一、引言全球人口老齡化加速背景下，老年慢性腎臟?。╟hronickidneydisease,CKD）患病率顯著攀升，≥65歲人群患病率達20%~30%，且隨年齡增長進一步升高。老年CKD患者常合并糖尿病、心血管疾病等多系統(tǒng)疾病，治療矛盾突出、預(yù)后復(fù)雜，優(yōu)化治療策略并遵循專家共識指導(dǎo)臨床實踐具有重要意義。本文結(jié)合近年研究進展與權(quán)威指南，梳理老年CKD的治療方向與實踐要點。二、老年CKD的臨床特征與挑戰(zhàn)（一）病理生理特點老年腎臟因生理性老化（腎小球硬化、腎小管萎縮、腎間質(zhì)纖維化）儲備功能顯著下降，對缺血、感染、藥物毒性等應(yīng)激因素耐受性降低。同時，長期脫水、低蛋白血癥、多重用藥導(dǎo)致的藥物相互作用等“非傳統(tǒng)”腎損傷因素，進一步增加疾病管理難度。（二）臨床特點老年CKD起病隱匿，早期多無典型癥狀，常因合并癥（如心力衰竭、貧血）就診時發(fā)現(xiàn)。疾病進展中易并發(fā)急性腎損傷（AKI）、營養(yǎng)不良、認知功能障礙等，且心血管事件風(fēng)險較年輕患者高2~3倍，治療需平衡“延緩腎衰”與“改善生存質(zhì)量”的矛盾。三、治療進展：從藥物到多維度管理（一）藥物治療新突破1.SGLT2抑制劑：跨界治療的新希望鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2（SGLT2）抑制劑（如達格列凈、恩格列凈）最初用于糖尿病治療，近年研究證實其對非糖尿病CKD患者同樣具有腎臟保護作用。DAPA-CKD、EMPA-KIDNEY等研究顯示，SGLT2抑制劑可降低老年CKD患者的eGFR下降速率、減少終末期腎?。‥SRD）風(fēng)險，且對合并心血管疾病或心力衰竭的患者額外獲益。老年患者（尤其是eGFR<30ml/min/1.73m2者）使用時需監(jiān)測血容量狀態(tài)，避免低血壓或AKI，但現(xiàn)有證據(jù)支持其在低eGFR人群中仍具安全性。2.RAS抑制劑的優(yōu)化應(yīng)用腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑（RASi，如ACEI/ARB）仍是延緩CKD進展的基石，但老年患者使用需更謹慎：①初始劑量宜小，逐步滴定，避免首劑低血壓；②eGFR<30ml/min/1.73m2時，需權(quán)衡高鉀血癥與腎臟保護的收益；③聯(lián)合SGLT2抑制劑時，可能增強降壓與腎臟保護作用，但需加強電解質(zhì)監(jiān)測。3.新型免疫抑制劑與腎病綜合征管理對于老年膜性腎病、IgA腎病等免疫介導(dǎo)性腎病，鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（CNI）的低劑量、短療程方案（如他克莫司聯(lián)合糖皮質(zhì)激素）可減少感染、骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥。近年生物制劑（如利妥昔單抗）在老年患者中的應(yīng)用證據(jù)逐漸積累，其“無激素、低毒”特點為不耐受傳統(tǒng)治療的患者提供新選擇。（二）腎臟替代治療的個體化選擇1.透析模式的優(yōu)化腹膜透析（PD）：老年患者腹膜功能相對穩(wěn)定，居家透析可減少往返醫(yī)院的負擔(dān)，尤其適用于合并心血管疾病、認知功能障礙者。新型生物相容性腹膜透析液（如氨基酸基、多聚糖基透析液）可降低腹膜纖維化風(fēng)險，改善長期預(yù)后。血液透析（HD）：高通量透析、在線血液透析濾過（OL-HDF）可更好清除中大分子毒素，改善老年患者的瘙癢、營養(yǎng)不良等癥狀。需注意：老年患者血管條件差，動靜脈內(nèi)瘺建立難度高，長期導(dǎo)管感染風(fēng)險需重視，多學(xué)科團隊（腎科、血管外科、護理）協(xié)作至關(guān)重要。2.腎移植的考量老年患者腎移植的長期生存率已顯著提升，活體腎移植（尤其是親屬供腎）可縮短等待時間、降低排斥風(fēng)險。術(shù)前需全面評估心血管、腫瘤、感染風(fēng)險，術(shù)后免疫抑制劑選擇傾向“低劑量、單藥或雙藥聯(lián)合”（如嗎替麥考酚酯+CNI），以平衡排斥與感染風(fēng)險。（三）多系統(tǒng)并發(fā)癥的整合管理1.貧血治療：從“糾正指標”到“改善預(yù)后”促紅細胞生成素（ESA）仍是貧血治療的核心，但老年患者對ESA反應(yīng)性降低，且高劑量易增加血栓風(fēng)險。近年低氧誘導(dǎo)因子脯氨酰羥化酶抑制劑（HIF-PHI，如羅沙司他）的應(yīng)用為老年患者提供新選擇：其不依賴促紅素，可改善鐵利用，且對透析/非透析患者均有效，尤其適用于ESA抵抗或合并心力衰竭者。2.礦物質(zhì)與骨異常（CKD-MBD）：精準調(diào)控老年CKD-MBD以“低骨轉(zhuǎn)換、血管鈣化”為特點，傳統(tǒng)活性維生素D（如骨化三醇）易加重高鈣血癥，而擬鈣劑（如西那卡塞）可通過降低甲狀旁腺激素（PTH）、減少血管鈣化，改善患者生存質(zhì)量。同時，需重視非藥物干預(yù)（如低磷飲食、適度日照），避免過度補鈣。四、專家共識核心要點（基于KDIGO、中華醫(yī)學(xué)會指南）（一）診斷與評估：強調(diào)“早期、動態(tài)、全面”篩查：≥65歲人群每年檢測尿白蛋白/肌酐比值（UACR）與eGFR，合并糖尿病、高血壓者每半年篩查。分期：老年CKD分期需結(jié)合臨床癥狀（如乏力、水腫）與功能指標（eGFR、殘余腎功能），避免單純依賴eGFR數(shù)值過度分期。（二）治療目標：“延緩進展+改善生存質(zhì)量”雙軌并行血壓控制：無蛋白尿者目標值<140/90mmHg，合并蛋白尿（UACR>30mg/g）者<130/80mmHg；優(yōu)先選擇RASi、SGLT2抑制劑或鈣通道阻滯劑，避免使用腎毒性降壓藥（如含馬兜鈴酸中藥）。血糖管理：糖化血紅蛋白（HbA1c）目標放寬至7.0%~8.5%，避免低血糖（老年患者感知能力下降，低血糖風(fēng)險更高）。（三）藥物安全：“去毒化、個體化”原則避免腎毒性藥物：非甾體抗炎藥（NSAIDs）、氨基糖苷類抗生素、含碘造影劑等需嚴格評估風(fēng)險；多重用藥患者需定期進行藥物重整，減少相互作用。劑量調(diào)整：根據(jù)eGFR、體重、合并癥調(diào)整藥物劑量，優(yōu)先選擇肝-腎雙通道排泄的藥物（如莫西沙星、雷貝拉唑）。五、臨床實踐啟示：從指南到bedside（一）早期篩查與分層管理社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)將老年CKD篩查納入常規(guī)體檢，對高危人群（如糖尿病、高血壓、心血管疾病史）建立“eGFR+UACR”動態(tài)監(jiān)測檔案，實現(xiàn)“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)”。（二）多學(xué)科協(xié)作（MDT）的必要性老年CKD患者常需腎科、心血管科、營養(yǎng)科、精神科等多學(xué)科協(xié)作：①心血管科協(xié)助優(yōu)化降壓、調(diào)脂方案；②營養(yǎng)科制定個體化低蛋白飲食（0.6~0.8g/kg/d）+酮酸補充方案，改善營養(yǎng)不良；③精神科關(guān)注抑郁、焦慮等心理問題，提升治療依從性。（三）患者教育與自我管理通過“圖文手冊+短視頻”等形式，指導(dǎo)患者監(jiān)測體重、血壓、尿量，識別AKI早期癥狀（如水腫加重、尿量減少）；鼓勵患者參與“腎友會”，分享自我管理經(jīng)驗，增強治療信心。六、未來展望：精準與創(chuàng)新驅(qū)動治療變革（一）精準醫(yī)療：生物標志物與基因分型基于尿液外泌體、循環(huán)microRNA等新型生物標志物，可更早預(yù)測老年CKD進展風(fēng)險；基因檢測（如APOL1基因多態(tài)性）有助于識別高風(fēng)險人群，實現(xiàn)“分層治療”。（二）細胞治療與再生醫(yī)學(xué)間充質(zhì)干細胞（MSC）在動物實驗中顯示出修復(fù)腎小管、改善腎間質(zhì)纖維化的潛力，未來或為老年CKD提供“逆轉(zhuǎn)損傷”的新策略。（三）人工智能輔助決策AI模型可整合患者臨床數(shù)據(jù)（如eGFR、并發(fā)癥、用藥史），預(yù)測疾病進展風(fēng)險，輔助醫(yī)生制定個體化治療方案，尤其在復(fù)雜老年患者管理中具有優(yōu)勢