**老師病案處方分享***

病案一韓某某，男，63歲，退休干部。住址：黃河小區(qū)。2018年10月26日初診。主訴:胸悶,心前區(qū)不適感,散步運(yùn)動(dòng)(大約1~2公里)或勞累后憋悶感數(shù)年,曾在北京某院做心臟造影,冠狀動(dòng)脈狹窄成半堵?tīng)?約40~85%),血壓偏高,未曾服藥,伴有睡眠差,頸腰椎病多年,前列腺炎、肥大,脾胃病等多種慢性病困擾數(shù)年.通過(guò)多種方法減肥30余斤,朱癥狀略有改善.大便每日一次稍干,手足不溫,冬天愈甚。舌淡紅少暗,苔薄黃,脈沉細(xì),寸脈浮大.初診:冠心病，高血壓。(中醫(yī)診斷:胸痹,眩暈,虛勞)證屬:氣滯血瘀,心脈瘀阻,治則:行氣活血、疏通心脈、左以養(yǎng)陰清熱.柴胡15黃芩15蘇子30葛根60丹參30郁金15百合30烏藥10瓜蔞30五味子15麥冬10車前子30生牡蠣30桂枝15川芎30陳皮30白芍30杜仲30黨參30炙甘草15大棗10個(gè)7~21劑水煎2.5小時(shí),沏出600ml,分三次溫服。

2018.11.24，二診。服上方26劑，足冷減輕，手涼也有緩解，大便通暢，日一次，睡眠好，氣力漸增，精神好。舌脈：舌淡暗紅，苔根部薄黃，脈象：寸、關(guān)部脈洪大，尺部稍沉。初診：冠心病，高血壓。處方：上方去桂枝、杜仲，改陳皮40g白芍40g川椒10g生大黃10g川芎15g整方如下：柴胡15黃芩15蘇子30葛根60丹參30郁金15百合30烏藥10瓜蔞30五味子15麥冬10車前子30生牡蠣30川芎15陳皮40白芍40黨參30炙甘草15川椒10生大黃10川楝子30大棗10個(gè)7-28劑，水煎2.5小時(shí)，取汁600ml，分三次溫服。每日一劑。

2018.12.29，三診。服上方27劑，自覺(jué)疲勞明顯減輕，活動(dòng)量增加，身體有力氣，晨起散步達(dá)萬(wàn)米不再覺(jué)累，心前區(qū)無(wú)不適感，大便通暢,每日一次，基本正常。舌淡暗紅，脈:左心脈陽(yáng)盛，右脈較弱。證候：心陽(yáng)不足，升降無(wú)力。上方調(diào)葛根90g，去麥冬。續(xù)服一月（30劑）。討論該病人患冠心病，高血壓數(shù)年，冠狀動(dòng)脈狹窄達(dá)85%左右，三四年前去北京準(zhǔn)備做支架治療，在做最后的決斷前去咨詢中醫(yī)，建議口服中藥，才放棄做支架，并且把口服的西藥全部停用。斷斷續(xù)續(xù)的服用中藥，效果一般。心慌、胸悶不適，手足發(fā)涼，乏力，精神不振是其主要癥狀。“目能視,指能攝,足能步,無(wú)不隨(心)血之滋養(yǎng)”。方中川芎為血中之氣藥,合丹參、郁金行血養(yǎng)血化瘀,血隨氣行,氣賴血養(yǎng),氣滯(虛)則運(yùn)行無(wú)力,血行遲緩。氣又為肺所主,故方中選用百合以潤(rùn)肺益肺,烏藥行氣止疼;瓜蔞寬胸利氣,氣旺胸寬則血行自暢,五味子既能益氣又能化陰,協(xié)黨參補(bǔ)氣,助百合麥冬白芍養(yǎng)陰斂陰血,使心肺功能順暢,鼓動(dòng)呼吸開(kāi)合有力,牡蠣寧心安神;配合小柴胡湯的和解調(diào)和作用,使胸中氣旺(宗氣充盛),氣滯得以通暢,陰陽(yáng)和平,氣血通暢,三焦暢達(dá),共湊寧心除痹之功.

*老師根據(jù)其癥候給與調(diào)心湯加減內(nèi)服，獲得很好的療效。調(diào)心湯

組成：小柴胡湯加百合30g烏藥10g丹參30g郁金15g瓜蔞30g牡蠣30g適應(yīng)證：冠心病，心律失常，心肌炎，心包炎，心血管神經(jīng)官能癥等。方義：中醫(yī)所說(shuō)的“心”，是指心臟，及其脈管循環(huán)系統(tǒng),神志等,既有物質(zhì)的部分也包括功能的部分。因?yàn)檠菏橇魍ㄈ淼?，神志也是主宰全身的生命過(guò)程,所以治療心病就要考慮組方的整體性和協(xié)調(diào)性：①協(xié)調(diào)整體：心臟的生命活動(dòng)歸結(jié)為氣推動(dòng)血液運(yùn)行全身和主宰神志的運(yùn)動(dòng)變化,也可以理解為氣的升降出入在全身的變化形式,“治病必求于本”，因此，“治心必治氣”。只有整體的協(xié)調(diào)，才有局部的改善。故方中選用小柴胡湯以理氣,調(diào)暢氣滯,和解與協(xié)調(diào)整體,(作用在中焦)。②照顧到肺：心和肺關(guān)系密切，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)：血管直接相通而且二臟共同擔(dān)負(fù)著體內(nèi)氧氣和二氧化碳的交換任務(wù)。肺吸入的氧氣由心輸布于全身，心臟本身也需要有氧而保持有節(jié)律的跳動(dòng)。祖國(guó)醫(yī)學(xué)：《素問(wèn)?靈蘭秘典論》說(shuō)：“肺者，相輔之官，治節(jié)出焉?！边@里的“相”是對(duì)“心者君主之官”而言的。心主血，肺主氣，“氣為血帥，血為氣母”，“氣行則血行，氣滯則血滯”?？梢?jiàn)氣血關(guān)系密切。又知肺主宗氣，貫心脈是指幫助心治理和調(diào)節(jié)血液循環(huán)的，只有心肺互相協(xié)調(diào)，才能維持人體的正常循環(huán)的生理狀態(tài)。故中醫(yī)是治血先治氣，氣行則血行。如果不首先把肺這個(gè)“治節(jié)之主”維護(hù)好，不保障肺的正常功能，心就不可能得到充分很好的氧氣供應(yīng)，心病就難以鏟除。心病缺氧就這個(gè)道理。所以，方中就先用了百合烏藥散來(lái)解訣這個(gè)問(wèn)題。本方見(jiàn)于《時(shí)方妙用歌括》·陳修園，原方只兩味藥：百合一兩，烏藥三錢(qián)，我們照用不變。百合輕清，能潤(rùn)肺止咳，清心安神，含淀粉、脂肪和微量生物堿，為神經(jīng)的強(qiáng)壯滋養(yǎng)劑，百合固金湯用它養(yǎng)陰清肺,烏藥有行氣止痛的作用,(作用于上焦)。

③增強(qiáng)肝脾功能：心主血脈，似一個(gè)全身的動(dòng)力源，它靠著心肌的舒張和收縮作用，達(dá)到整個(gè)脈管系統(tǒng)的循環(huán)功能。要改善這個(gè)功能，必須加強(qiáng)肝脾二臟的作用。中醫(yī)認(rèn)為，心主血，肝藏血，脾統(tǒng)血。肝藏是一個(gè)大血庫(kù)，心血之充足與否，是和肝調(diào)節(jié)血量的能力以及藏血量多少有關(guān)系的。血液的生成又和脾的運(yùn)化功能密不可分的，而血液所以能夠不溢于脈道之外，是靠著脾的統(tǒng)攝作用。因此，把肝脾的功能調(diào)整好，才能保持循環(huán)的正常。故方中選用了丹參和郁金。丹參活血，諺有“丹參一味，功同四物”之稱。郁金是氣中血藥，可以為丹參行氣開(kāi)路以達(dá)到“氣行則血行”的目的。④要寬胸：心肺二臟同居于胸腔之中，它們的功能又同受著胸腔這個(gè)外廓的影響。按物理學(xué)的觀點(diǎn)，只有胸腔通暢開(kāi)擴(kuò)，心肺才得更大范圍的舒張，從而完成更大的吸氧和排血量。因此，選用瓜蔞來(lái)寬胸理氣以解胸悶。⑤心悸：心病的主要癥狀是心悸而煩，心動(dòng)悸不安故選用了生牡蠣重鎮(zhèn)安神止心悸。⑥有關(guān)蘇子代替半夏的問(wèn)題:博友：山石神韻注，劉紹武--半夏改為蘇子，生姜改為川椒是劉老的經(jīng)驗(yàn)，茯苓改為車前子，龍骨改為生石膏也應(yīng)該是他的經(jīng)驗(yàn)，只是還沒(méi)有找到原始的報(bào)道。這個(gè)方子基本方還是小柴胡湯，加大黃很有點(diǎn)味道，應(yīng)仔品味。半夏換成蘇子是劉老的經(jīng)驗(yàn)習(xí)慣，半夏還何以換成石菖蒲，這是沈紹功的經(jīng)驗(yàn)，沈紹功在講溫膽湯里講過(guò)，溫膽湯治這個(gè)病，我常用溫膽湯治療痰火擾心之失眠,心煩躁擾,更年期綜合癥,抑郁癥之陽(yáng)亢實(shí)證.均有很好的療效.這些寶貴經(jīng)驗(yàn)不是看看聽(tīng)聽(tīng)就學(xué)會(huì)的，非有臨床機(jī)會(huì)用不可。再如茯苓換成車前子，川椒換成生姜，大劑量的應(yīng)用葛根,這些變化不單單是玩玩花樣，是對(duì)方子藥物的組成和理解,嫻熟的應(yīng)用到臨床的寶貴經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)也拓展了經(jīng)方運(yùn)用的思路，怎么利用，就是臨證組方的本事。李東垣的“中滿分消飲”是平胃散，五苓散，瀉心湯加砂仁姜黃，組方就很開(kāi)闊，這是臨床思維的發(fā)揮，是于臨床經(jīng)驗(yàn)升華了的總結(jié)。大師匠心才得于此?！靖枥ā空{(diào)心湯用小柴胡，百合烏藥瓜蔞入，丹參郁金牡蠣配，心之疾患此方除。

病案二董XX，女，46歲（1972年02月25日生），門(mén)診號(hào)：104330905，2018-11-08初診。主訴：近來(lái)食牛羊肉較多，現(xiàn)頸部濕疹，皮損范圍較大，高起皮膚，搔抓后破潰有滲液，睡眠時(shí)好時(shí)壞，遂飲服葡萄酒、啤酒，皮疹范圍擴(kuò)大，瘙癢加劇。大便不暢。服藥后好轉(zhuǎn)。伴有自汗，失眠，乏力。素有橋本式甲狀腺炎病史，HPV正常范圍，有“宮頸癌”家族史。舌脈：舌淡暗，苔薄，脈沉細(xì)。初診：1、濕疹2、汗證癥候：濕熱浸淫，心氣不足治則：以清熱燥濕為主，左以調(diào)補(bǔ)心氣，祛濕止癢。

處方：柴胡15黃芩15生石膏20夏枯草30

全瓜蔞30陳皮30白芍30山慈菇20

葛根60旱蓮草30生牡蠣30車前子30炒蘇子30麥冬10百合20烏藥10

醋五味子10蟬蛻6車前草15炒蒼耳子20

白茅根30黨參30生甘草107劑，水煎2小時(shí)，取汁600ml，分三次溫服。2018年11月15日二診諸癥悉減。大便不暢，服藥后好轉(zhuǎn)。頸部瘙癢明顯減輕，皮損范圍縮小，白天基本不癢，晚上稍有搔抓，睡眠改善，精神轉(zhuǎn)佳。舌淡紅，苔薄，脈沉細(xì)有力。處方：上方去陳皮、白芍、石膏，改五味子15，加忍冬藤15丹參20金銀花15郁金30絲瓜絡(luò)15生黃芪30。7劑，水煎2小時(shí)，取汁600ml，分三次溫服。整方如下：柴胡15黃芩15夏枯草30全瓜蔞30山慈菇20葛根60旱蓮草30生牡蠣30

車前子30炒蘇子30麥冬10百合20

烏藥10醋五味子15蟬蛻6車前草15

炒蒼耳子20白茅根30黨參30生甘草10忍冬藤15丹參20金銀花15郁金30

絲瓜絡(luò)15生黃芪302018年12月6日三診頸部濕疹痊愈，皮損處稍有褐色色素沉著，無(wú)疤痕存留。睡眠好，大便自停藥后便意少，有解不凈的感覺(jué)，每天一次。自感心情好，下肢走路輕快，短氣勞累后加重。脈;寸脈弦細(xì)，關(guān)脈結(jié)（澀）。（*老師提示：關(guān)脈聚，預(yù)示三焦氣聚，升降不利）。疏方如下：柴胡15黃芩15夏枯草30全瓜蔞30山慈菇20葛根60旱蓮草30生牡蠣30

車前子30炒蘇子30麥冬10百合20

烏藥10醋五味子15車前草15炒蒼耳子20

白茅根30黨參30生甘草10丹參20

郁金20絲瓜絡(luò)15生黃芪30大黃10

川椒107劑，水煎服，日一劑。本例病人是應(yīng)用小柴胡湯加味治療濕疹的成功驗(yàn)案。濕疹，癬癥皆令人癢，風(fēng)盛作為。所以，一切皮疹，濕疹，癬類多有風(fēng)濕所為。該病人因飲食不節(jié)而致濕濁停留，日久發(fā)于頸項(xiàng)皮膚。飲食不節(jié)，嗜食肉葷，久傷脾胃，運(yùn)化失職，濕氣內(nèi)蘊(yùn)，食滯日久易于生熱濕熱相搏，發(fā)為本病。初期，濕邪浸淫，瘙癢搔抓后流水滲液，治療以清利濕熱為主；脾虛化源不足，氣虛血虧，致少氣，自汗，失眠，腸燥津虧是其本虛的兼癥；素有甲狀腺疾病，家族性腫瘤病，憂郁日久，隱曲不得伸，氣行不利等等眾多因素是氣郁氣滯的根源，故而選擇：1.生石膏、生牡蠣、夏枯草、山慈菇一清熱解毒、清心除煩寧心定志；車前草、車前子瀉火利尿除濕；炒蒼耳子、白茅根、旱蓮草散風(fēng)除濕涼血止癢；陳皮、白芍、葛根調(diào)理中焦柔肝健脾。2.百合、烏藥散、全瓜蔞、麥冬、醋五味子以潤(rùn)肺寬胸，養(yǎng)心安神3.小柴胡湯以協(xié)調(diào)整體，調(diào)理氣機(jī)。4.綜合以上處方特點(diǎn)：以調(diào)理心、肺、肝、脾四臟為主，以著眼于濕熱、搔癢、氣滯（郁）血瘀為基本點(diǎn)。5.二診以調(diào)心湯為基本方稍有加減。三診以調(diào)胃湯為主方調(diào)暢腹氣，梳理三焦，加強(qiáng)脾肺功能的迅速康復(fù)。

病案三高XX，女，60歲（1958年08月13日出生），門(mén)診卡號(hào)98000004491，2018年9月20日初診。主訴：腎細(xì)胞癌，胃癌術(shù)后四年，現(xiàn)已肺轉(zhuǎn)移。咳嗽不已，咳吐少量白痰，晝輕夜重，面色晦暗，精神差。周身酸疼，胃脘不適，納少，味淡，大便難，干結(jié)難解。舌脈：舌淡，苔薄，脈沉細(xì)。初診：腎細(xì)胞癌晚期，胃癌術(shù)后，肺轉(zhuǎn)移。癥候：濕毒內(nèi)蘊(yùn)，氣陰兩虛。處方：柴胡15黃芩15炒蘇子30（半夏）

黨參30

大棗10個(gè)炒王不留行60夏枯草30生牡蠣30生石膏30炙麻黃12炒杏仁12甘草10

夏枯草30生牡蠣30全瓜蔞30桂枝15

白芍20白及60

麥冬15炒車前子30

守宮20土茯苓30生白術(shù)60杜仲2030劑，加足量水，浸泡1小時(shí)后上火煎煮，開(kāi)鍋后煎煮2小時(shí)出鍋，砌出藥液約600ml，分早、中、晚內(nèi)服。處方組成：本方由小柴胡湯+麻杏石甘湯+攻堅(jiān)湯+小陷胸湯+桂枝湯加味。2018年11月8日

二診。服上方30劑后，近期查T(mén)SH89（0.38~4.34）UIU/ml，F(xiàn)T31.86FT440.82，早飯后困乏較多，疲乏感較著，愛(ài)閉目養(yǎng)神，汗出，動(dòng)則尤甚。大便每日一次，較前通暢，便意頻多，小便4-5次/日，夜尿較多，頻數(shù)?？诟蓮?qiáng)迫喝水，欲漱口不欲咽。舌暗紅，苔薄黃燥，脈弦，尺脈弱、無(wú)力。診斷：腎細(xì)胞癌晚期，胃癌術(shù)后肺轉(zhuǎn)移，甲狀腺功能亢進(jìn)癥候：濕毒內(nèi)蘊(yùn)，氣虛血瘀。處方：柴胡15黃芩15炒蘇子30白芍30

黨參30甘草10炒王不留行60夏枯草30

生牡蠣30生石膏30麥冬30車前子30（包煎）

炒杏仁12白及80土茯苓30瓜蔞30

生白術(shù)60川椒10大黃10陳皮20

桔梗15炒梔子10淡豆豉20半枝蓮30

忍冬藤307劑，水煎2小時(shí)，取汁600ml，分3次溫服。處方組成：本方由小柴胡湯+麻杏石甘湯+攻堅(jiān)湯+小陷胸湯+清熱解毒祛濕之品加味2018年12月6日

三診。近幾天感冒，發(fā)熱，汗出嚴(yán)重，入睡困難，睡眠不實(shí)感?？凇⑸?、咽干燥，伴有腰背部酸痛不適。大便不暢感，不成型，每日一次。小便不爽，尿頻尿黃，夜尿多，每晚3次，易緊張，納差，呃逆多。舌暗紅，苔黃膩，脈沉弱無(wú)力。診斷：1、感冒（風(fēng)熱）2、腎癌晚期，胃癌術(shù)后肺轉(zhuǎn)移3、呃逆癥候：風(fēng)熱襲表，表里失和，內(nèi)有濕毒留滯。屬正虛表實(shí)。處方：柴胡15黃芩15炒蘇子30大棗10個(gè)

黨參30甘草10生石膏30麥冬15

車前子30（包煎）

炒土茯苓30瓜蔞30生牡蠣30