多發(fā)性骨髓瘤診斷流程及治療指南多發(fā)性骨髓瘤（multiplemyeloma,MM）是起源于漿細(xì)胞的惡性血液腫瘤，發(fā)病率在血液系統(tǒng)腫瘤中位居第二。由于疾病表現(xiàn)復(fù)雜、異質(zhì)性強(qiáng)，準(zhǔn)確的診斷流程與規(guī)范的治療策略對(duì)改善患者預(yù)后、提升生存質(zhì)量至關(guān)重要。本文結(jié)合最新臨床研究與指南共識(shí)，系統(tǒng)闡述MM的診斷路徑及分層治療方案，為臨床實(shí)踐提供實(shí)用參考。一、診斷流程：從臨床線索到精準(zhǔn)分型MM的診斷需整合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)評(píng)估及病理分子學(xué)證據(jù)，最終依據(jù)國(guó)際骨髓瘤工作組（IMWG）標(biāo)準(zhǔn)明確診斷并進(jìn)行危險(xiǎn)分層。（一）臨床表現(xiàn)：警惕“非特異性”癥狀背后的腫瘤信號(hào)MM起病隱匿，早期常表現(xiàn)為非特異性癥狀，臨床需警惕以下表現(xiàn)：骨相關(guān)癥狀：溶骨性病變導(dǎo)致的骨痛（腰骶部、胸廓多見(jiàn)）、病理性骨折（如椎體壓縮性骨折）、高鈣血癥（惡心、多尿、意識(shí)模糊）。血液系統(tǒng)受累：貧血（乏力、頭暈、活動(dòng)耐力下降）、血小板減少（皮膚瘀斑、鼻出血）、中性粒細(xì)胞減少（反復(fù)感染）。腎功能損害：輕鏈沉積導(dǎo)致的腎小管損傷，表現(xiàn)為蛋白尿、少尿、水腫，嚴(yán)重時(shí)進(jìn)展為急性腎衰。髓外浸潤(rùn)：罕見(jiàn)但進(jìn)展迅速，可累及皮膚、軟組織、中樞神經(jīng)系統(tǒng)，出現(xiàn)局部包塊、神經(jīng)壓迫癥狀。淀粉樣變性：部分患者合并輕鏈淀粉樣變，累及心臟（心力衰竭）、腎臟（腎病綜合征）、胃腸道（腹瀉、吸收不良）等多器官。（二）實(shí)驗(yàn)室檢查：核心指標(biāo)的解讀與整合實(shí)驗(yàn)室檢查圍繞“腫瘤負(fù)荷、克隆性漿細(xì)胞、器官損害”三大維度展開(kāi)：血常規(guī)與生化：正細(xì)胞正色素性貧血（血紅蛋白＜100g/L）、球蛋白升高/白蛋白降低（A/G倒置）、肌酐升高（≥177μmol/L提示腎功能不全）、血鈣＞2.75mmol/L（高鈣血癥）、乳酸脫氫酶（LDH）升高（反映腫瘤增殖活性）。蛋白電泳與免疫固定：血清蛋白電泳（SPEP）出現(xiàn)“窄帶”M蛋白峰，免疫固定電泳（IFE）明確M蛋白類(lèi)型（IgG、IgA、IgD或輕鏈型）；尿蛋白電泳及尿IFE可識(shí)別輕鏈型MM（本周蛋白）。血清游離輕鏈（sFLC）：輕鏈型或非分泌型MM的核心指標(biāo)，sFLC比值（κ/λ或λ/κ）＞100或＜0.01提示克隆性，治療后動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)可早期預(yù)判復(fù)發(fā)。骨髓檢查：骨髓穿刺+活檢是診斷金標(biāo)準(zhǔn)，需滿足“克隆性漿細(xì)胞比例≥10%”（流式細(xì)胞術(shù)或免疫組化證實(shí)CD138+、CD38+、輕鏈限制性表達(dá)）；漿細(xì)胞形態(tài)學(xué)（幼稚漿細(xì)胞比例）與增殖活性（Ki-67）輔助危險(xiǎn)分層。（三）影像學(xué)評(píng)估：從“骨破壞”到“髓外病變”的可視化影像學(xué)不僅診斷骨病，更可發(fā)現(xiàn)髓外浸潤(rùn)，指導(dǎo)治療決策：X線/CT：經(jīng)典“穿鑿樣”溶骨性破壞、骨質(zhì)疏松、病理性骨折（如椎體、肋骨），CT可更敏感識(shí)別微小骨病變。MRI：脊柱、骨盆等骨髓浸潤(rùn)的“金標(biāo)準(zhǔn)”，T1加權(quán)低信號(hào)、T2壓脂高信號(hào)提示浸潤(rùn)；對(duì)脊髓壓迫的診斷與定位至關(guān)重要。PET-CT：評(píng)估腫瘤代謝活性，鑒別良惡性骨病變，指導(dǎo)活檢部位；但惰性MM或單純骨質(zhì)疏松可能出現(xiàn)假陰性，需結(jié)合臨床。（四）病理與分子生物學(xué)：精準(zhǔn)分型與危險(xiǎn)分層病理免疫組化：骨髓活檢標(biāo)本行CD138、CD38、輕鏈（κ/λ）染色，明確漿細(xì)胞克隆性；Ki-67高表達(dá)提示增殖活躍。細(xì)胞遺傳學(xué)/FISH：檢測(cè)del(17p)（TP53缺失）、t(4;14)、t(14;16)、1q擴(kuò)增等高危遺傳學(xué)異常，結(jié)合ISS分期（β2微球蛋白、白蛋白）形成R-ISS分期，指導(dǎo)治療強(qiáng)度（高危患者需更強(qiáng)化方案）?；驕y(cè)序：檢測(cè)KRAS、NRAS、BRAF、TP53等突變，BRAFV600E突變者可選擇維莫非尼等靶向治療。（五）診斷標(biāo)準(zhǔn)：IMWG的“CRAB+SLiM”框架滿足以下任一組合即可診斷MM：1.CRAB癥狀+克隆性漿細(xì)胞證據(jù)：高鈣血癥、腎功能不全、貧血、骨?。–RAB）中至少1項(xiàng)，同時(shí)骨髓克隆漿細(xì)胞≥10%或漿細(xì)胞瘤。2.SLiM標(biāo)準(zhǔn)+克隆性漿細(xì)胞證據(jù)：血清游離輕鏈比值≥100、MRI≥1處局灶性骨髓病變、骨髓克隆漿細(xì)胞≥60%（SLiM）中至少1項(xiàng)，無(wú)論是否存在CRAB癥狀。二、治療指南：分層施治，全程管理MM治療需根據(jù)年齡、體能狀態(tài)、危險(xiǎn)分層制定個(gè)體化方案，核心目標(biāo)是“深度緩解、延長(zhǎng)生存、改善生活質(zhì)量”。（一）初治多發(fā)性骨髓瘤（NDMM）：分層治療策略1.適合自體造血干細(xì)胞移植（ASCT）患者（≤65歲，體能良好）誘導(dǎo)治療：推薦含蛋白酶體抑制劑（PI）、免疫調(diào)節(jié)劑（IMiD）、單抗的三藥方案，如：VRd（硼替佐米+來(lái)那度胺+地塞米松）：經(jīng)典方案，緩解率高，需監(jiān)測(cè)神經(jīng)毒性。Dara-VRd（達(dá)雷妥尤單抗+VRd）：CD38單抗聯(lián)合，進(jìn)一步提升MRD陰性率，適合高?；颊摺sa-VRd（伊沙妥昔單抗+VRd）：GPRC5D單抗，對(duì)來(lái)那度胺耐藥者有效。誘導(dǎo)4-6療程后，評(píng)估緩解深度（≥VGPR即考慮ASCT）。ASCT鞏固：清髓后回輸自體干細(xì)胞，進(jìn)一步清除微小殘留病（MRD）。維持治療：來(lái)那度胺單藥（標(biāo)危）或達(dá)雷妥尤單抗單藥（高危），持續(xù)2年或至疾病進(jìn)展（低危患者可考慮1年維持）。2.不適合ASCT患者（＞65歲或體能差）誘導(dǎo)治療：優(yōu)先選擇三藥方案（如VRd、Dara-VRd），耐受性差者可選擇兩藥方案（如Rd：來(lái)那度胺+地塞米松）。維持治療：來(lái)那度胺±單抗（如達(dá)雷妥尤單抗），持續(xù)至進(jìn)展；老年體弱患者可選擇伊沙佐米+地塞米松維持。（二）復(fù)發(fā)/難治性多發(fā)性骨髓瘤（RRMM）：新機(jī)制藥物破局RRMM定義為“治療后疾病進(jìn)展”（M蛋白升高≥25%、新骨病變、髓外浸潤(rùn)等），治療需結(jié)合既往方案、緩解持續(xù)時(shí)間（DOR）、危險(xiǎn)分層：1.首次復(fù)發(fā)（DOR≥12個(gè)月）可重啟原有效方案（如來(lái)那度胺敏感者用Rd）；若DOR＜12個(gè)月或原發(fā)難治，換用新機(jī)制藥物：BCMA靶向治療：CAR-T細(xì)胞療法（西達(dá)基奧侖賽、伊基奧侖賽）、抗體偶聯(lián)藥物（BelantamabMafodotin）、雙特異性抗體（Teclistamab、Elranatamab），對(duì)多線復(fù)發(fā)患者緩解率超60%。XPO1抑制劑：塞利尼索（Selinexor）聯(lián)合地塞米松±PI/IMiD，克服蛋白酶體抑制劑耐藥。新型PI/IMiD：卡非佐米（二代PI，抗耐藥）、泊馬度胺（三代IMiD，免疫調(diào)節(jié)+抗血管生成）。2.多線復(fù)發(fā)（≥3線治療）優(yōu)先選擇BCMA靶向藥物或雙特異性抗體，或參加臨床試驗(yàn)（如新型ADC、核輸出抑制劑）。（三）支持治療：并發(fā)癥的“全程護(hù)航”MM并發(fā)癥顯著影響生存質(zhì)量，需針對(duì)性管理：骨?。弘p膦酸鹽（唑來(lái)膦酸，每4周1次）或地舒單抗（RANKL抑制劑，無(wú)頜骨壞死風(fēng)險(xiǎn)），減少病理性骨折；脊髓壓迫需急診放療+手術(shù)減壓。腎損害：水化（生理鹽水）、糾正高鈣/高尿酸，盡早化療清除輕鏈；急性腎衰需血液透析，部分患者化療后腎功能可恢復(fù)。貧血：促紅細(xì)胞生成素（EPO）+鐵劑（絕對(duì)缺鐵者補(bǔ)充），血紅蛋白＜60g/L時(shí)輸血。感染：接種流感、肺炎疫苗（移植前2周）；中性粒細(xì)胞減少伴發(fā)熱時(shí)，廣譜抗生素（哌拉西林他唑巴坦）經(jīng)驗(yàn)性治療，覆蓋真菌/病毒（如卡氏肺孢子菌肺炎預(yù)防）。血栓預(yù)防：來(lái)那度胺/沙利度胺治療時(shí)，低分子肝素（高危）或阿司匹林（低危）抗凝，持續(xù)至治療結(jié)束。（四）療效評(píng)估：從“緩解深度”到“MRD陰性”參考IMWG標(biāo)準(zhǔn)，療效分為sCR（嚴(yán)格完全緩解）、CR、VGPR、PR、SD、PD。MRD檢測(cè)（骨髓流式或NGS）是評(píng)估深度緩解的核心，MRD陰性≥1年的患者可考慮維持治療停藥，部分低?；颊呱踔翆?shí)現(xiàn)“功能性治愈”。三、總結(jié)與展望MM的診斷需“臨床-實(shí)驗(yàn)室-影像-病理”多維度整合，治療則圍繞“分層施治、全程管理”展開(kāi)。隨著B(niǎo)CMA靶向藥物、雙特異性抗體、CAR-T細(xì)胞療法等新藥的涌現(xiàn)