護理部骨科護理查房記錄護理查房基本信息-患者信息：患者，男，65歲，因“右髖部疼痛伴活動受限3天”入院?；颊哂?天前不慎摔倒，致右髖部著地受傷，當即感右髖部疼痛劇烈，活動受限，無法站立及行走。無頭痛、頭暈，無惡心、嘔吐，無意識障礙等不適。由家人急送我院就診，門診行X線檢查提示“右股骨頸骨折”，以“右股骨頸骨折”收住我科?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0年，血壓最高達180/110mmHg，平時規(guī)律服用硝苯地平緩釋片控制血壓，血壓控制尚可；有2型糖尿病病史5年，口服二甲雙胍控制血糖，血糖控制一般。否認冠心病、腦血管疾病等病史，否認藥物及食物過敏史。-入院查體：體溫36.5℃，脈搏82次/分，呼吸20次/分，血壓140/85mmHg。神志清楚，精神可，痛苦面容。右髖部腫脹明顯，壓痛（+），縱向叩擊痛（+），右下肢呈屈曲、內收、外旋畸形，活動受限，肢端血運及感覺正常。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。-輔助檢查：血常規(guī)：白細胞8.5×10?/L，紅細胞4.2×1012/L，血紅蛋白120g/L，血小板200×10?/L；凝血功能：PT12.5s，APTT35s，F(xiàn)IB3.5g/L；生化檢查：血糖8.5mmol/L，肝腎功能、電解質正常；心電圖：竇性心律，正常心電圖；右髖部X線：右股骨頸骨折，頭下型。護理問題及措施疼痛-相關因素：與骨折創(chuàng)傷、手術切口有關。-護理目標：患者疼痛減輕或緩解，舒適感增加。-護理措施-評估疼痛：采用視覺模擬評分法（VAS）評估患者疼痛程度，每4小時評估1次，并做好記錄。觀察疼痛的部位、性質、持續(xù)時間及伴隨癥狀。-體位護理：協(xié)助患者保持舒適體位，抬高患肢15°～30°，以促進靜脈回流，減輕腫脹和疼痛。在患肢下方墊軟枕，避免壓迫傷口。-物理止痛：早期可給予冰袋冷敷，每次15～20分鐘，每天3～4次，以減輕局部充血和腫脹，緩解疼痛。傷后48小時后可給予熱敷、紅外線照射等物理治療，促進血液循環(huán)，減輕疼痛。-藥物止痛：遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如布洛芬、曲馬多等，并觀察藥物的療效和不良反應。告知患者按時服藥，不要自行增減藥量。-心理護理：關心安慰患者，向患者解釋疼痛的原因和緩解方法，減輕患者的焦慮和恐懼情緒。鼓勵患者聽音樂、看電影等，分散注意力，緩解疼痛。有皮膚完整性受損的危險-相關因素：與長期臥床、局部皮膚受壓、營養(yǎng)不良有關。-護理目標：患者皮膚保持完整，無壓瘡發(fā)生。-護理措施-皮膚評估：每天檢查患者皮膚情況，特別是骶尾部、足跟、髖部等骨隆突處，觀察皮膚顏色、溫度、有無紅腫、破損等。-體位變換：協(xié)助患者每2小時翻身1次，避免局部皮膚長期受壓。翻身時動作要輕柔，避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷。-皮膚護理：保持皮膚清潔干燥，每天用溫水擦拭皮膚，及時更換汗?jié)竦囊挛锖痛矄?。在骨隆突處可使用減壓貼、氣墊床等，減輕局部壓力。-營養(yǎng)支持：評估患者的營養(yǎng)狀況，鼓勵患者進食高蛋白、高維生素、易消化的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜和水果等，增強機體抵抗力。必要時遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)支持治療。潛在并發(fā)癥：下肢深靜脈血栓形成-相關因素：與骨折后肢體活動減少、血液高凝狀態(tài)有關。-護理目標：患者不發(fā)生下肢深靜脈血栓形成。-護理措施-病情觀察：密切觀察患者下肢有無腫脹、疼痛、皮膚溫度和顏色改變等情況，測量雙側下肢周徑并做好記錄。若發(fā)現(xiàn)下肢腫脹、疼痛加劇，皮膚溫度升高，應及時通知醫(yī)生。-促進血液循環(huán)：鼓勵患者早期進行患肢的主動活動，如足趾的屈伸、踝關節(jié)的背伸和跖屈等，每天3～4組，每組10～15次。病情允許時，可協(xié)助患者進行股四頭肌等長收縮訓練，每天3～4組，每組10～15次。也可使用氣壓治療裝置，促進下肢血液循環(huán)。-藥物預防：遵醫(yī)囑給予抗凝藥物，如低分子肝素鈣皮下注射，觀察藥物的療效和不良反應，如有無出血傾向等。-健康指導：告知患者戒煙，避免食用辛辣、油膩等刺激性食物，多飲水，以降低血液黏稠度。知識缺乏-相關因素：與缺乏骨折治療和康復相關知識有關。-護理目標：患者能夠了解骨折治療和康復的相關知識，積極配合治療和護理。-護理措施-疾病知識教育：向患者及家屬講解骨折的病因、治療方法、預后等知識，使患者對疾病有充分的認識。-飲食指導：指導患者合理飲食，增加營養(yǎng)攝入，促進骨折愈合。告知患者多吃富含鈣、蛋白質、維生素的食物，如牛奶、豆制品、瘦肉、魚類、新鮮蔬菜和水果等。-康復訓練指導：根據(jù)患者的病情和恢復情況，制定個性化的康復訓練計劃，并向患者及家屬詳細講解康復訓練的方法和注意事項。早期指導患者進行患肢的肌肉收縮和關節(jié)活動訓練，隨著病情的恢復，逐漸增加訓練的強度和難度。如骨折愈合良好，可指導患者進行扶拐行走訓練，注意循序漸進，避免過度勞累。-出院指導：告知患者出院后的注意事項，如定期復查、繼續(xù)進行康復訓練、保持正確的體位和姿勢、避免外傷等。發(fā)放康復指導手冊，方便患者隨時查閱。病例討論-主管護士匯報：患者入院后完善相關檢查，積極控制血壓、血糖，目前血壓、血糖基本控制在正常范圍。于入院后第3天在硬膜外麻醉下行右人工全髖關節(jié)置換術，手術過程順利，術后安返病房。術后給予心電監(jiān)護、吸氧、抗感染、止痛、補液等治療。目前患者生命體征平穩(wěn)，傷口敷料干燥，引流管通暢，引出少量血性液體?；颊咴V傷口疼痛，疼痛評分4分，給予止痛藥物后疼痛緩解。右下肢感覺、運動及血運正常。-責任護士補充：患者術后情緒較為焦慮，擔心手術效果和康復情況。在護理過程中，我加強了與患者的溝通交流，向患者解釋手術的成功和康復的重要性，鼓勵患者積極配合治療和護理。同時，指導患者進行早期的康復訓練，如足趾的屈伸和踝關節(jié)的活動，患者能夠較好地配合。-護士長提問：人工全髖關節(jié)置換術后的并發(fā)癥有哪些？我們應該如何預防和觀察？-護士A回答：人工全髖關節(jié)置換術后的并發(fā)癥主要有感染、脫位、下肢深靜脈血栓形成、假體松動等。預防感染方面，要嚴格遵守無菌操作原則，保持傷口敷料清潔干燥，合理使用抗生素。觀察傷口有無紅腫、滲液、發(fā)熱等情況。預防脫位要指導患者保持正確的體位，避免髖關節(jié)過度屈曲、內收、內旋等動作。觀察患者有無髖關節(jié)疼痛、活動受限、肢體短縮等情況。對于下肢深靜脈血栓形成的預防和觀察，前面已經詳細討論過了。對于假體松動，要定期復查X線，觀察假體的位置和固定情況，詢問患者有無髖關節(jié)疼痛加重、活動時異常響聲等癥狀。-護士長總結：護士A回答得很全面。人工全髖關節(jié)置換術是治療股骨頸骨折等髖關節(jié)疾病的有效方法，但術后并發(fā)癥的預防和觀察非常重要。我們要密切觀察患者的病情變化，及時發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥，確?；颊叩目祻托ЧＭ瑫r，要加強對患者的心理護理和康復指導，提高患者的生活質量?？祻陀柧毞桨感g后早期（術后1～2周）-目標：減輕疼痛和腫脹，促進傷口愈合，防止肌肉萎縮，保持關節(jié)活動度。-訓練內容-踝泵運動：指導患者主動進行踝關節(jié)的背伸和跖屈運動，每次緩慢用力，盡量達到最大活動度，每組10～15次，每天3～4組。-股四頭肌等長收縮訓練：患者平臥，繃緊大腿前方肌肉，持續(xù)5～10秒后放松，每組10～15次，每天3～4組。-臀部肌肉收縮訓練：患者平臥，收縮臀部肌肉，持續(xù)5～10秒后放松，每組10～15次，每天3～4組。-CPM機訓練：術后第1天可開始使用CPM機進行髖關節(jié)被動活動訓練，起始角度為0°～30°，根據(jù)患者的耐受情況逐漸增加角度，每天2次，每次30～60分鐘。術后中期（術后2～6周）-目標：增強髖關節(jié)周圍肌肉力量，增加髖關節(jié)活動度，改善步態(tài)。-訓練內容-直腿抬高訓練：患者平臥，伸直膝關節(jié)，緩慢抬起下肢，離床面約15～20cm，保持5～10秒后放下，每組10～15次，每天3～4組。-髖關節(jié)屈伸訓練：在CPM機訓練的基礎上，逐漸增加髖關節(jié)的主動屈伸活動。患者可坐在床邊，主動屈伸髖關節(jié)，每組10～15次，每天3～4組。-站立訓練：在患者病情允許的情況下，可協(xié)助患者站立，雙足與肩同寬，保持身體平衡，每次站立5～10分鐘，每天2～3次。-步行訓練：患者站立平衡良好后，可開始進行步行訓練。先在助行器輔助下進行短距離行走，逐漸增加行走的距離和時間。行走時要注意保持正確的姿勢，避免髖關節(jié)過度負重。術后后期（術后6周以后）-目標：恢復正常的髖關節(jié)功能，提高日常生活活動能力。-訓練內容-上下樓梯訓練：指導患者正確的上下樓梯方法，上樓梯時先將健側下肢邁上臺階，再將患側下肢跟上；下樓梯時先將患側下肢邁下臺階，再將健側下肢跟上。開始時可在他人的保護下進行訓練，逐漸增加訓練的難度和次數(shù)。-日常生活活動訓練：指導患者進行如穿衣、洗澡、如廁等日常生活活動訓練，提高患者的生活自理能力。鼓勵患者逐漸恢復正常的生活和工作，但要避免劇烈運動和重體力勞動。飲食護理-術后早期（1～3天）：患者術后胃腸功能尚未完全恢復，飲食應以清淡、易消化的流食或半流食為主，如米湯、粥、面條等。同時，要保證足夠的水分攝入，以促進身體的新陳代謝和廢物排出。可適當給予富含維生素C的水果汁，如橙汁、獼猴桃汁等，有助于增強機體抵抗力。-術后中期（3～7天）：隨著胃腸功能的恢復，可逐漸過渡到軟食和普食。增加蛋白質的攝入，如瘦肉、魚類、蛋類、豆類等，以促進傷口愈合和身體恢復。多吃富含鈣的食物，如牛奶、豆制品等，有助于骨折的愈合。同時，要保證蔬菜和水果的攝入，以保持大便通暢。-術后后期（7天以后）：飲食可恢復正常，但仍要注意營養(yǎng)均衡。繼續(xù)增加富含蛋白質、鈣、維生素的食物攝入，避免食用辛辣、油膩、刺激性食物。戒煙戒酒，減少對身體的不良影響。鼓勵患者多飲水，保持身體水分平衡。心理護理-患者在整個治療和康復過程中，心理狀態(tài)會發(fā)生不同的變化。術后早期，患者可能會因為傷口疼痛、對手術效果的擔憂而產生焦慮和恐懼情緒。責任護士要加強與患者的溝通交流，耐心傾聽患者的心聲，向患者解釋手術的成功和恢復的過程，讓患者了解自己的病情和治療方案，增強患者的信心。-在康復訓練過程中，患者可能會因為進展緩慢或遇到困難而產生沮喪和消極情緒。護士要及時發(fā)現(xiàn)患者的情緒變化，給予鼓勵和支持。根據(jù)患者的實際情況調整康復訓練計劃，讓患者在訓練中逐漸看到自己的進步，從而激發(fā)患者的積極性和主動性。-對于長期住院的患者，可能會出現(xiàn)孤獨感和思鄉(xiāng)情緒。護士可以組織一些