shù)后第2天曾出現(xiàn)低熱（37.8℃），結(jié)合血常規(guī)（WBC11.2×10?/L）、C反應(yīng)蛋白（28mg/L），考慮吸收熱，未特殊處理后第3天恢復(fù)正常。引流管管理：4根引流管（2根盆腔、2根輸尿管支架、1根造口）是觀察病情的“窗口”。盆腔引流液的量、色、質(zhì)直接反映術(shù)區(qū)滲血滲液情況——王師傅術(shù)后第1天引流量220ml（淡紅色），第2天150ml（淡血性），第3天80ml（淡黃色），符合術(shù)后恢復(fù)規(guī)律；輸尿管支架管需觀察尿量是否對(duì)稱（正常差值＜20%），王師傅雙側(cè)尿量均在900ml/日左右，提示雙腎及吻合口通暢；造口引流管早期可引流出腸液（膽汁樣），待腸道功能恢復(fù)后轉(zhuǎn)為尿液，目前王師傅造口引流管每日引流量約1200ml（尿液+少量腸液），符合預(yù)期。生理評(píng)估造口評(píng)估：這是尿流改道患者的“第二生命通道”。需觀察造口位置（王師傅位于右下腹，臍與髂前上棘連線中外1/3，符合人體工學(xué)設(shè)計(jì)）、形狀（乳頭狀，便于佩戴造口袋）、顏色（紅潤(rùn)，提示血運(yùn)良好）、高度（0.5cm，過(guò)低易滲漏，過(guò)高易摩擦），以及周圍皮膚有無(wú)紅腫、皮炎（王師傅造口周圍皮膚干燥，無(wú)異常）。腸道功能恢復(fù)：回腸代膀胱術(shù)需截取15-20cm回腸，吻合后腸道功能恢復(fù)是關(guān)鍵。王師傅術(shù)后第3天肛門排氣，第4天開(kāi)始進(jìn)流質(zhì)飲食（米湯50mltid），未出現(xiàn)腹脹；腸鳴音從術(shù)后第1天的2次/分（弱），增至第5天的5次/分（活躍），提示恢復(fù)良好。心理評(píng)估“護(hù)士，這袋子能摘嗎？”“晚上睡覺(jué)會(huì)不會(huì)漏？”“我是不是廢了？”王師傅的問(wèn)題里藏著所有尿流改道患者的共性焦慮——身體意象改變、自我認(rèn)同障礙、對(duì)未來(lái)生活的恐懼。通過(guò)焦慮自評(píng)量表（SAS）測(cè)評(píng)，他的得分52分（輕度焦慮），主要源于造口外觀和生活自理能力的擔(dān)憂。社會(huì)支持評(píng)估王師傅的妻子是家庭主婦，女兒在本地工作，家庭關(guān)系和睦。但妻子坦言：“我連尿布都沒(méi)換過(guò)，更別說(shuō)這造口袋了?！苯?jīng)濟(jì)方面，醫(yī)保覆蓋80%，自付部分可承受。這提示我們需加強(qiáng)家屬照護(hù)培訓(xùn)，避免因照護(hù)能力不足影響患者康復(fù)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，結(jié)合NANDA護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，我們梳理出以下核心問(wèn)題：急性疼痛（與手術(shù)創(chuàng)傷、引流管刺激有關(guān)）：依據(jù)為患者主訴切口疼痛（VAS3分），活動(dòng)時(shí)加重。潛在并發(fā)癥：出血、感染、造口缺血壞死、尿瘺、腸梗阻（與手術(shù)創(chuàng)傷大、多器官吻合、免疫力下降有關(guān)）：依據(jù)為術(shù)后早期盆腔引流液為血性，腸道功能未完全恢復(fù)，造口血運(yùn)需動(dòng)態(tài)觀察。焦慮（與身體意象改變、疾病預(yù)后不確定有關(guān)）：依據(jù)為SAS評(píng)分52分，反復(fù)詢問(wèn)造口護(hù)理問(wèn)題。知識(shí)缺乏（缺乏回腸代膀胱術(shù)后自我護(hù)理知識(shí)）：依據(jù)為患者及家屬對(duì)造口護(hù)理、飲食指導(dǎo)、復(fù)診要求不了解。護(hù)理診斷有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)（與造口滲液刺激、長(zhǎng)期佩戴造口袋有關(guān)）：依據(jù)為造口周圍皮膚菲薄，尿液具有腐蝕性。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)診斷，我們制定了“短期-中期-長(zhǎng)期”分層目標(biāo)，措施落實(shí)到“人、時(shí)、法”。急性疼痛管理目標(biāo)：術(shù)后72小時(shí)內(nèi)VAS評(píng)分≤3分，48小時(shí)后可耐受床上活動(dòng)。措施：動(dòng)態(tài)評(píng)估：每2小時(shí)詢問(wèn)疼痛部位、性質(zhì)，結(jié)合VAS評(píng)分調(diào)整方案（王師傅主要為切口痛，無(wú)牽涉痛）。藥物干預(yù)：術(shù)后前48小時(shí)予帕瑞昔布鈉40mgq12h靜注，聯(lián)合口服對(duì)乙酰氨基酚0.5gtid（避免非甾體類藥物影響血小板功能）。非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者取半臥位（減輕切口張力），咳嗽時(shí)按壓切口（用枕頭或手），播放輕音樂(lè)分散注意力。并發(fā)癥預(yù)防與監(jiān)測(cè)目標(biāo)：術(shù)后2周內(nèi)未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥（如大出血、造口壞死、尿瘺）。措施：出血：重點(diǎn)觀察盆腔引流液量（＞100ml/h或持續(xù)2小時(shí)＞50ml/h提示活動(dòng)性出血）、血紅蛋白變化（王師傅術(shù)后Hb105g/L，第3天升至112g/L，穩(wěn)定）。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)保持半臥位，避免劇烈咳嗽（增加腹壓）。感染：嚴(yán)格無(wú)菌操作（更換引流袋時(shí)碘伏消毒接口），監(jiān)測(cè)體溫及WBC（王師傅術(shù)后第2天WBC11.2×10?/L，第5天降至8.5×10?/L），指導(dǎo)患者每日飲水2000-2500ml（稀釋尿液，減少細(xì)菌滋生）。造口缺血壞死：每4小時(shí)觀察造口顏色（正常為紅潤(rùn)，發(fā)紺提示缺血，發(fā)黑提示壞死）、溫度（與周圍皮膚一致）、滲液（少量血性滲液正常，大量滲血需警惕）。王師傅造口始終紅潤(rùn)，觸之溫暖，符合預(yù)期。并發(fā)癥預(yù)防與監(jiān)測(cè)尿瘺：觀察盆腔引流液性質(zhì)（若出現(xiàn)尿液樣液體，肌酐＞100μmol/L提示尿瘺）。王師傅盆腔引流液肌酐檢測(cè)為35μmol/L（血肌酐85μmol/L），排除尿瘺。腸梗阻：觀察腹脹、嘔吐、肛門排氣情況（王師傅術(shù)后第3天排氣，未腹脹），早期下床活動(dòng)（術(shù)后24小時(shí)協(xié)助床邊坐立，術(shù)后48小時(shí)扶走50米），促進(jìn)腸蠕動(dòng)。焦慮干預(yù)目標(biāo)：術(shù)后1周內(nèi)SAS評(píng)分降至45分以下，能主動(dòng)參與造口護(hù)理。措施：認(rèn)知行為干預(yù)：用模型演示造口原理（“這截回腸就像‘新膀胱’，尿液從這里流到袋子里，和原來(lái)的膀胱功能一樣”），播放康復(fù)患者的視頻（“看，張叔術(shù)后3個(gè)月還能跳廣場(chǎng)舞”）。情感支持：鼓勵(lì)家屬參與護(hù)理（王師傅妻子第一次換造口袋時(shí)手抖，我握著她的手說(shuō)：“慢慢來(lái)，我陪你”），建立“造口護(hù)理小組”微信群，讓患者與同伴交流。正向強(qiáng)化：王師傅第一次自己觸摸造口時(shí)，我豎起大拇指：“您看，它顏色多好，說(shuō)明恢復(fù)得特別棒！”他笑了：“確實(shí)，沒(méi)那么可怕了?！敝R(shí)宣教與技能培訓(xùn)目標(biāo)：出院前患者及家屬掌握造口袋更換、飲食管理、異常癥狀識(shí)別。措施：造口護(hù)理：分步示教（清潔→測(cè)量造口大小→裁剪底盤→粘貼→排氣），王師傅妻子練習(xí)時(shí)，我在旁糾正：“底盤要比造口大1-2mm，太大容易漏液刺激皮膚?！憋嬍持笇?dǎo)：術(shù)后1周內(nèi)流質(zhì)（米湯、藕粉）→半流質(zhì)（粥、軟面條）→普食（高蛋白、高纖維，避免產(chǎn)氣食物如豆類、碳酸飲料），強(qiáng)調(diào)“每日飲水＞2000ml，保持尿液清亮”。異常癥狀識(shí)別：“如果造口突然變白、變紫，或者袋子里2小時(shí)沒(méi)尿，或者發(fā)燒＞38.5℃，一定要馬上來(lái)醫(yī)院！”皮膚保護(hù)目標(biāo)：住院期間造口周圍皮膚無(wú)紅腫、破損。措施：每次更換造口袋時(shí)用溫水清潔（禁用酒精），待干后涂抹皮膚保護(hù)膜（造口粉+防漏膏），選擇凸面底盤（王師傅造口與皮膚平齊，用平面底盤即可），避免長(zhǎng)時(shí)間佩戴（每2-3天更換一次，滲液多時(shí)隨時(shí)換）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理回腸代膀胱術(shù)后并發(fā)癥可分為早期（術(shù)后1個(gè)月內(nèi)）和晚期（術(shù)后1個(gè)月后），我們重點(diǎn)關(guān)注早期高風(fēng)險(xiǎn)事件。早期并發(fā)癥出血：多發(fā)生在術(shù)后24-48小時(shí)，表現(xiàn)為盆腔引流液突然增多（＞100ml/h）、血壓下降、心率增快。處理：立即通知醫(yī)生，加快補(bǔ)液，準(zhǔn)備輸血，必要時(shí)二次手術(shù)止血。王師傅術(shù)后未出現(xiàn)此類情況。01造口缺血壞死：術(shù)后72小時(shí)內(nèi)高發(fā)，造口顏色由紅潤(rùn)→暗紅→紫紺→發(fā)黑，伴觸痛。輕度缺血（僅表面壞死）可加強(qiáng)觀察；中重度需手術(shù)修整。我們通過(guò)每4小時(shí)觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理了1例類似患者。02尿瘺：多因輸尿管-回腸吻合口漏，表現(xiàn)為盆腔引流液增多（＞200ml/日）、肌酐升高（＞血肌酐值）。處理：保持引流通暢，延長(zhǎng)輸尿管支架管留置時(shí)間（通常4周），多數(shù)可自愈；嚴(yán)重者需手術(shù)修補(bǔ)。03晚期并發(fā)癥造口狹窄：術(shù)后3-6個(gè)月常見(jiàn)，因瘢痕增生導(dǎo)致造口直徑＜1.5cm，表現(xiàn)為排尿困難、造口袋充盈慢。處理：每日用手指擴(kuò)肛（戴手套，涂潤(rùn)滑劑，緩慢插入造口2-3cm，停留5分鐘），嚴(yán)重者需手術(shù)切開(kāi)。01代謝性酸中毒：回腸吸收尿液中的銨離子，長(zhǎng)期可導(dǎo)致高氯性酸中毒，表現(xiàn)為乏力、惡心、血?dú)夥治鎏崾綡CO3?降低。處理：口服碳酸氫鈉片（1gtid），定期監(jiān)測(cè)電解質(zhì)。02腎功能損害：因回腸代膀胱內(nèi)壓增高或輸尿管反流導(dǎo)致，表現(xiàn)為血肌酐升高、尿量減少。處理：指導(dǎo)患者定時(shí)排尿（每2-3小時(shí)擠壓造口袋），避免憋尿，定期復(fù)查腎功能。0307健康教育健康教育出院不是終點(diǎn)，而是自我管理的起點(diǎn)。我們?yōu)榛颊咧贫恕叭?jí)教育”計(jì)劃：出院前（術(shù)后7-10天）21造口護(hù)理：教會(huì)患者獨(dú)立更換造口袋（步驟：揭除→清潔→測(cè)量→裁剪→粘貼→檢查），強(qiáng)調(diào)“動(dòng)作要輕，避免暴力撕扯底盤”?；顒?dòng)指導(dǎo)：3個(gè)月內(nèi)避免提重物（＞5kg）、劇烈運(yùn)動(dòng)（如跑步、登山），可散步、打太極拳。飲食指導(dǎo)：“多吃新鮮蔬菜（如菠菜、西蘭花），少吃腌制食品；可以喝牛奶，但別空腹喝；咖啡每天不超過(guò)1杯。”3出院后1個(gè)月復(fù)查計(jì)劃：術(shù)后1個(gè)月查血常規(guī)、腎功能、盆腔超聲（看有無(wú)積液），3個(gè)月查膀胱鏡（看吻合口情況）。癥狀監(jiān)測(cè)：“如果出現(xiàn)造口紅腫、疼痛，或者尿液渾濁、有血塊，或者發(fā)燒，別猶豫，馬上來(lái)醫(yī)院。”長(zhǎng)期管理心理調(diào)適：鼓勵(lì)加入造口人協(xié)會(huì)，參加線下活動(dòng)（如“陽(yáng)光行動(dòng)”造口患者交流會(huì)），減少孤獨(dú)感。生活質(zhì)量提升：指導(dǎo)使用防漏膏、腰帶（固定造口袋），推薦寬松衣物（如運(yùn)動(dòng)褲、肥大T恤），避免造口受壓。08總結(jié)總結(jié)今天站在王師傅床前，看他熟練地更換造口袋，妻子在旁遞