臨床壓力性損傷定義、分期、評估診斷、預(yù)防措施、護(hù)理操作、傷口處理、感染控制、健康教育及多學(xué)科協(xié)作等護(hù)理要點(diǎn)壓力性損傷定義與分期（一）壓力性損傷定義指皮膚和/或皮下軟組織局部出現(xiàn)的損傷，常發(fā)生于骨隆突處、醫(yī)療器械接觸部位或日常用品（如手機(jī)、眼鏡架）壓迫部位，表現(xiàn)為皮膚完整或開放性傷口，可伴隨疼痛。損傷主要由持續(xù)或高強(qiáng)度壓力、壓力疊加剪切力導(dǎo)致，同時受微氣候（皮膚濕度、溫度）、營養(yǎng)狀況、組織灌注、合并癥（如糖尿?。┘败浗M織自身耐受性等因素影響。2025版指南在2019版基礎(chǔ)上，進(jìn)一步明確“日常用品壓迫”“醫(yī)療器械長期接觸”的致病作用，強(qiáng)調(diào)損傷發(fā)生與多因素協(xié)同作用的關(guān)聯(lián)。（二）壓力性損傷分期標(biāo)準(zhǔn)1.1

級壓力性損傷：指壓不變白紅斑表現(xiàn)：皮膚完整，局部出現(xiàn)按之不褪色的紅斑（深膚色人群可能表現(xiàn)為持續(xù)深紅、褐色或紫色，需結(jié)合皮溫升高/降低、皮膚硬度變化判斷）；紅斑出現(xiàn)前可能先有按之可褪色的紅斑，或局部感覺、溫度異常。2025版補(bǔ)充：若皮膚出現(xiàn)紫色/褐色改變，提示可能存在潛在深部組織損傷，需加強(qiáng)監(jiān)測并避免受壓。2.2

級壓力性損傷：部分皮層缺失表現(xiàn)：部分皮層缺損，真皮層暴露，傷口床呈粉紅色或紅色、濕潤，可出現(xiàn)完整或破損的水皰；無皮下脂肪、肉芽組織、腐肉及焦痂暴露，不可用于描述失禁性皮炎、醫(yī)療粘性相關(guān)皮膚損傷或外傷性傷口。

2025版補(bǔ)充：骨盆周圍2級損傷多與微氣候不佳、剪切力相關(guān)，足跟2級損傷常因剪切力導(dǎo)致，需針對性調(diào)整體位（如抬高足跟）和防護(hù)措施。3.3

級壓力性損傷：全皮層缺失表現(xiàn)：全層皮層缺損，可觀察到皮下脂肪，傷口邊緣可能出現(xiàn)卷邊；可能存在腐肉、焦痂，或伴隨潛行腔洞、隧道傷口（深度因受傷部位脂肪厚度而異，脂肪厚處傷口更深）；無筋膜、肌肉、肌腱或骨骼暴露。

2025版補(bǔ)充：若腐肉/焦痂覆蓋傷口表面，需先評估痂皮穩(wěn)定性（干燥、無紅腫、無滲液為穩(wěn)定痂皮），穩(wěn)定痂皮暫不清創(chuàng)，不穩(wěn)定痂皮清除后再明確分期。4.4

級壓力性損傷：全程組織缺失表現(xiàn)：全層皮層及組織缺損，可直接觀察或觸摸到筋膜、肌肉、肌腱或骨骼；傷口常伴隨腐肉、焦痂，傷口邊緣卷邊、潛行腔洞及隧道傷口發(fā)生率高，深度因受傷部位組織厚度而異。

2025版補(bǔ)充：與3級損傷相同，需先判斷痂皮穩(wěn)定性，不穩(wěn)定痂皮清除后再確認(rèn)分期，避免因表面覆蓋物誤判損傷深度。4級壓力性損傷無法分級的壓力性損傷表現(xiàn)：全層組織缺損，傷口表面被腐肉（黃色、棕褐色、灰色或黑色）或焦痂（棕褐色、黑色或灰色）完全覆蓋；無法確定損傷實(shí)際深度，需清除足夠的腐肉/焦痂后，再依據(jù)剩余組織缺損情況歸為3級或4級。

2025版補(bǔ)充：足跟或缺血肢端的穩(wěn)定痂皮（干燥、附著緊密、無紅斑、無波動感）禁止軟化或清除，需保持完整以保護(hù)深部組織。

無分法級壓力性損傷深部組織壓力性損傷表現(xiàn)：皮膚可完整或破損，局部持續(xù)出現(xiàn)深紅色、褐色或紫色（深膚色人群可能無明顯顏色變化，需通過局部疼痛、皮溫異常、皮膚硬度改變識別）；若皮膚破損，可觀察到黑色傷口床或充血水皰，損傷區(qū)域可能快速進(jìn)展為全層組織缺損，也可能逐漸恢復(fù)2025版補(bǔ)充：損傷由骨與肌肉間持續(xù)壓力/剪切力導(dǎo)致，早期識別后需立即采取減壓措施（如使用泡沫敷料、調(diào)整體位），避免損傷進(jìn)一步加重。評估診斷1.風(fēng)險(xiǎn)評估依據(jù)：2019版指南要求入院后盡早完成風(fēng)險(xiǎn)評估，2025版指南強(qiáng)調(diào)基于個體臨床情況動態(tài)調(diào)整。執(zhí)行：患者入院2小時內(nèi)完成Braden量表評估，評分≤12分為極高危、13-14分為高危、15-16分為中危、17-23分為低危；極高危/高?；颊呙咳諒?fù)評，中危每3日復(fù)評，低危每周復(fù)評，病情變化（手術(shù)、休克、意識改變）時1小時內(nèi)復(fù)評，評估結(jié)果同步錄入護(hù)理記錄。2.皮膚評估依據(jù)：2019版指南明確皮膚評估需覆蓋骨隆突處及器械接觸部位，2025版指南補(bǔ)充深膚色人群評估要點(diǎn)。執(zhí)行：極高危/高危患者、已發(fā)生壓力性損傷患者，每日8:00、16:00、24:00各1次全面皮膚檢查；中危患者每日2次（8:00、20:00），低?；颊呙咳?次（8:00）。重點(diǎn)檢查骶尾、足跟、肩胛、耳后等骨隆突處及氧氣管、監(jiān)護(hù)儀探頭、導(dǎo)管等器械接觸部位；深膚色人群需結(jié)合皮溫（升高/降低）、皮膚硬度（變硬/松軟）判斷，出現(xiàn)持續(xù)深紅/褐/紫色斑時，2小時內(nèi)請傷口造口?？谱o(hù)士會診。3.分期診斷依據(jù)：2019版指南明確6期分類（1-4級、無法分級、深部組織損傷），2025版指南細(xì)化各分期鑒別要點(diǎn)。執(zhí)行：嚴(yán)格參照本細(xì)則“壓力性損傷分期標(biāo)準(zhǔn)”診斷，診斷后1小時內(nèi)錄入護(hù)理記錄并上傳傷口照片（標(biāo)注日期、部位、尺寸）；無法分級損傷需記錄腐肉/痂覆蓋范圍，穩(wěn)定痂皮禁止隨意清除，每日記錄外觀變化；深部組織損傷需單獨(dú)標(biāo)記，皮膚完整者避免受壓，皮膚破損者按對應(yīng)分期護(hù)理。預(yù)防措施1.體位管理依據(jù)：2019版指南推薦2-3小時翻身，2025版指南補(bǔ)充特殊人群（危重、終末期）體位調(diào)整要求。執(zhí)行：極高危/高?；颊呙?小時翻身1次，中危每3小時翻身1次，記錄翻身時間、操作者及皮膚狀況；側(cè)臥位取30°（BMI＞28者調(diào)至40°），用翻身枕支撐背部/腿部，床頭抬高≤30°（吸入風(fēng)險(xiǎn)高者可抬高至45°，每1小時評估皮膚）；危重患者每30分鐘做“微動”（小幅度調(diào)整肢體），終末期患者按其舒適需求調(diào)整間隔，需家屬簽署“風(fēng)險(xiǎn)知情同意書”。2.減壓設(shè)備依據(jù)：2025版指南明確不同風(fēng)險(xiǎn)等級減壓設(shè)備選擇標(biāo)準(zhǔn)，2019版指南強(qiáng)調(diào)轉(zhuǎn)運(yùn)及特殊場景防護(hù)。執(zhí)行：Braden評分≤14分者24小時內(nèi)更換為壓力再分布泡沫床墊，評分≤10分者加用足跟減壓裝置；輪椅患者必配壓力再分布坐墊，每周檢查坐墊完整性（破損/變形立即更換）；轉(zhuǎn)運(yùn)/檢查時用壓力再分布墊，患者入院后（脊柱損傷除外）1小時內(nèi)移出脊柱硬板，記錄轉(zhuǎn)運(yùn)皮膚狀況。

3.營養(yǎng)支持依據(jù)：2025版指南細(xì)化營養(yǎng)篩查、補(bǔ)充及管飼使用原則，2019版指南強(qiáng)調(diào)經(jīng)口營養(yǎng)優(yōu)先。

執(zhí)行：入院時用NRS2002量表做營養(yǎng)篩查，評分≥3分者24小時內(nèi)請營養(yǎng)科會診；鼓勵經(jīng)口攝入高蛋白飲食（每日蛋白質(zhì)≥1.2g/kg），膳食不足時加腸內(nèi)營養(yǎng)補(bǔ)充劑；不常規(guī)用管飼預(yù)防壓力性損傷，需管飼時經(jīng)營養(yǎng)科、醫(yī)生、護(hù)士聯(lián)合評估+家屬知情同意，管飼期間每3天評估皮膚狀況。

4.皮膚保護(hù)依據(jù)：2019版指南強(qiáng)調(diào)皮膚清潔與濕度管理，2025版指南補(bǔ)充器械接觸部位防護(hù)。

執(zhí)行：用pH5.5-7.0中性清潔液清潔皮膚，水溫38-40℃；失禁患者每次便后清潔并涂皮膚保護(hù)劑（氧化鋅軟膏）；醫(yī)療器械固定處（氧氣管、導(dǎo)管）墊薄型泡沫敷料，每4小時檢查1次，敷料移位/潮濕立即更換。護(hù)理操作1.翻身操作依據(jù)：2019版指南要求減少摩擦剪切，2025版指南補(bǔ)充手術(shù)患者術(shù)中防護(hù)。

執(zhí)行：用滑單/翻身枕輔助翻身，避免拖、拉、拽；手術(shù)時間＞2小時者，術(shù)前30分鐘在骶尾、足跟貼預(yù)防性泡沫敷料，術(shù)中巡回護(hù)士每1小時檢查受壓部位，術(shù)后30分鐘內(nèi)完成皮膚評估。2.傷口清潔依據(jù)：2019版指南明確不同分期清潔標(biāo)準(zhǔn)，2025版指南細(xì)化清創(chuàng)液選擇。執(zhí)行：1-2級損傷用無菌生理鹽水清潔，3-4級損傷用0.9%氯化鈉注射液+聚維酮碘（1:10稀釋）清創(chuàng)；清潔時用無菌紗布輕柔擦拭，避免損傷肉芽組織，清潔后吸干表面液體并記錄傷口外觀。

3.敷料更換依據(jù)：2025版指南明確不同分期敷料選擇，2019版指南強(qiáng)調(diào)敷料更換時機(jī)。執(zhí)行：2級損傷（滲液少）選水膠體敷料，2級（滲液多）/3級選泡沫敷料，4級選泡沫敷料+滲液吸收條；敷料滲液達(dá)2/3時更換，更換前拍照留存，記錄敷料類型、更換時間及傷口愈合情況（面積、滲液量）。

4.足跟保護(hù)依據(jù)：2025版指南推薦足跟減壓裝置及預(yù)防性敷料，2019版指南強(qiáng)調(diào)抬高足跟。

執(zhí)行：極高危/高?；颊哂米愀鷾p壓靴，無靴時用2個軟枕疊加抬高（足跟不接觸床面）；資源允許時，Braden≤12分者預(yù)防性貼硅膠粘合多層泡沫敷料，每周更換1次，卷邊/滲液立即更換。傷口處理1級損傷依據(jù)：2019版指南強(qiáng)調(diào)避免受壓，2025版指南補(bǔ)充皮膚保護(hù)劑使用。

執(zhí)行：避免受壓，涂維生素E乳膏保護(hù)，每日觀察顏色變化，3天無改善請傷口?？谱o(hù)士會診。

2級損傷依據(jù)：2019版指南明確水皰處理原則，2025版指南細(xì)化敷料選擇。

執(zhí)行：水皰未破者保留水皰皮，貼水膠體敷料；已破者清潔后貼泡沫敷料，滲液多者每日更換，滲液少者每3天更換。

3-4級損傷依據(jù)：2025版指南強(qiáng)調(diào)?？魄鍎?chuàng)及多學(xué)科協(xié)作，2019版指南明確潛行/隧道處理。

執(zhí)行：由傷口?？谱o(hù)士主導(dǎo)清創(chuàng)（外科/自溶清創(chuàng)），有潛行/隧道時填滲液吸收條并記錄深度；每日換藥1次，2周無愈合趨勢啟動多學(xué)科協(xié)作（MDT）。

無法分級損傷依據(jù)：2019版指南明確穩(wěn)定痂皮處理，2025版指南補(bǔ)充清創(chuàng)時機(jī)。

執(zhí)行：穩(wěn)定痂皮不清除，每日觀察；痂皮松動/滲液時，醫(yī)生評估后清創(chuàng)，清創(chuàng)后按3-4級損傷護(hù)理。

深部組織損傷依據(jù)：2019版指南強(qiáng)調(diào)早期識別，2025版指南補(bǔ)充敷料保護(hù)。執(zhí)行：皮膚完整者貼泡沫敷料，每2天評估顏色；皮膚破損者按2-3級損傷護(hù)理，48小時無改善啟動MDT。感染控制感染判斷依據(jù)：2019版指南明確感染臨床表現(xiàn)，2025版指南補(bǔ)充滲液培養(yǎng)時機(jī)。

執(zhí)行：傷口紅腫擴(kuò)大、疼痛加劇、滲液渾濁/有臭味、皮溫升高或體溫＞38.5℃時，立即留取滲液做細(xì)菌培養(yǎng)，24小時內(nèi)記錄結(jié)果。

抗感染處理依據(jù)：2019版指南強(qiáng)調(diào)局部與全身用藥，2025版指南細(xì)化換藥頻次。

執(zhí)行：遵醫(yī)囑涂莫匹羅星軟膏或靜脈用抗生素，感染傷口每日換藥2次；嚴(yán)重感染（蜂窩織炎）用慶大霉素生理鹽水紗布濕敷，每次30分鐘，每日2次。

環(huán)境與交叉預(yù)防依據(jù)：2019版指南強(qiáng)調(diào)無菌操作，2025版指南補(bǔ)充隔離措施。

執(zhí)行：換藥時嚴(yán)格無菌操作，污染敷料密封處理，臺面用75%酒精消毒；感染患者貼“接觸隔離”標(biāo)識，護(hù)理前后手衛(wèi)生，床單被套污染立即更換并高溫消毒（≥80℃）。特殊情況應(yīng)對兒童患者依據(jù)：2019版指南強(qiáng)調(diào)兒童皮膚特點(diǎn)，2025版指南補(bǔ)充體位支撐。執(zhí)行：新生兒用“鳥巢式”體位，嬰幼兒翻身間隔1.5-2小時，選兒童專用低敏敷料，重點(diǎn)查臀部/腹股溝。

老年患者依據(jù)：2025版指南強(qiáng)調(diào)皮膚保護(hù)與營養(yǎng)，2019版指南補(bǔ)充潤膚護(hù)理。執(zhí)行：清潔用柔軟毛巾輕拍，涂醫(yī)用潤膚露（每日2次）；營養(yǎng)補(bǔ)充選易消化食物，必要時加老年專用營養(yǎng)粉。

糖尿病患者依據(jù)：2019版指南強(qiáng)調(diào)血糖控制，2025版指南補(bǔ)充傷口評估頻次。執(zhí)行：空腹血糖控制≤8.3mmol/L，傷口每2天評估1次，延遲愈合請內(nèi)分泌科會診。

終末期患者依據(jù)：2025版指南強(qiáng)調(diào)舒適優(yōu)先，2019版指南補(bǔ)充護(hù)理強(qiáng)度調(diào)整。執(zhí)行：翻身間隔可延長至4小時，用軟枕支撐，減少換藥次數(shù)（滲液少者每3天1次），記錄舒適度評分（0-10分）。健康教育患者/家屬教育依據(jù)：2019版指南強(qiáng)調(diào)預(yù)防要點(diǎn)傳遞，2025版指南補(bǔ)充實(shí)操培訓(xùn)。

執(zhí)行：入院時用“圖文+短視頻”講解預(yù)防要點(diǎn)（含壓力性損傷定義、分期識別方法），極高危/高危患者家屬需考核翻身操作，告知皮膚異常信號（壓紅不消退、水皰、局部疼痛加劇）。

出院指導(dǎo)依據(jù)：2025版指南強(qiáng)調(diào)居家設(shè)備準(zhǔn)備，2019版指南補(bǔ)充隨訪計(jì)劃。

執(zhí)行：指導(dǎo)高風(fēng)險(xiǎn)患者家屬準(zhǔn)備家用減壓床墊，教會家屬識別早期損傷（如1級紅斑、深部組織損傷的皮溫異常）；傷口患者每周1次門診隨訪，極高危患者每2周電話隨訪。多學(xué)科協(xié)作（MDT）啟動指征依據(jù)：2025版指南明確MDT適用場景，2019版指南強(qiáng)調(diào)復(fù)雜病例協(xié)作。

執(zhí)行：3級及以上損傷、損傷合并感染、傷口2周無愈合、BMI＞30、燒傷/皮瓣移植術(shù)后、NRS2002≥5分，責(zé)任護(hù)士24小時內(nèi)提交MDT申請。

協(xié)作流程依據(jù)：2025版指南細(xì)化MDT組成與職責(zé)，2019版指南強(qiáng)調(diào)執(zhí)行反饋。

執(zhí)行：護(hù)理部1小時內(nèi)協(xié)調(diào)傷口?？谱o(hù)士、醫(yī)生、營養(yǎng)科、康復(fù)科、藥師組成團(tuán)隊(duì)，每周三14:00會診，明確診療方案（含損傷分期對應(yīng)的清創(chuàng)、敷料選擇策略）；護(hù)理團(tuán)隊(duì)每日反饋執(zhí)行效果，記錄會診內(nèi)容并錄入病歷。質(zhì)量追溯與不良事件處理不良事件定義依據(jù)：2019版指南明確不