急進性腎炎護理查房一、前言急進性腎炎，全稱急進性腎小球腎炎（RPGN），是一組以急性腎炎綜合征（血尿、蛋白尿、水腫、高血壓）為起病表現(xiàn)，腎功能快速惡化（數(shù)天至數(shù)周內(nèi)出現(xiàn)少尿或無尿，血肌酐進行性升高）為特征的腎小球疾病。這類疾病就像“腎臟的閃電戰(zhàn)”，病情進展迅猛，若未及時干預(yù)，短時間內(nèi)可發(fā)展為終末期腎病，甚至危及生命。護理查房作為臨床護理工作的核心環(huán)節(jié)之一，是通過多學(xué)科協(xié)作（醫(yī)生、護士、患者及家屬）對具體病例進行全面分析、制定個體化護理方案的重要手段。對于急進性腎炎患者而言，護理查房不僅能系統(tǒng)梳理病情發(fā)展的關(guān)鍵節(jié)點，更能針對性解決患者在治療過程中可能面臨的生理、心理及社會適應(yīng)問題，是提升護理質(zhì)量、改善患者預(yù)后的“指南針”。今天，我們以一例典型急進性腎炎患者的護理過程為切入點，展開本次查房，旨在通過案例討論，深化對該病護理要點的理解，為臨床實踐提供參考。二、病例介紹患者張某，男性，42歲，因“間斷肉眼血尿1周，伴尿量減少3天”于近期收入我科。（一）主訴與現(xiàn)病史患者入院前1周無明顯誘因出現(xiàn)肉眼血尿，呈洗肉水樣，無尿頻、尿急、尿痛，未予重視。3天前自覺尿量明顯減少（每日約400ml），伴雙下肢凹陷性水腫，晨起眼瞼水腫明顯，偶感頭痛、乏力，無發(fā)熱、咳嗽。外院查尿常規(guī)示：尿蛋白（+++），紅細胞滿視野；血肌酐（Scr）289μmol/L（正常參考值53-106μmol/L），遂轉(zhuǎn)診我院。（二）既往史與個人史既往體健，否認高血壓、糖尿病病史；無藥物過敏史；從事文案工作，長期久坐，近半年因工作壓力大，偶有熬夜；否認煙酒嗜好；家族中無腎臟疾病史。（三）輔助檢查入院后完善檢查：

-尿常規(guī)：尿蛋白（+++），紅細胞80-100/HP，尿比重1.010（偏低）；

-24小時尿蛋白定量：3.8g（正常＜0.15g）；

-腎功能：Scr356μmol/L，血尿素氮（BUN）18.2mmol/L（正常2.9-8.2mmol/L），估算腎小球濾過率（eGFR）18ml/min（正常＞90ml/min）；

-免疫學(xué)檢查：抗腎小球基底膜（抗GBM）抗體陽性，抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）陰性；

-腎臟B超：雙腎體積增大，皮質(zhì)回聲增強；

-腎活檢病理：光鏡下見50%腎小球有大新月體形成（細胞性新月體為主），免疫熒光顯示IgG沿腎小球基底膜呈線性沉積——符合Ⅰ型急進性腎炎（抗GBM抗體型）。（四）治療經(jīng)過入院后予甲潑尼龍沖擊治療（0.5g/d，連續(xù)3天），后續(xù)改為口服潑尼松（1mg/kg/d）；聯(lián)合血漿置換（每日1次，共5次）清除循環(huán)中的抗GBM抗體；配合纈沙坦控制血壓（目標(biāo)＜130/80mmHg）、呋塞米利尿消腫；營養(yǎng)支持予優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食（0.6g/kg/d），補充復(fù)方α-酮酸。目前患者尿量增至600ml/d，雙下肢水腫減輕，但仍感乏力，睡眠差，擔(dān)心預(yù)后。三、護理評估通過入院時的全面評估及動態(tài)觀察，我們從以下維度梳理患者當(dāng)前狀況：（一）健康史評估患者起病前無明確感染（如呼吸道、消化道感染）或藥物使用史，血尿為首發(fā)癥狀，進展至少尿僅1周，符合急進性腎炎“急驟起病、快速進展”的特點?？笹BM抗體陽性提示為Ⅰ型，該型病情兇險，若未及時治療，6個月內(nèi)腎存活率不足10%，需重點關(guān)注腎功能變化。（二）身體狀況評估生命體征：體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓150/95mmHg（偏高）；

水腫：雙下肢中度凹陷性水腫（按壓后5秒內(nèi)平復(fù)），眼瞼輕度水腫；

尿量：入院第1日400ml，第3日600ml（仍低于正常尿量800-2000ml/d）；

其他：皮膚黏膜無黃染、出血點；心肺聽診無異常；腹部軟，無壓痛。（三）心理社會狀況評估患者為家庭主要經(jīng)濟支柱，因突然患病、治療費用高（血漿置換單次約8000元）及對疾病認知不足，表現(xiàn)出明顯焦慮：反復(fù)詢問“能治好嗎？”“會不會透析一輩子？”；夜間入睡困難，需家屬陪伴；家屬雖支持治療，但對護理配合（如飲食限制）存在疑惑，如“吃這么少會不會營養(yǎng)不良？”。（四）輔助檢查動態(tài)評估入院后每日監(jiān)測Scr：第1日356μmol/L，第3日320μmol/L（提示治療有效）；血漿置換后抗GBM抗體滴度下降；尿量逐步增加，但仍未達標(biāo)；血壓經(jīng)纈沙坦+呋塞米控制后降至140/85mmHg（仍需調(diào)整）。四、護理診斷基于評估結(jié)果，結(jié)合NANDA（北美護理診斷協(xié)會）標(biāo)準(zhǔn)，提出以下護理診斷：（一）體液過多與腎小球濾過率下降、水鈉潴留及大量蛋白尿?qū)е碌桶椎鞍籽Y有關(guān)患者尿量減少（＜400ml/d）、雙下肢及眼瞼水腫、血壓升高，均為水鈉潴留的典型表現(xiàn)；24小時尿蛋白定量3.8g，低白蛋白血癥（入院時白蛋白32g/L）進一步加重水腫。（二）有感染的危險與激素/免疫抑制劑使用、低白蛋白血癥、住院環(huán)境暴露有關(guān)患者接受甲潑尼龍沖擊治療（免疫抑制狀態(tài)），血漿置換需反復(fù)穿刺（血管通路開放），低白蛋白血癥（白蛋白＜30g/L時免疫力下降）均增加感染風(fēng)險，常見部位為呼吸道、泌尿道。（三）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食限制、食欲下降及蛋白尿?qū)е碌鞍踪|(zhì)丟失有關(guān)患者需嚴(yán)格限制蛋白攝入（0.6g/kg/d），但疾病本身消耗增加（高分解代謝狀態(tài)），且水腫導(dǎo)致胃腸黏膜水腫、消化功能減弱，易出現(xiàn)營養(yǎng)不良。（四）焦慮與疾病進展快、治療費用高、預(yù)后不確定有關(guān)患者反復(fù)詢問病情、睡眠差、家屬陪同需求增加，均提示焦慮情緒。（五）潛在并發(fā)癥：急性腎損傷（AKI）、高血壓腦病、血栓形成急進性腎炎本身即為AKI的重要病因，患者eGFR僅18ml/min（CKD5期），需警惕無尿、高鉀血癥（血鉀＞5.5mmol/L可致心律失常）；血壓持續(xù)偏高（150/95mmHg）可能誘發(fā)頭痛、視物模糊等高血壓腦病表現(xiàn)；低白蛋白血癥（白蛋白＜25g/L）時血液高凝狀態(tài)，易形成深靜脈血栓。五、護理目標(biāo)與措施針對上述護理診斷，制定個體化目標(biāo)及具體措施，動態(tài)調(diào)整并評價效果。（一）體液過多目標(biāo)：入院1周內(nèi)尿量增至1000ml/d，雙下肢水腫減輕（凹陷性水腫轉(zhuǎn)為輕度），血壓控制在130/80mmHg以下。措施：

1.精準(zhǔn)監(jiān)測出入量：使用量杯準(zhǔn)確記錄每日尿量（每小時尿量＜17ml提示腎灌注不足）、飲水量（前1日尿量+500ml為當(dāng)日飲水量上限），并觀察尿液顏色（有無加深、渾濁）。

2.嚴(yán)格限鹽限水：向患者及家屬解釋“3克鹽”的概念（約1個啤酒瓶蓋），避免腌制品、醬油；水腫明顯時，飲水量控制在500-800ml/d（包括湯、粥等液體），可用帶刻度的水杯輔助。

3.用藥護理：呋塞米需在早晨服用（避免夜間頻繁起夜影響睡眠），觀察用藥后30分鐘-1小時是否出現(xiàn)尿量增加，監(jiān)測電解質(zhì)（尤其是血鉀，呋塞米易致低鉀）；纈沙坦需空腹服用，監(jiān)測血壓變化（服藥后30分鐘、1小時各測1次），警惕直立性低血壓（起身時緩慢）。

4.體位與皮膚護理：抬高雙下肢15-30°（可用軟枕墊高），促進靜脈回流；每日檢查水腫部位皮膚（如腳踝、骶尾部）有無發(fā)紅、破損，用溫水清洗后保持干燥，避免抓撓。（二）有感染的危險目標(biāo)：住院期間無發(fā)熱（體溫＜37.3℃），白細胞計數(shù)正常（4-10×109/L），無咳嗽、尿頻等感染癥狀。措施：

1.環(huán)境管理：病房每日通風(fēng)2次（每次30分鐘），紫外線消毒1次（避開患者）；限制探視（每日≤2人），探視者需戴口罩；患者佩戴口罩（尤其外出檢查時）。

2.口腔與會陰護理：早晚用生理鹽水漱口（有口腔潰瘍時改用碳酸氫鈉溶液）；每日用溫水清洗會陰（女性需從前向后），保持干燥，避免尿路感染。

3.監(jiān)測感染跡象：每日測體溫4次（晨、午、晚、睡前），觀察痰液顏色（黃色提示細菌感染）、尿液氣味（渾濁、有異味提示尿路感染）；定期復(fù)查血常規(guī)（白細胞＞10×109/L或中性粒細胞比例＞70%需警惕）。

4.免疫抑制劑護理：甲潑尼龍沖擊治療期間，告知患者可能出現(xiàn)“滿月臉”“食欲亢進”等副作用，但為暫時現(xiàn)象；避免與感染患者同病房，減少去人群密集處。（三）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量目標(biāo)：住院2周內(nèi)白蛋白升至35g/L以上，體重波動＜±2%，無明顯乏力加重。措施：

1.飲食指導(dǎo)：計算每日蛋白攝入量（42kg×0.6g=25.2g），其中優(yōu)質(zhì)蛋白（雞蛋、牛奶、瘦肉）占50%以上（如1個雞蛋約6g，1袋牛奶約6g，1兩瘦肉約7g）；補充復(fù)方α-酮酸（每次4片，每日3次，餐中服用），可減少尿素氮生成，同時提供必需氨基酸。

2.增進食欲：水腫減輕后，可少量多餐（每日5-6餐）；食物口味清淡（用檸檬汁、番茄汁調(diào)味替代鹽），避免油膩；餐后30分鐘適當(dāng)活動（如床邊慢走）促進消化。

3.營養(yǎng)監(jiān)測：每周測體重2次（晨起空腹、排尿后），記錄飲食日記（用手機拍照記錄每餐食物，護士協(xié)助評估）；定期復(fù)查白蛋白、前白蛋白（反映近期營養(yǎng)狀況）。（四）焦慮目標(biāo)：1周內(nèi)患者焦慮評分（SAS量表）從65分（中度焦慮）降至50分以下（輕度焦慮），能主動配合治療。措施：

1.認知干預(yù)：用通俗語言解釋疾?。ā澳哪I臟像被‘抗體’攻擊了，現(xiàn)在用激素和血漿置換就是在‘清除敵人’”），展示治療成功案例（anonymized，如“之前有位類似患者，堅持治療后腎功能穩(wěn)定了”），發(fā)放圖文手冊（含疾病知識、治療流程）。

2.情緒支持：每日與患者溝通10-15分鐘，傾聽其擔(dān)憂（如“擔(dān)心孩子上學(xué)費用”），鼓勵表達感受；指導(dǎo)家屬多陪伴（如一起看輕松視頻、聊家常），避免在患者面前討論費用問題。

3.放松訓(xùn)練：睡前指導(dǎo)深呼吸（吸氣4秒，屏息2秒，呼氣6秒，重復(fù)10次）、漸進式肌肉放松（從腳趾到頭部依次收緊-放松）；必要時聯(lián)系心理科會診，短期使用助眠藥物（如唑吡坦）。（五）潛在并發(fā)癥目標(biāo)：住院期間無急性腎損傷加重（Scr＜400μmol/L）、無高血壓腦病（無劇烈頭痛、嘔吐）、無深靜脈血栓（雙下肢周徑差＜2cm）。措施：

1.急性腎損傷監(jiān)測：每4小時記錄尿量，若＜100ml/4h或突然無尿（＜100ml/d），立即通知醫(yī)生；監(jiān)測血鉀（每日1次），避免高鉀食物（香蕉、橘子、菠菜），出現(xiàn)心悸、乏力時立即查心電圖。

2.高血壓腦病預(yù)防：每日測血壓4次（晨起、餐前、餐后、睡前），若血壓＞160/100mmHg或患者訴頭痛、視物模糊，立即報告醫(yī)生，必要時靜脈使用降壓藥（如尼卡地平）。

3.血栓預(yù)防：鼓勵患者床上活動（踝泵運動：勾腳-伸腳，每小時10次）；雙下肢穿彈力襪（晨起時穿戴）；監(jiān)測雙下肢周徑（髕骨上15cm、下10cm處），若差異＞2cm，及時做血管超聲。六、并發(fā)癥的觀察及護理急進性腎炎病情兇險，并發(fā)癥是威脅患者生命的“隱形殺手”，需重點關(guān)注以下幾類：（一）急性腎衰竭（ARF）觀察要點：尿量突然減少（＜400ml/d）或無尿（＜100ml/d），Scr每日上升＞44.2μmol/L，血pH＜7.35（代謝性酸中毒），高鉀血癥（血鉀＞5.5mmol/L）。

護理：嚴(yán)格限制鉀攝入（避免上述高鉀食物），遵醫(yī)囑靜脈輸注葡萄糖酸鈣（對抗高鉀對心臟的毒性）、胰島素+葡萄糖（促進鉀向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移）；若藥物無法控制，需準(zhǔn)備血液透析（患者目前尿量600ml/d，暫未達透析指征，但需提前建立血管通路）。（二）感染（最常見并發(fā)癥）觀察要點：體溫＞37.3℃，咳嗽、咳黃痰（呼吸道感染），尿頻、尿急、尿痛（尿路感染），穿刺部位紅腫、滲液（血漿置換置管處）。

護理：一旦發(fā)現(xiàn)感染跡象，立即留取標(biāo)本（痰培養(yǎng)、尿培養(yǎng)），根據(jù)藥敏調(diào)整抗生素（避免腎毒性藥物如慶大霉素）；加強口腔/會陰護理，必要時暫停免疫抑制劑（需醫(yī)生評估）。（三）高血壓危象觀察要點：血壓突然升高＞180/120mmHg，伴劇烈頭痛、惡心嘔吐、視物模糊（眼底出血），甚至抽搐、昏迷。

護理：立即讓患者取半臥位，保持安靜；快速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑使用硝普鈉（避光輸注，每5分鐘測血壓1次，根據(jù)血壓調(diào)整滴速）；準(zhǔn)備壓舌板（防抽搐時舌咬傷），必要時予鎮(zhèn)靜劑（如地西泮）。（四）血栓栓塞觀察要點：單側(cè)下肢腫脹、疼痛（深靜脈血栓），胸痛、呼吸困難（肺栓塞），突發(fā)腹痛（腸系膜血栓）。

護理：下肢腫脹時，抬高患肢（高于心臟），禁止按摩（避免血栓脫落）；肺栓塞需立即吸氧（高流量）、心電監(jiān)護，配合醫(yī)生溶栓治療（如尿激酶）；抗凝治療期間監(jiān)測凝血功能（INR目標(biāo)2-3），觀察有無牙齦出血、黑便等出血傾向。七、健康教育健康教育是幫助患者“自我管理”的關(guān)鍵，需貫穿住院全程，出院后持續(xù)跟進。（一）疾病知識宣教用“三句話”概括：“您的病是因為體內(nèi)產(chǎn)生了攻擊腎臟的抗體，導(dǎo)致腎功能快速下降；目前治療是通過血漿置換清除抗體，激素抑制抗體產(chǎn)生；只要配合治療，部分患者腎功能可以穩(wěn)定甚至恢復(fù)?！睆娬{(diào)“早治療”的重要性（本例患者從出現(xiàn)癥狀到治療僅1周，是預(yù)后較好的關(guān)鍵）。（二）用藥指導(dǎo)激素：“潑尼松需早餐后頓服，不能自行減量或停藥（突然停藥會導(dǎo)致病情反跳），需按醫(yī)生要求每2周減5mg，直至維持量（5-10mg/d），總療程可能需6-12個月?！?/p>

免疫抑制劑：“若后續(xù)加用環(huán)磷酰胺（CTX），需注意脫發(fā)、惡心是常見副作用，用藥期間需多喝水（每日2000ml）預(yù)防出血性膀胱炎，定期查血常規(guī)（白細胞＜3×109/L需停藥）?！?/p>

降壓藥：“纈沙坦需長期服用，即使血壓正常也不能停，它不僅降血壓，還能減少尿蛋白，保護腎臟?！保ㄈ╋嬍彻芾戆l(fā)放“飲食指導(dǎo)卡”，重點標(biāo)注：

-限鹽：每日＜3g（約1牙膏蓋），禁用醬油、味精；

-限水：尿量正常后（＞1000ml/d），飲水量=前1日尿量+500ml；

-優(yōu)質(zhì)低蛋白：以“雞蛋+牛奶+瘦肉”為主，避免豆類（非優(yōu)質(zhì)蛋白）；

-低鉀：少用菜湯（鉀溶于水），蔬菜需焯水（先煮3分鐘，棄湯再炒）；

-補鈣：長期激素治療易缺鈣，可喝低脂牛奶（每日250ml），必要時口服鈣片（碳