介入科經(jīng)典病歷書寫范文患者姓名：李XX性別：男年齡：58歲職業(yè)：退休工人民族：漢婚姻狀況：已婚出生地：XX省XX市現(xiàn)住址：XX市XX區(qū)XX街道XX號(hào)入院日期：20XX年X月X日記錄日期：20XX年X月X日病史陳述者：患者本人可靠程度：可靠一、主訴右上腹隱痛伴乏力、消瘦3月余。二、現(xiàn)病史患者于3月前無明顯誘因出現(xiàn)右上腹隱痛，呈持續(xù)性，無放射痛，不伴有惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀。自覺全身乏力，活動(dòng)耐力較前明顯下降，且體重逐漸減輕，3個(gè)月內(nèi)體重下降約5kg。曾在當(dāng)?shù)卦\所就診，給予口服“胃藥”（具體不詳）治療，癥狀無明顯緩解。為進(jìn)一步診治，遂來我院就診。自發(fā)病以來，患者精神、睡眠欠佳，食欲減退，大小便正常。三、既往史有乙型肝炎病史20余年，未規(guī)律治療。否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病等慢性病史，否認(rèn)外傷、手術(shù)史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)食物、藥物過敏史。預(yù)防接種史隨社會(huì)進(jìn)行。四、個(gè)人史生于原籍，久居本地，無疫區(qū)、疫水接觸史，無放射性物質(zhì)、毒物接觸史。吸煙30年，20支/日，飲酒20年，平均每周飲用白酒約500ml。五、家族史家族中無遺傳性疾病及傳染性疾病史。六、體格檢查-生命體征：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓130/80mmHg。-一般情況：神志清楚，精神欠佳，營(yíng)養(yǎng)中等，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚、鞏膜輕度黃染，未見肝掌、蜘蛛痣。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。-頭部及其器官：頭顱無畸形，頭發(fā)花白、分布均勻。雙眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜輕度黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇無紫紺，伸舌居中，咽無充血，扁桃體無腫大。-頸部：頸軟，無抵抗，頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺無腫大。-胸部：胸廓對(duì)稱，無畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，無震顫，心界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。-腹部：腹部平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，右上腹輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝肋下2cm，質(zhì)硬，邊緣鈍，表面不光滑，有結(jié)節(jié)感，脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。-脊柱四肢：脊柱無畸形，四肢關(guān)節(jié)無紅腫、疼痛，活動(dòng)自如。雙下肢無水腫。-神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。七、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查-實(shí)驗(yàn)室檢查-血常規(guī)：血紅蛋白110g/L，紅細(xì)胞3.8×1012/L，白細(xì)胞5.6×10?/L，血小板120×10?/L。-肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶80U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶90U/L，總膽紅素35μmol/L，直接膽紅素20μmol/L，間接膽紅素15μmol/L，白蛋白35g/L，球蛋白30g/L，白/球比值1.17。-乙肝五項(xiàng)：HBsAg(+)，HBeAg(+)，抗-HBc(+)。-甲胎蛋白（AFP）：1200μg/L。-影像學(xué)檢查-腹部超聲：肝臟右葉可見一大小約5cm×6cm的低回聲結(jié)節(jié)，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)部回聲不均勻，可見血流信號(hào)。-腹部CT平掃+增強(qiáng)：肝臟右葉占位性病變，動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，門脈期及延遲期強(qiáng)化程度逐漸減低，考慮肝癌可能性大。八、初步診斷1.原發(fā)性肝癌（右葉）2.慢性乙型病毒性肝炎九、診斷依據(jù)1.患者有右上腹隱痛伴乏力、消瘦等臨床表現(xiàn)。2.有20余年乙型肝炎病史，未規(guī)律治療。3.體格檢查發(fā)現(xiàn)肝肋下2cm，質(zhì)硬，邊緣鈍，表面不光滑，有結(jié)節(jié)感。4.實(shí)驗(yàn)室檢查：AFP明顯升高，肝功能異常，乙肝五項(xiàng)提示乙肝大三陽。5.影像學(xué)檢查：腹部超聲及CT提示肝臟右葉占位性病變，符合肝癌影像學(xué)特征。十、鑒別診斷1.肝血管瘤：多無明顯癥狀，AFP正常，超聲表現(xiàn)為高回聲或等回聲結(jié)節(jié)，邊界清晰，CT增強(qiáng)掃描表現(xiàn)為漸進(jìn)性強(qiáng)化，與肝癌的強(qiáng)化方式不同。該患者AFP明顯升高，CT強(qiáng)化方式符合肝癌特點(diǎn)，故可基本排除。2.肝膿腫：常有高熱、寒戰(zhàn)等全身癥狀，血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高，超聲表現(xiàn)為液性暗區(qū)，邊界不清，CT增強(qiáng)掃描可見膿腫壁強(qiáng)化。該患者無高熱、寒戰(zhàn)等癥狀，血常規(guī)白細(xì)胞正常，影像學(xué)表現(xiàn)不符合肝膿腫，可排除。3.轉(zhuǎn)移性肝癌：常有原發(fā)腫瘤病史，多為多發(fā)結(jié)節(jié)，AFP一般正常。該患者無其他部位原發(fā)腫瘤證據(jù)，且AFP明顯升高，故可排除。十一、診療計(jì)劃1.完善相關(guān)檢查：進(jìn)一步完善凝血功能、血型、腫瘤標(biāo)志物全套等檢查，評(píng)估患者身體狀況及手術(shù)耐受性。2.介入治療：待檢查結(jié)果回報(bào)，若患者無明顯禁忌證，擬行肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（TACE）。具體操作如下：-患者取仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，局部浸潤(rùn)麻醉。-采用Seldinger技術(shù)經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈穿刺，置入動(dòng)脈鞘。-在DSA引導(dǎo)下，將導(dǎo)管選擇性插入肝固有動(dòng)脈，行數(shù)字減影血管造影（DSA），了解肝動(dòng)脈分支及腫瘤供血情況。-根據(jù)造影結(jié)果，將導(dǎo)管超選擇性插入腫瘤供血?jiǎng)用}，經(jīng)導(dǎo)管注入化療藥物（如順鉑40mg、表柔比星40mg），然后用碘化油與化療藥物混合乳劑進(jìn)行栓塞，最后用明膠海綿顆粒進(jìn)行補(bǔ)充栓塞。-術(shù)畢拔出導(dǎo)管及動(dòng)脈鞘，壓迫止血15-20分鐘，包扎穿刺部位。3.支持對(duì)癥治療：給予保肝、護(hù)胃、營(yíng)養(yǎng)支持等治療，改善患者肝功能及營(yíng)養(yǎng)狀況，減輕介入治療的不良反應(yīng)。4.病情觀察：密切觀察患者生命體征、腹部癥狀及體征變化，觀察穿刺部位有無出血、血腫等并發(fā)癥。十二、介入治療過程記錄患者于20XX年X月X日在局部麻醉下行肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)?；颊呷⊙雠P位，常規(guī)消毒、鋪巾，用2%利多卡因在右側(cè)腹股溝韌帶中點(diǎn)下方2cm處局部浸潤(rùn)麻醉。采用Seldinger技術(shù)經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈穿刺成功，置入5F動(dòng)脈鞘。經(jīng)動(dòng)脈鞘引入5FCobra導(dǎo)管，在DSA引導(dǎo)下將導(dǎo)管選擇性插入肝固有動(dòng)脈，行DSA造影。造影顯示：肝右動(dòng)脈增粗，分支增多，可見腫瘤染色，腫瘤供血豐富，主要由肝右動(dòng)脈分支供血。將導(dǎo)管超選擇性插入腫瘤供血?jiǎng)用}，經(jīng)導(dǎo)管緩慢注入化療藥物順鉑40mg、表柔比星40mg，然后將碘化油與化療藥物充分混合成乳劑，經(jīng)導(dǎo)管緩慢注入，直至腫瘤血管末梢血流緩慢。再次造影顯示腫瘤血管大部分被栓塞，仍有少量殘留供血。隨后用明膠海綿顆粒進(jìn)行補(bǔ)充栓塞，復(fù)查造影示腫瘤供血?jiǎng)用}完全閉塞。術(shù)畢拔出導(dǎo)管及動(dòng)脈鞘，壓迫穿刺部位15分鐘，確認(rèn)無出血后，用彈力繃帶加壓包扎。手術(shù)過程順利，患者生命體征平穩(wěn)，術(shù)中患者訴右上腹輕度脹痛，給予對(duì)癥處理后緩解。術(shù)后安返病房。十三、術(shù)后處理及病情觀察1.術(shù)后處理-患者返回病房后，取平臥位，穿刺側(cè)下肢伸直制動(dòng)24小時(shí)，沙袋壓迫穿刺部位6小時(shí)。-持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患者生命體征變化，每30分鐘記錄一次血壓、心率、呼吸，直至平穩(wěn)。-給予吸氧、補(bǔ)液、保肝、護(hù)胃等治療。-觀察穿刺部位有無出血、血腫，保持穿刺部位清潔干燥。2.病情觀察-術(shù)后患者訴右上腹疼痛，呈持續(xù)性脹痛，程度中等，給予鹽酸布桂嗪注射液100mg肌肉注射后疼痛緩解。-術(shù)后第1天，患者出現(xiàn)低熱，體溫37.8℃，考慮為腫瘤壞死吸收熱，給予物理降溫后體溫降至正常。-術(shù)后第2天，患者復(fù)查肝功能，谷丙轉(zhuǎn)氨酶120U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶130U/L，較術(shù)前略有升高，繼續(xù)給予保肝治療。-術(shù)后第3天，患者穿刺部位無出血、血腫，局部無壓痛，拆除彈力繃帶，患者可在床上適當(dāng)活動(dòng)。-術(shù)后第7天，患者復(fù)查腹部CT，顯示腫瘤內(nèi)部碘化油沉積良好，周邊可見少量低密度影，考慮為腫瘤殘留。十四、二次介入治療鑒于患者術(shù)后復(fù)查CT提示腫瘤殘留，于20XX年X月X日再次行肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)。手術(shù)過程基本同第一次，術(shù)中造影發(fā)現(xiàn)腫瘤周邊有新的供血血管形成，將導(dǎo)管超選擇性插入該供血?jiǎng)用}，注入化療藥物（順鉑30mg、表柔比星30mg）及碘化油乳劑進(jìn)行栓塞，然后用明膠海綿顆粒補(bǔ)充栓塞。術(shù)后患者恢復(fù)良好，右上腹疼痛較第一次明顯減輕，未出現(xiàn)發(fā)熱等不良反應(yīng)。十五、隨訪及療效評(píng)估患者出院后定期門診隨訪，每1-2個(gè)月復(fù)查肝功能、AFP、腹部超聲及CT。隨訪6個(gè)月，患者一般情況良好，精神、食欲、睡眠明顯改善，體重增加約3kg。AFP逐漸下降，至隨訪6個(gè)月時(shí)降至200μg/L。腹部CT顯示腫瘤較前明顯縮小，最大直徑約3cm，內(nèi)部碘化油沉積良好，周邊未見明顯新生血管。根據(jù)實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（RECIST），患者達(dá)到部分緩解（PR）。十六、討論原發(fā)性肝癌是我國(guó)常見的惡性腫瘤之一，其治療方法主要包括手術(shù)切除、肝移植、介入治療、消融治療、化療、放療等。對(duì)于不能手術(shù)切除的肝癌患者，介入治療已成為主要的治療手段之一。肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（TACE）是介入治療的重要方法，其原理是通過將化療藥物和栓塞劑注入腫瘤供血?jiǎng)用}，阻斷腫瘤的血供，使腫瘤缺血缺氧壞死，同時(shí)局部高濃度的化療藥物可直接殺傷腫瘤細(xì)胞。本病例患者因右上腹隱痛伴乏力、消瘦就診，結(jié)合病史、體征及輔助檢查，診斷為原發(fā)性肝癌（右葉）、慢性乙型病毒性肝炎。由于患者腫瘤較大，無手術(shù)切除指征，故選擇TACE治療。第一次TACE術(shù)后，患者出現(xiàn)右上腹疼痛、低熱、肝功能輕度異常等不良反應(yīng)，經(jīng)對(duì)癥處理后緩解。復(fù)查CT提示腫瘤殘留，遂行第二次TACE治療，術(shù)后患者恢復(fù)良好。隨訪結(jié)果顯示，患者病情得到有效控制，AFP下降，腫瘤縮小，達(dá)到部分緩解。在TACE治療過程中，需要注意以下幾點(diǎn)：1.嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證：對(duì)于肝功能嚴(yán)重受損、凝血功能障礙、大量腹水、嚴(yán)重感染等患者，應(yīng)謹(jǐn)慎進(jìn)行TACE治療。2.準(zhǔn)確的血管造影和超選擇性插管：通過DSA造影準(zhǔn)確了解腫瘤的供血情況，將導(dǎo)管超選擇性插入腫瘤供血?jiǎng)用}，可提高栓塞效果，減少對(duì)正常肝組織的損傷。3.合理選擇化療藥