妊娠風(fēng)險評估及流動孕產(chǎn)婦管理

妊娠風(fēng)險的篩查、評估及管理流動孕產(chǎn)婦收集、跟蹤管理、轉(zhuǎn)介目錄12第一部分

妊娠風(fēng)險的篩查、評估及管理---篩查機構(gòu)：首診的各級醫(yī)療保健機構(gòu)---篩查對象：首次建冊/產(chǎn)檢的孕產(chǎn)婦（文山州孕產(chǎn)婦妊娠風(fēng)險篩查表）---篩查結(jié)果判定：符合篩查表中1項及以上即認為篩查陽性一、妊娠風(fēng)險篩查

詢問：確定孕周、孕婦基本情況、現(xiàn)病史、既往史、生育史、手術(shù)史、藥物過敏史、夫婦雙方家族史和遺傳病史等。一般體檢：測量身高、體重、血壓，進行常規(guī)體檢及婦（產(chǎn)）科檢查等。表現(xiàn)特征相關(guān)輔助檢查（一）篩查內(nèi)容輔助檢查必選項目：①血常規(guī)；②尿常規(guī)；③血型；④肝功能；⑤腎功能；⑥血糖測定；⑦乙肝兩對半；⑧艾滋病病毒抗體檢測；⑨梅毒血清學(xué)檢測。建議項目：陰道分泌物、心電圖。根據(jù)病情需要適當(dāng)增加輔助檢查項目。

《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》1.孕早期健康管理：孕13周前為孕婦建立《母子健康手冊》，進行血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、血糖、肝功能、腎功能、乙肝兩對半、梅毒血清學(xué)試驗、HIV抗體檢測等實驗室檢查。2.孕中期健康管理（孕16～20周、21～24周各一次），開展兩次血常規(guī)、尿常規(guī)檢查和一次B超檢查。孕晚期健康管理（孕28～36周、37～40周各一次），開展兩次血常規(guī)、尿常規(guī)檢查。2023年基本公衛(wèi)考核存在問題(主針對這幾個季度考核存在問題）1.2023年這三個季度線上基本公衛(wèi)考核各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）發(fā)現(xiàn)：孕婦已在相應(yīng)孕周建冊產(chǎn)檢，醫(yī)療機構(gòu)未按照基本公共衛(wèi)生服務(wù)要求提供孕產(chǎn)期保健必檢項目檢查，導(dǎo)致各縣孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率受到影響。2.錄入系統(tǒng)的隨訪記錄中，居民健康檔案體檢表基本信息、產(chǎn)檢表檢測項目等空、錯、邏輯錯誤項較多，如生活方式及指導(dǎo)意見上、綜合評價與健康指導(dǎo)上等，3.未按照基本公共衛(wèi)生服務(wù)要求為部分孕產(chǎn)婦在相應(yīng)孕周提供相關(guān)檢查，檢查項目空項較多，如血型、血糖、血常規(guī)、尿常規(guī)、孕中期（21-24周）B超檢查等。4.部分產(chǎn)檢孕婦信息未及時錄入婦幼信息平臺，也未登記上報在《妊娠風(fēng)險評估管理臺賬》上，導(dǎo)致轄區(qū)漏管

篩查陽性：手冊上標(biāo)注陽性，若篩查機構(gòu)為一級醫(yī)療保健機構(gòu)，應(yīng)書面告知且填寫《文山州妊娠風(fēng)險篩查陽性孕產(chǎn)婦告知書》（方案附件2）和《妊娠風(fēng)險篩查陽性轉(zhuǎn)診單》（孕產(chǎn)婦首診負責(zé)制等12項制度文件附件2），并且督促孕產(chǎn)婦2周內(nèi)至二級及以上醫(yī)療機構(gòu)接受妊娠風(fēng)險評估。

未見異常（陰性）：《孕產(chǎn)婦保健手冊》或者《母子健康手冊》（以下簡稱手冊）上標(biāo)注綠色標(biāo)識。（二）篩查結(jié)果處置二、妊娠風(fēng)險評估分級---評估機構(gòu)：開展助產(chǎn)服務(wù)的二級及以上醫(yī)療保健機構(gòu)---評估標(biāo)準(zhǔn)：《文山州孕產(chǎn)婦妊娠風(fēng)險評估表》---評估分級：按照風(fēng)險嚴重程度分別以“綠（低風(fēng)險）、黃（一般風(fēng)險）、橙（較高風(fēng)險）、紅（高風(fēng)險）、紫（傳染?。?種顏色進行分級標(biāo)識。---評估原則：除紫色外，其他同時存在的危險因素以最高等級標(biāo)注顏色。(部分機構(gòu)仍存在黃色橙色并存的現(xiàn)象）---評估結(jié)果標(biāo)識:在手冊上標(biāo)注評估結(jié)果、孕周和評估日期、風(fēng)險因素。---動態(tài)評估及標(biāo)識

結(jié)合孕產(chǎn)期保健服務(wù)，發(fā)現(xiàn)孕產(chǎn)婦健康狀況有變化時，立即進行妊娠風(fēng)險動態(tài)評估，根據(jù)病情變化及時調(diào)整妊娠風(fēng)險分級和相應(yīng)管理措施，并在手冊上順序標(biāo)注評估結(jié)果、孕周、評估日期和風(fēng)險因素。動態(tài)評估過程中出現(xiàn)風(fēng)險因素減少的情況時，注意既往固定因素的保留，避免錯誤地降低風(fēng)險級別四、妊娠風(fēng)險分類分級管理

醫(yī)療機構(gòu)婦幼保健機構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院

綠色黃色

橙色按技術(shù)規(guī)范，規(guī)范提供孕產(chǎn)期保健服務(wù)。二級及以上醫(yī)療機構(gòu)接受孕產(chǎn)期保健和住院分娩。如有異常，應(yīng)當(dāng)盡快轉(zhuǎn)診到三級醫(yī)療機構(gòu)?？h級及以上危重孕產(chǎn)婦救治中心接受孕產(chǎn)期保健服務(wù)，有條件的原則上三級醫(yī)療機構(gòu)住院分娩。（一）醫(yī)療機構(gòu)：紅色三級醫(yī)療機構(gòu)評估是否適宜繼續(xù)妊娠（由副主任以上任職資格的醫(yī)師進行評估和確診）。如適宜繼續(xù)妊娠，縣級及以上危重孕產(chǎn)婦救治中心接受孕產(chǎn)期保健服務(wù)，原則上應(yīng)當(dāng)在三級醫(yī)療機構(gòu)住院分娩。如為艾滋病、梅毒和乙肝，應(yīng)嚴格按《文山州預(yù)防艾滋病、梅毒、乙肝母嬰傳播工作實施方案》要求進行綜合干預(yù)管理；其它傳染病應(yīng)按照傳染病防治相關(guān)要求進行管理。紫色（一）醫(yī)療機構(gòu)：（一）醫(yī)療機構(gòu)：對妊娠風(fēng)險分級為“黃色”“橙色”“紅色”和“紫色”的孕產(chǎn)婦，醫(yī)療保健機構(gòu)應(yīng)當(dāng)將其作為重點人群納入高危孕產(chǎn)婦專案管理，合理調(diào)配資源，保證專人專案、全程管理、動態(tài)監(jiān)管、集中救治，確保做到“發(fā)現(xiàn)一例、登記一例、報告一例、管理一例、救治一例”。對妊娠風(fēng)險分級為“橙色”和“紅色”的孕產(chǎn)婦，應(yīng)盡快與上級危重孕產(chǎn)婦救治中心共同研究制訂個性化管理方案、診療方案和應(yīng)急預(yù)案。123綠色橙色紅色紫色鄉(xiāng)鎮(zhèn)級按照《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》要求進行隨訪管理?？h（市）級保健院及時進行隨訪管理，鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村級協(xié)助隨訪管理，各級隨訪后填寫跟蹤隨訪記錄。若為“三病”，按“三病”管理方案進行管理，其余傳染病按傳染病防治要求進行管理。（二）保健管理：村級參與對本轄區(qū)所有孕產(chǎn)婦的隨訪與管理!!各地結(jié)合工作實際進行專案管理（縣級、鄉(xiāng)級），隨訪后填寫跟蹤隨訪記錄黃色五、產(chǎn)后風(fēng)險評估管理1.分娩后住院期間的產(chǎn)婦，醫(yī)療保健機構(gòu)應(yīng)再次對產(chǎn)婦進行風(fēng)險評估。如發(fā)現(xiàn)陽性癥狀和體征，應(yīng)當(dāng)及時進行干預(yù)。2.鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村級在產(chǎn)后訪視過程中，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦異常及時報告及轉(zhuǎn)診。3.醫(yī)療保健機構(gòu)在進行產(chǎn)后42天健康檢查時，再次對產(chǎn)婦進行風(fēng)險評估。

五、產(chǎn)后訪視

1.---訪視流程

訪視前電話預(yù)約；

攜帶訪視包；

自我介紹、說明來訪目的；

進入產(chǎn)婦家，在接觸母嬰前，清潔雙手；

檢查順序先檢查新生兒后檢查產(chǎn)婦。

嚴格按照《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》要求，必須在產(chǎn)婦出院后1周內(nèi)到產(chǎn)婦家中進行產(chǎn)后訪視。五、產(chǎn)后訪視

2.---訪視內(nèi)容

了解產(chǎn)婦分娩情況，分娩方式，產(chǎn)程是否順利，

有無難產(chǎn)經(jīng)歷，產(chǎn)后出血情況；

了解孕產(chǎn)期有無異常包括妊娠合并癥及并發(fā)癥，

診斷及其治療經(jīng)過；

詢問一般情況，有無頭暈、疲乏等異常情況；

詢問哺乳情況，乳汁量是否充足；

詢問飲食、睡眠、二便情況。

五、產(chǎn)后訪視

2.---訪視內(nèi)容

---觀察?

產(chǎn)婦精神狀態(tài)、情緒（有無淡漠、焦慮等）、面色；?

惡露（顏色、量、異味）。---檢查?測量體溫、血壓、脈搏；?檢查乳房和乳頭有無紅、腫、硬結(jié)或異常隆起；?檢查子宮復(fù)舊，了解子宮底高度，有無壓痛；?查看傷口愈合情況，有無紅腫、疼痛。五、產(chǎn)后訪視

3.---訪視指導(dǎo)

未見異常提供指導(dǎo)

---發(fā)現(xiàn)下列情況及時轉(zhuǎn)診產(chǎn)褥感染：發(fā)熱、會陰或下腹壓疼痛、異常惡露等；晚期產(chǎn)后出血：反復(fù)或突然的陰道流血；子宮復(fù)舊不佳：子宮不能如期恢復(fù)；妊娠合并癥未恢復(fù)者：如妊娠期高血壓、貧血等；產(chǎn)后抑郁：情緒淡漠、焦慮，睡眠不好，飲食不好等突然出現(xiàn)：不明原因持續(xù)性頭痛等產(chǎn)后訪視過程中發(fā)現(xiàn)有異常情況當(dāng)日內(nèi)向轄區(qū)婦幼保健院報告，轄區(qū)婦幼保健院根據(jù)實際情況采取相應(yīng)管理措施進行干預(yù)。五、產(chǎn)后42天健康檢查

督促高危孕產(chǎn)婦在產(chǎn)后42天回分娩機構(gòu)進行復(fù)查。州、縣（市）衛(wèi)生健康行政部門每年至少1次工作督查，通報問題縣（市）及機構(gòu)。州、縣（市）級婦幼保健機構(gòu)至少每季度組織1次轄區(qū)管理質(zhì)量控制，提出措施，形成報告。各級各類醫(yī)療保健機構(gòu)按方案要求，建立自查制度，開展自查。六、質(zhì)量控制根據(jù)手冊評估顏色結(jié)果填寫《云南省助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)機構(gòu)分娩登記本》（可使用電子臺帳）----助產(chǎn)機構(gòu)登記臺賬網(wǎng)絡(luò)直報高危孕產(chǎn)婦上報七、信息管理根據(jù)妊娠風(fēng)險評估結(jié)果填報《產(chǎn)婦分娩信息登記表》---助產(chǎn)機構(gòu)1.上報轄區(qū)新增《文山州孕產(chǎn)婦妊娠風(fēng)險評估與管理臺賬》（橙色、紅色、紫色）---5日前縣（市）保健院報州保健院2.根據(jù)手冊上評估結(jié)果，填寫《孕產(chǎn)婦登記臺帳（一）》，并定期將橙色、紅色、紫色報入婦幼衛(wèi)生年報---鄉(xiāng)村級

第二部分

流動孕產(chǎn)婦收集、跟蹤管理、轉(zhuǎn)介指非本地戶籍，但在本地居住的孕產(chǎn)婦；指本地戶籍，但在戶籍地以外居住的孕產(chǎn)婦；指本地戶籍，外出務(wù)工隨時在流動孕產(chǎn)婦。定義一“跟蹤流出、管好流入”“首診建冊，有查有管，定期隨訪”管理原則二村級鄉(xiāng)級縣級保健院各級助產(chǎn)機構(gòu)1.發(fā)現(xiàn)流動孕產(chǎn)婦孕情2.登記《文山州流動孕產(chǎn)婦管理登記臺賬》

《文山州孕產(chǎn)婦妊娠風(fēng)險評估與管理臺賬》3.報鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院4.跟蹤隨訪管理，流入孕產(chǎn)婦納入常規(guī)管理，流出孕產(chǎn)婦跟蹤并登記《流動孕產(chǎn)婦追蹤隨訪管理個案卡》各級工作要求三村級鄉(xiāng)級縣級保健院各級助產(chǎn)機構(gòu)各級工作要求三1.收集流動孕產(chǎn)婦信息2.登記《文山州孕產(chǎn)婦妊娠風(fēng)險評估與管理臺賬》3.報縣保健院4.跟蹤隨訪管理，流入孕產(chǎn)婦納入常規(guī)管理，流出孕產(chǎn)婦跟蹤并登記《流動孕產(chǎn)婦追蹤隨訪管理個案卡》村級鄉(xiāng)級縣級保健院各級助產(chǎn)機構(gòu)各級工作要求三1.收集流動孕產(chǎn)婦信息2.登記《文山州孕產(chǎn)婦妊娠風(fēng)險評估與管理臺賬》3.報州保健院4.跟蹤隨訪管理（根據(jù)妊娠風(fēng)險管理原則），流入納入常規(guī)管理，流出跟蹤并登記《流動孕產(chǎn)婦追蹤隨訪管理個案卡》5.反饋州級反饋的流動孕產(chǎn)婦至鄉(xiāng)鎮(zhèn)重點理解村級鄉(xiāng)級縣級保健院各級助產(chǎn)機構(gòu)各級工作要求三1.登記《文山州孕產(chǎn)婦妊娠風(fēng)險評估與管理臺賬》2.報轄區(qū)婦幼保健院縣內(nèi)流動縣級制定轉(zhuǎn)介方案縣外州內(nèi)流動

縣/鄉(xiāng)/村

→

外縣戶籍流入孕產(chǎn)婦

→

孕情信息收集→登記臺賬→報轄區(qū)婦幼保健院→反饋到鄉(xiāng)鎮(zhèn)→各級按本地孕產(chǎn)婦常規(guī)管理

；村/鄉(xiāng)→逐級報轄區(qū)婦幼保健院→縣級15日前報州婦幼保健院→20日州級在信息平臺轉(zhuǎn)介至戶籍地。

縣/鄉(xiāng)/村（主要村級）→

本地戶籍流出孕產(chǎn)婦

→

孕情信息收集→

登記臺賬→

報轄區(qū)婦幼保健院→

反饋到鄉(xiāng)鎮(zhèn)→納入流出孕產(chǎn)婦跟蹤管理，填寫流動孕產(chǎn)婦隨訪個案卡；村/鄉(xiāng)→逐級報轄區(qū)婦幼保健院→縣級15日前報州婦幼保健院

→

20日州級在信息平臺轉(zhuǎn)介至現(xiàn)居住地。

戶籍地和現(xiàn)住地共同管理，確保其得到規(guī)范的管理。

流動孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)介要求四州外流動

縣/鄉(xiāng)/村

→

外州戶籍流入孕產(chǎn)婦

→孕情信息收集→

登記臺賬→報轄區(qū)婦幼保健院→

反饋到鄉(xiāng)鎮(zhèn)→

各級按常規(guī)孕產(chǎn)婦管理；村/鄉(xiāng)→

逐級報轄區(qū)婦幼保健院→縣級15日前報州婦幼保健院→

20日州級在省級平臺轉(zhuǎn)介至戶籍地。

縣/鄉(xiāng)/村（主要村級）→

本縣戶籍流出（包括外出打工）

→孕情信息發(fā)現(xiàn)→登記臺帳→報轄區(qū)婦幼保健院→反饋到鄉(xiāng)鎮(zhèn)→

納入流出孕產(chǎn)婦跟蹤管理，填寫流動孕產(chǎn)婦隨訪個案卡（附件4）；村/鄉(xiāng)→逐級報轄區(qū)婦幼保健院→

縣級15日前報州婦幼保健院。戶籍、現(xiàn)住地均不在本縣（單獨上報，不要報在流動臺賬上）

各級助產(chǎn)機構(gòu)→戶籍地和現(xiàn)住地均為外地

→首次建冊并進行風(fēng)險評估或動態(tài)評估結(jié)果有變化→進行臺帳登記并報轄區(qū)婦幼保健院→根據(jù)風(fēng)險程度適時報州保健院→及時轉(zhuǎn)介至現(xiàn)住地或戶籍地，以便現(xiàn)住地或戶籍地能及時納入管理。

1.流動孕產(chǎn)婦發(fā)現(xiàn)風(fēng)險因素一律按《文山州孕產(chǎn)婦妊娠風(fēng)險評估與管理工作實施方案（試行）》要求進行管理，縣級、鄉(xiāng)級、村級接收到信息后應(yīng)及時進行信息核實并納入隨訪管理。2.流動孕產(chǎn)婦發(fā)生危急情況時，按照《文山州危急孕產(chǎn)婦搶救應(yīng)急預(yù)案》、及《文山州衛(wèi)計委關(guān)于加強危急孕產(chǎn)婦工作的通知》和危急孕產(chǎn)婦一日一查