護(hù)理記錄單書寫范文轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院患者姓名：[姓名]性別：[性別]年齡：[年齡]科別：[科室]床號(hào)：[床號(hào)]住院號(hào)：[住院號(hào)][具體日期][上午/下午/晚上][X]時(shí)[X]分患者因“[主要癥狀及持續(xù)時(shí)間]”于[入院日期][入院時(shí)間]由門診以“[初步診斷]”收入我科。患者自發(fā)病以來，精神狀態(tài)、飲食、睡眠情況、大小便情況等需詳細(xì)描述。例如：精神稍差，食欲欠佳，睡眠可，大小便正常。入院查體：體溫[X]℃，脈搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血壓[X]/[X]mmHg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約[X]mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇無發(fā)紺，咽無充血，扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對(duì)稱，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)一致，語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第[X]肋間鎖骨中線內(nèi)[X]cm處，心率[X]次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，活動(dòng)自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查：[檢查日期][檢查項(xiàng)目]：[檢查結(jié)果]。例如，[入院前一天]血常規(guī)示：白細(xì)胞[X]×10?/L，紅細(xì)胞[X]×1012/L，血紅蛋白[X]g/L，血小板[X]×10?/L；生化檢查示：谷丙轉(zhuǎn)氨酶[X]U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶[X]U/L，肌酐[X]μmol/L，尿素氮[X]mmol/L，血糖[X]mmol/L。入院后給予一級(jí)護(hù)理，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、吸氧，監(jiān)測(cè)生命體征變化，完善相關(guān)檢查，暫禁食水，給予[具體藥物名稱及劑量]補(bǔ)液、抗感染、抑酸、營(yíng)養(yǎng)支持等治療。[記錄日期1][上午/下午/晚上][X]時(shí)[X]分患者今日精神狀態(tài)較前有所好轉(zhuǎn)，訴[主要不適癥狀較前改善情況]，如腹痛較前減輕，程度由之前的[疼痛評(píng)分]分降至[目前疼痛評(píng)分]分。生命體征平穩(wěn)，體溫[X]℃，脈搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血壓[X]/[X]mmHg。心電監(jiān)護(hù)示心率、心律、血氧飽和度均在正常范圍。遵醫(yī)囑繼續(xù)當(dāng)前治療方案，密切觀察病情變化。[記錄日期2][上午/下午/晚上][X]時(shí)[X]分患者今晨訴[新出現(xiàn)的不適癥狀或原有癥狀變化]，如仍感腹痛，伴有惡心、嘔吐1次，為胃內(nèi)容物，量約[X]ml。查體：腹稍膨隆，全腹輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，腸鳴音減弱，約[X]次/分。立即匯報(bào)醫(yī)生，醫(yī)生查看患者后，考慮病情變化，下達(dá)醫(yī)囑：急查血常規(guī)、血淀粉酶、腹部立位平片等檢查，暫停當(dāng)前部分補(bǔ)液，給予[新的藥物名稱及劑量]解痙、止吐等治療。[記錄日期2][檢查回報(bào)時(shí)間][X]時(shí)[X]分急查結(jié)果回報(bào)：血常規(guī)示白細(xì)胞[X]×10?/L，較前升高，中性粒細(xì)胞百分比[X]%；血淀粉酶[X]U/L，明顯高于正常；腹部立位平片提示[檢查結(jié)果]，如腸管輕度擴(kuò)張，可見多個(gè)氣液平面。醫(yī)生根據(jù)檢查結(jié)果，考慮[新的診斷或病情進(jìn)展]，如急性胰腺炎、不完全性腸梗阻可能，調(diào)整治療方案為：禁食水，持續(xù)胃腸減壓，保持胃管通暢，記錄引流液的顏色、性質(zhì)及量；給予[具體藥物名稱及劑量]抑制胰液分泌、抗感染、糾正水電解質(zhì)紊亂等治療。向患者及家屬詳細(xì)解釋病情變化及治療方案調(diào)整的原因，患者及家屬表示理解并配合治療。[記錄日期3][上午/下午/晚上][X]時(shí)[X]分患者持續(xù)胃腸減壓中，胃管通暢，引出墨綠色液體約[X]ml?；颊呔裎遥V腹痛較前加重，呈持續(xù)性脹痛，難以忍受，疼痛評(píng)分[X]分。生命體征：體溫[X]℃，脈搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血壓[X]/[X]mmHg。查體：全腹壓痛、反跳痛及肌緊張明顯，腸鳴音未聞及。考慮患者病情進(jìn)一步惡化，再次匯報(bào)醫(yī)生。醫(yī)生查看患者后，認(rèn)為患者目前病情復(fù)雜且嚴(yán)重，我科現(xiàn)有醫(yī)療條件及技術(shù)水平可能無法滿足患者的治療需求，建議轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步診治。立即與上級(jí)醫(yī)院相關(guān)科室取得聯(lián)系，詳細(xì)介紹患者的病情、目前的檢查結(jié)果及治療情況。上級(jí)醫(yī)院同意接收患者，并安排了相應(yīng)的床位及接診醫(yī)生。同時(shí)，向患者及家屬充分溝通病情的嚴(yán)重性及轉(zhuǎn)院的必要性，告知轉(zhuǎn)院途中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，如病情加重、呼吸心跳驟停等。患者及家屬經(jīng)過慎重考慮后，簽署了轉(zhuǎn)院知情同意書。[記錄日期3][轉(zhuǎn)院準(zhǔn)備時(shí)間][X]時(shí)[X]分積極進(jìn)行轉(zhuǎn)院準(zhǔn)備工作。準(zhǔn)備好轉(zhuǎn)院途中所需的急救藥品及物品，如腎上腺素、阿托品、簡(jiǎn)易呼吸器、心電監(jiān)護(hù)儀等。確?；颊呱砩系母鞣N管路固定妥善，如胃管、輸液管等，防止在搬運(yùn)過程中脫落。再次核對(duì)患者的病歷資料、檢查報(bào)告等是否齊全。[記錄日期3][轉(zhuǎn)院出發(fā)時(shí)間][X]時(shí)[X]分患者由醫(yī)護(hù)人員陪同，乘坐救護(hù)車轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院。轉(zhuǎn)院途中持續(xù)給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患者的生命體征、意識(shí)狀態(tài)及病情變化?；颊呱w征：體溫[X]℃，脈搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血壓[X]/[X]mmHg，意識(shí)模糊，仍訴腹痛難忍。[到達(dá)上級(jí)醫(yī)院時(shí)間][X]時(shí)[X]分安全抵達(dá)上級(jí)醫(yī)院，與接診醫(yī)生進(jìn)行詳細(xì)的交接班。交接內(nèi)容包括患者的基本信息、病史、目前的病情、檢查結(jié)果、治療經(jīng)過及轉(zhuǎn)院途中的情況等。上級(jí)醫(yī)院接診醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行了初步檢查和評(píng)估后，將患者收入相應(yīng)科室繼續(xù)治療。[返回本科室時(shí)間][X]時(shí)[X]分參與轉(zhuǎn)院的醫(yī)護(hù)人員返回本科室，對(duì)本次轉(zhuǎn)院過程進(jìn)行總結(jié)分析，查找存在的問題及不足之處，以便今后更好地處理類似情況。同時(shí)，整理并完善患者在本科室的護(hù)理記錄，將轉(zhuǎn)院相關(guān)情況詳細(xì)記錄在案。[后續(xù)跟蹤時(shí)間1][X]日[X]時(shí)[X]分通過電話與上級(jí)醫(yī)院負(fù)責(zé)該患者的醫(yī)護(hù)人員取得聯(lián)系，了解患者的最新情況。得知患者到達(dá)上級(jí)醫(yī)院后，立即進(jìn)行了進(jìn)一步的檢查和治療，目前已完善腹部CT等檢查，診斷為[最終診斷]，如重癥急性胰腺炎合并感染性休克。上級(jí)醫(yī)院給予了積極的搶救治療措施，包括液體復(fù)蘇、抗感染、抑制胰酶活性、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等，患者目前生命體征仍不穩(wěn)定，處于持續(xù)監(jiān)護(hù)及治療中。將了解到的情況及時(shí)告知患者家屬，家屬表示理解并對(duì)我們的關(guān)心表示感謝。[后續(xù)跟蹤時(shí)間2][X]日[X]時(shí)[X]分再次與上級(jí)醫(yī)院溝通患者病情，患者病情較前有所好轉(zhuǎn)，生命體征逐漸平穩(wěn)，體溫[X]℃，脈搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血壓[X]/[X]mmHg。腹部體征較前減輕，腹痛有所緩解。上級(jí)醫(yī)院繼續(xù)當(dāng)前治療方案，并根據(jù)病情變化適時(shí)調(diào)整。將患者病情好轉(zhuǎn)的消息告知家屬，家屬感到欣慰，并表示會(huì)積極配合上級(jí)醫(yī)院的治療。[后續(xù)跟蹤時(shí)間3][X]日[X]時(shí)[X]分持續(xù)關(guān)注患者在上級(jí)醫(yī)院的治療情況，患者病情持續(xù)改善，已恢復(fù)胃腸蠕動(dòng)，可少量進(jìn)食流食。復(fù)查相關(guān)指標(biāo)較前明顯好轉(zhuǎn)，如血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)逐漸下降至正常范圍，血淀粉酶恢復(fù)正常。上級(jí)醫(yī)院考慮患者病情穩(wěn)定，擬近期安排出院，出院后繼續(xù)門診隨訪治療。及時(shí)將這一情況反饋給患者家屬，為患者及家屬提供出院后的健