護(hù)理學(xué)主管護(hù)師考試題庫附答案一、患者女性，68歲，因“反復(fù)胸悶、氣促10年，加重伴不能平臥3天”入院。既往有高血壓病史15年，最高血壓180/110mmHg，未規(guī)律服藥。查體：T36.8℃，P112次/分，R28次/分，BP165/105mmHg，半臥位，口唇發(fā)紺，雙肺底可聞及細(xì)濕啰音，心界向左下擴(kuò)大，心率112次/分，律齊，心尖部可聞及3/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音，肝肋下2cm，雙下肢中度凹陷性水腫。實驗室檢查：BNP5800pg/ml（正常＜100pg/ml），心肌酶譜正常。心電圖示竇性心動過速，左心室肥大。1.該患者最可能的醫(yī)療診斷是什么？依據(jù)是什么？2.目前患者存在的主要護(hù)理問題有哪些？（至少列出5個）3.針對患者“氣體交換受損”的護(hù)理措施有哪些？答案：1.最可能的醫(yī)療診斷是慢性心力衰竭急性加重（全心衰竭）。診斷依據(jù)：①有高血壓病史及長期未控制的血壓（180/110mmHg），存在左心室肥大的病理基礎(chǔ)；②臨床表現(xiàn)為胸悶、氣促加重伴不能平臥（左心衰竭導(dǎo)致肺循環(huán)淤血），雙肺底濕啰音、口唇發(fā)紺（肺淤血、低氧血癥）；③右心衰竭體征：肝大、雙下肢水腫（體循環(huán)淤血）；④BNP顯著升高（心力衰竭的特異性生物標(biāo)志物）。2.主要護(hù)理問題：①氣體交換受損（與左心衰竭致肺淤血有關(guān)）；②體液過多（與右心衰竭致體循環(huán)淤血、水鈉潴留有關(guān)）；③活動無耐力（與心排血量減少、組織灌注不足有關(guān)）；④潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒、電解質(zhì)紊亂、心源性休克；⑤焦慮（與病情反復(fù)、呼吸困難有關(guān)）。3.針對“氣體交換受損”的護(hù)理措施：①體位護(hù)理：協(xié)助患者取半臥位或端坐位，雙腿下垂，減少回心血量，減輕肺淤血；②氧療管理：給予高流量吸氧（6-8L/min），可通過20%-30%乙醇濕化（降低肺泡內(nèi)泡沫表面張力，改善通氣），維持SpO?≥95%；③用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑使用利尿劑（如呋塞米）減輕肺淤血，靜脈注射嗎啡（3-5mg）鎮(zhèn)靜、減少耗氧并減輕呼吸窘迫，使用血管擴(kuò)張劑（如硝酸甘油）降低心臟前后負(fù)荷；④病情監(jiān)測：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，觀察呼吸頻率、節(jié)律、深度，聽診肺部啰音變化，記錄24小時出入量，重點關(guān)注尿量（每小時尿量應(yīng)≥30ml）；⑤心理護(hù)理：陪伴患者，解釋操作目的，減輕焦慮導(dǎo)致的呼吸頻率增快。二、某醫(yī)院外科病房，術(shù)后第3天患者男性，52歲，因“右半結(jié)腸癌根治術(shù)”入院，術(shù)后留置腹腔引流管1根，尿管1根。今日晨間護(hù)理時發(fā)現(xiàn)患者主訴右下肢腫脹、疼痛，皮溫較左側(cè)升高，Homans征陽性（踝關(guān)節(jié)背屈時腓腸肌疼痛）。1.該患者最可能發(fā)生了什么并發(fā)癥？需進(jìn)一步做哪些檢查？2.針對該并發(fā)癥的護(hù)理措施有哪些？（需包含禁忌措施）3.如何預(yù)防術(shù)后患者發(fā)生此類并發(fā)癥？答案：1.最可能發(fā)生的并發(fā)癥是右下肢深靜脈血栓形成（DVT）。需進(jìn)一步檢查：①下肢靜脈超聲（首選，可明確血栓位置及血流情況）；②D-二聚體檢測（升高提示血栓形成，但特異性低）；③必要時行下肢靜脈造影（金標(biāo)準(zhǔn)，但為有創(chuàng)檢查）。2.護(hù)理措施：①絕對臥床休息，抬高患肢（高于心臟20-30cm），促進(jìn)靜脈回流，避免按摩、熱敷或擠壓患肢（防止血栓脫落引發(fā)肺栓塞）；②觀察患肢情況：測量雙下肢同一平面周徑（差值＞2cm有意義），記錄腫脹程度、皮溫、顏色及疼痛變化；③抗凝治療護(hù)理：遵醫(yī)囑使用低分子肝素或華法林，監(jiān)測凝血功能（如INR維持2-3），觀察有無牙齦出血、皮下瘀斑等出血傾向；④疼痛管理：評估疼痛程度（如NRS評分），必要時遵醫(yī)囑使用非甾體類抗炎藥（避免使用嗎啡等抑制呼吸的藥物）；⑤并發(fā)癥觀察：密切監(jiān)測呼吸、心率、血氧飽和度，若出現(xiàn)胸痛、咯血、呼吸困難，立即報告醫(yī)生（提示肺栓塞）。禁忌措施：禁止患肢按摩、熱敷、劇烈活動；避免在患肢進(jìn)行靜脈穿刺（防止血栓脫落或加重?fù)p傷）。3.預(yù)防措施：①機(jī)械預(yù)防：術(shù)后早期使用間歇性氣壓治療儀（IPC）或梯度壓力彈力襪（GCS），促進(jìn)下肢靜脈回流；②藥物預(yù)防：對高風(fēng)險患者（如腫瘤、肥胖、術(shù)后制動＞72小時），術(shù)后6-12小時開始使用低分子肝素（出血風(fēng)險低者）；③早期活動：術(shù)后24小時內(nèi)協(xié)助床上被動活動（踝泵運動、股四頭肌收縮），病情允許時盡早下床活動（術(shù)后24-48小時）；④評估風(fēng)險：使用Caprini風(fēng)險評估量表進(jìn)行DVT風(fēng)險分層，高?；颊呒訌?qiáng)預(yù)防措施；⑤健康宣教：指導(dǎo)患者避免長時間屈膝、交叉腿，鼓勵多飲水（每日1500-2000ml），降低血液黏稠度。三、患者女性，28歲，孕34周，因“頭痛、視物模糊2天”入院。既往體健，孕20周產(chǎn)檢時血壓120/80mmHg，尿蛋白（-）。入院查體：BP165/110mmHg，下肢水腫（+++），宮高32cm，腹圍98cm，胎心145次/分。實驗室檢查：尿蛋白（+++），24小時尿蛋白定量3.5g，血肌酐110μmol/L（正常＜97μmol/L），血小板105×10?/L（正常100-300×10?/L）。1.該患者妊娠期高血壓疾病的分類是什么？診斷依據(jù)是什么？2.需重點監(jiān)測的實驗室指標(biāo)有哪些？（至少5項）3.硫酸鎂治療的護(hù)理要點有哪些？答案：1.分類為子癇前期（重度）。診斷依據(jù)：①妊娠20周后出現(xiàn)高血壓（BP≥140/90mmHg），本例BP165/110mmHg；②尿蛋白≥0.3g/24h（本例3.5g）；③伴隨癥狀：頭痛、視物模糊（提示腦水腫）；④靶器官損害：血肌酐升高（＞97μmol/L）、血小板減少（＜100×10?/L，本例105×10?/L接近臨界值）。2.重點監(jiān)測的實驗室指標(biāo)：①24小時尿蛋白定量（評估病情嚴(yán)重程度）；②血肌酐、尿素氮（評估腎功能）；③血小板計數(shù)（警惕HELLP綜合征）；④谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）（評估肝功能）；⑤乳酸脫氫酶（LDH）（HELLP綜合征的敏感指標(biāo)）；⑥凝血功能（PT、APTT，警惕DIC）。3.硫酸鎂治療的護(hù)理要點：①用藥前評估：膝腱反射必須存在，呼吸≥16次/分，尿量≥25ml/h（或≥600ml/24h）；②給藥方法：首次負(fù)荷劑量25%硫酸鎂20ml+10%葡萄糖20ml靜脈推注（＞10分鐘），隨后25%硫酸鎂60ml+5%葡萄糖500ml靜脈滴注（1-2g/h）；③毒性反應(yīng)觀察：硫酸鎂治療濃度為1.8-3.0mmol/L，＞3.5mmol/L出現(xiàn)中毒癥狀（首先表現(xiàn)為膝腱反射減弱或消失，繼之呼吸抑制、心跳驟停）；④解毒準(zhǔn)備：備用10%葡萄糖酸鈣10ml，一旦出現(xiàn)中毒，立即靜脈推注（3分鐘內(nèi)推完）；⑤監(jiān)測血鎂濃度：重度子癇前期患者建議每6-8小時監(jiān)測1次，調(diào)整滴速；⑥靜脈滴注時注意控制速度（不超過2g/h），避免因輸入過快導(dǎo)致惡心、嘔吐、心慌等不適。四、患兒男性，出生5天，足月順產(chǎn)，出生體重3.2kg。今日護(hù)士查房時發(fā)現(xiàn)皮膚黃染明顯，波及軀干及四肢，鞏膜黃染。父母血型：父親A型，母親O型?；純貉蹇偰懠t素285μmol/L（足月兒＜221μmol/L為正常），直接膽紅素15μmol/L，間接膽紅素270μmol/L。1.該患兒黃疸的類型是什么？最可能的病因是什么？2.需與哪些病理性黃疸相鑒別？（至少列出3種）3.光療的護(hù)理措施有哪些？答案：1.類型為病理性黃疸。病因最可能為新生兒ABO血型不合溶血?。赣HO型，患兒A型或B型，本例父親A型，患兒可能為A型，與母親血型不合）。依據(jù)：①出現(xiàn)早（生后5天，但足月兒生理性黃疸多在2-3天出現(xiàn)，4-5天達(dá)峰，＜221μmol/L）；②血清總膽紅素＞221μmol/L（本例285μmol/L）；③以間接膽紅素升高為主（間接膽紅素270μmol/L，占比94.7%），符合溶血性黃疸特點。2.需鑒別的病理性黃疸：①新生兒敗血癥（感染導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷，黃疸進(jìn)展快，伴發(fā)熱、反應(yīng)差、血培養(yǎng)陽性）；②先天性膽道閉鎖（黃疸進(jìn)行性加重，大便呈白陶土色，直接膽紅素升高為主）；③母乳性黃疸（純母乳喂養(yǎng)，生后1-3周出現(xiàn)，停母乳3-5天黃疸下降50%以上）；④葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G6PD）缺乏癥（有食用蠶豆或藥物史，高鐵血紅蛋白還原試驗陽性）。3.光療的護(hù)理措施：①光療前準(zhǔn)備：清潔患兒皮膚（去除油脂，增加光吸收），剪短指甲（防止抓傷及皮膚破損），佩戴遮光眼罩（避免視網(wǎng)膜損傷），會陰、肛門部用尿布遮蓋（保護(hù)生殖器）；②光療中監(jiān)測：每2-4小時測量體溫（光療箱溫度30-32℃，早產(chǎn)兒32-34℃），維持患兒體溫在36-37.5℃（過高時調(diào)低調(diào)溫設(shè)置，過低時增加覆蓋）；每4-6小時監(jiān)測血清膽紅素（評估療效）；觀察患兒反應(yīng)（如煩躁、嗜睡、皮疹、腹瀉等）；③喂養(yǎng)管理：光療期間按需喂養(yǎng)（每2-3小時1次），保證液體攝入（每日150-180ml/kg），防止脫水（尿量＜6次/天提示攝入不足）；④皮膚護(hù)理：及時更換尿布，溫水清潔臀部（預(yù)防紅臀），出現(xiàn)皮疹時暫停光療并對癥處理；⑤光療結(jié)束后：清潔皮膚，去除眼罩，繼續(xù)監(jiān)測膽紅素（部分患兒光療后可能反跳），觀察有無青銅癥（皮膚呈灰綠色，膽紅素結(jié)合物沉積，多可自行消退）。五、某醫(yī)院護(hù)理部擬開展“護(hù)理文書書寫質(zhì)量”專項檢查，檢查標(biāo)準(zhǔn)包括：體溫單繪制規(guī)范、醫(yī)囑執(zhí)行單簽名完整、護(hù)理記錄符合“客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整”原則。1.護(hù)理文書質(zhì)量控制的常用方法有哪些？（至少列出4種）2.若檢查中發(fā)現(xiàn)某科室存在“護(hù)理記錄未及時記錄”“體溫單脈搏與心率記錄不一致”問題，應(yīng)如何分析原因并改進(jìn)？3.請簡述PDCA循環(huán)在護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)中的應(yīng)用步驟。答案：1.常用方法：①前饋控制（如制定書寫規(guī)范、培訓(xùn)考核）；②現(xiàn)場控制（護(hù)士長每日抽查、護(hù)理部不定期查房）；③反饋控制（每月匯總問題，分析原因并整改）；④統(tǒng)計控制（運用PDCA、魚骨圖、柏拉圖等工具分析質(zhì)量數(shù)據(jù)）；⑤信息化控制（電子護(hù)理文書系統(tǒng)自動提醒時間、邏輯校驗）。2.原因分析與改進(jìn)：①“護(hù)理記錄未及時記錄”可能原因：護(hù)士人力不足（白班與夜班配比不合理）、工作流程繁瑣（如頻繁執(zhí)行臨時醫(yī)囑）、意識薄弱（未認(rèn)識到及時性的重要性）。改進(jìn)措施：優(yōu)化排班（增加高峰時段人力）、簡化非核心工作（如使用電子模板減少書寫時間）、加強(qiáng)培訓(xùn)（強(qiáng)調(diào)《醫(yī)療事故處理條例》中“未及時記錄視為未記錄”的法律風(fēng)險）。②“體溫單脈搏與心率記錄不一致”可能原因：測量方法錯誤（如未同時測量脈搏與心率）、責(zé)任心缺失（未核對數(shù)據(jù)）、培訓(xùn)不到位（新護(hù)士不熟悉測量規(guī)范）。改進(jìn)措施：組織操作培訓(xùn)（示教正確測量方法，強(qiáng)調(diào)房顫患者需兩人同時測量1分鐘）、設(shè)置雙人核對制度（測量后由另一名護(hù)士復(fù)核）、在體溫單旁標(biāo)注“脈搏與心率需一致”提示語。3.PDCA循環(huán)應(yīng)用步驟：①計劃（Plan）：明確質(zhì)量改進(jìn)目標(biāo)（如護(hù)理文書合格率從85%提升至95%），分析現(xiàn)狀（通過前3個月檢查數(shù)據(jù)，確定主要問題為記錄不及時、數(shù)據(jù)不一致），制定措施（培訓(xùn)、排班優(yōu)化、信息化提醒）；②執(zhí)行（Do）：組