乳腺癌輔助放療臨床操作規(guī)范引言乳腺癌作為女性最常見的惡性腫瘤之一，輔助放療在降低局部區(qū)域復發(fā)風險、改善長期生存質量中發(fā)揮著關鍵作用。規(guī)范的放療操作流程（從適應證篩選到隨訪管理）是保障療效、減少不良反應的核心前提。本文結合臨床實踐與循證醫(yī)學證據(jù)，梳理乳腺癌輔助放療的關鍵操作要點，為臨床醫(yī)師提供實用參考。一、適應證與禁忌證（一）適應證1.保乳術后：所有接受保乳手術（含前哨淋巴結活檢或腋窩淋巴結清掃）的浸潤性乳腺癌患者，無論腫瘤大小、淋巴結狀態(tài)，均推薦全乳放療以降低局部復發(fā)率；若腫瘤位于中央?yún)^(qū)或乳暈下，需結合瘤床加量（尤其切緣近/陽性時）。導管原位癌（DCIS）保乳術后，根據(jù)腫瘤大小、分級及切緣情況，選擇性推薦放療。2.改良根治術后：滿足以下條件之一需考慮胸壁及區(qū)域淋巴結放療：①腋窩淋巴結陽性（≥4枚轉移）；②腋窩淋巴結1-3枚轉移且合并高危因素（如腫瘤直徑＞5cm、脈管侵犯、HER-2過表達/擴增、三陰性亞型）；③切緣陽性或近陽性（＜2mm）；④腫瘤侵犯皮膚、胸肌筋膜或胸肌。3.特殊情況：新輔助化療后降期行保乳/根治術者，參照術后病理分期決定放療；部分早期低危患者（如年齡＞70歲、腫瘤≤2cm、ER陽性、淋巴結陰性）可經多學科討論（MDT）后選擇性豁免放療，但需充分知情同意。（二）禁忌證1.絕對禁忌：未控制的全身感染、嚴重心肺功能衰竭（預計無法耐受放療）、既往胸部接受過根治性放療且劑量超耐受量。2.相對禁忌：重度放射性肺炎病史、妊娠中晚期（需平衡母體與胎兒風險）、血小板＜70×10?/L或中性粒細胞＜1.5×10?/L（需糾正后啟動）。二、放療前評估（一）臨床評估詳細采集病史（腫瘤史、放化療史、合并癥如糖尿病、結締組織?。?，重點體格檢查：患側乳房/胸壁有無結節(jié)、皮膚改變，腋窩/鎖骨上淋巴結觸診，健側乳房篩查。記錄KPS評分或ECOG體力狀態(tài)，評估患者耐受能力。（二）影像學評估1.定位前1周內完成胸部CT（平掃+增強，層厚3mm），明確胸壁厚度、瘤床位置、淋巴結引流區(qū)范圍；保乳患者加做患側乳腺MRI（平掃+增強），輔助瘤床勾畫。2.若懷疑遠處轉移，行腹部超聲、骨掃描或PET-CT（選擇性）。（三）實驗室與功能評估1.血常規(guī)（重點關注Hb、WBC、PLT）、肝腎功能、心肌酶（尤其左側放療需評估心臟功能）。2.心肺功能檢查：左側乳腺癌患者行心電圖、超聲心動圖（LVEF＜50%需謹慎）；合并慢性阻塞性肺疾?。–OPD）者行肺功能檢查（FEV?＜50%預計值需調整計劃）。三、放療技術與實施（一）定位技術1.體位固定：采用熱塑體膜+真空墊固定，保乳患者取仰臥位、患側上肢外展90°（減少心臟受量）；根治術后患者取仰臥位、上肢外展45°-90°（根據(jù)靶區(qū)范圍調整）。定位前標記手術瘢痕、瘤床銀夾（若有）。2.CT模擬定位：掃描范圍從下頜骨下緣至肝臟下緣，層厚3mm，平掃+增強（靜脈注射對比劑明確血管、淋巴結）。（二）靶區(qū)勾畫1.保乳術后全乳靶區(qū)（CTV-breast）：包括整個患側乳腺，需避開肺、心臟（左側），勾畫圖需參考術前MRI、手術瘢痕及銀夾位置。瘤床靶區(qū)（CTV-boost）：以手術瘢痕為中心，結合銀夾、術前腫瘤位置，外擴1-2cm（根據(jù)切緣情況調整，切緣陽性時外擴至2cm），再內縮5mm形成PTV-boost。2.根治術后胸壁靶區(qū)（CTV-chestwall）：包括胸壁皮膚、皮下組織及胸肌筋膜（若術中胸肌受侵則需包括胸?。?，需覆蓋手術瘢痕，外擴至對側乳腺輪廓線（避免遺漏）。區(qū)域淋巴結靶區(qū)：根據(jù)淋巴結轉移情況選擇，如腋窩淋巴結陽性需包括鎖骨上/下、內乳淋巴結（左側需謹慎，平衡心臟受量）；腋窩淋巴結陰性但腫瘤位于內側/中央?yún)^(qū)，選擇性包括內乳淋巴結。（三）計劃設計與優(yōu)化1.技術選擇：優(yōu)先采用調強放療（IMRT）或容積旋轉調強（VMAT），保乳患者可聯(lián)合瘤床電子線加量（減少正常組織受量）；左側患者需限制心臟V??＜30%、MeanHeartDose＜5Gy。2.劑量約束：對側乳腺Dmax＜3Gy，肺V??＜20%（全乳放療）或V?＜65%（胸壁放療），臂叢神經Dmax＜60Gy。（四）放療實施1.首次放療前行CBCT驗證，擺位誤差≤3mm（左右、頭腳）及≤5mm（前后）；后續(xù)每周驗證1-2次。2.設備選擇：6MVX線（全乳/胸壁），瘤床加量可采用電子線（6-12MeV）或光子線（需優(yōu)化劑量分布）。四、劑量與分割模式（一）常規(guī)分割1.保乳術后全乳放療：總劑量50Gy/25f（2Gy/f，5次/周），瘤床加量10-16Gy/5-8f（同步或序貫，切緣陽性時推薦加量至16Gy）。2.根治術后胸壁/區(qū)域淋巴結放療：總劑量50Gy/25f，切緣陽性時胸壁加量10Gy/5f。（二）大分割1.保乳術后：42.5Gy/16f（2.66Gy/f）或40Gy/15f（2.67Gy/f），瘤床加量可采用同步大分割（如7Gy/1f，或10Gy/2f），需確保正常組織受量符合約束。2.根治術后：40Gy/15f（2.67Gy/f）或42.5Gy/16f（2.66Gy/f），適用于低?；颊呋蚶夏昊颊撸ㄐ鐼DT評估）。（三）特殊人群調整年齡＞70歲、ER陽性、淋巴結陰性的保乳患者，可考慮大分割（40Gy/15f）且豁免瘤床加量（若切緣陰性）。三陰性或HER-2陽性患者，建議常規(guī)分割+瘤床加量（尤其切緣近/陽性時）。五、不良反應管理（一）急性反應1.皮膚反應：放療第2-3周出現(xiàn)紅斑、脫屑（RTOG1-2級），予比亞芬乳膏涂抹、避免摩擦；出現(xiàn)水皰/潰瘍（3級）時暫停放療，局部換藥（銀離子敷料）、抗生素預防感染，待反應降至2級以下恢復。2.放射性肺炎：表現(xiàn)為干咳、低熱，多發(fā)生于放療后1-3個月。預防：限制肺V??＜20%，戒煙；治療：口服潑尼松（0.5-1mg/kg/d，逐漸減量），合并感染者加用抗生素。3.食管炎（內乳淋巴結放療時）：進食疼痛、吞咽困難，予黏膜保護劑（硫糖鋁）、質子泵抑制劑，進溫涼軟食，嚴重時暫停放療。（二）晚期反應1.臂叢神經損傷：表現(xiàn)為上肢麻木、無力，多發(fā)生于放療后1-2年。預防：限制臂叢神經Dmax＜60Gy；治療：神經營養(yǎng)藥物（甲鈷胺）、物理康復，嚴重時需手術減壓。2.淋巴水腫：患側上肢腫脹，需早期預防（放療期間避免上肢輸液、負重），出現(xiàn)后予壓力袖套、淋巴引流按摩，嚴重時行減容手術。六、質量控制與隨訪（一）質量保證1.劑量驗證：首次放療前行絕對劑量驗證（γ通過率≥95%，3mm/3%標準），每周行相對劑量驗證。2.擺位誤差：采用CBCT或電子射野影像（EPID）監(jiān)測，誤差超限時調整體位或計劃。（二）隨訪策略1.時間節(jié)點：放療后每3個月隨訪1次（前2年），每6個月1次（3-5年），每年1次（5年后）。2.隨訪內容：體格檢查：患側乳房/胸壁、區(qū)域淋巴結觸診，健側乳房篩查。影像學：每年行胸部CT（監(jiān)測肺纖維化）、患側乳腺超聲（保乳患者），每2年行乳腺MRI（高風險患者）。實驗室：血常規(guī)、肝腎功能、腫瘤標志物（CA15-3、CEA）。3.復發(fā)處理：局部復發(fā)者優(yōu)先手術切除，術后再程放療（需評估正常組織耐受量）；遠處轉移者轉腫瘤內科行系統(tǒng)治療?？偨Y與展望乳腺癌輔助放療的規(guī)范實施需貫穿“評估-靶區(qū)-劑量-管理”全流程，MDT模式（外科、放療科、影像科、病理科協(xié)作）是保障精準性與安全性的核心。隨著質子治療、自適應放療等技術的發(fā)展，未來