高血鈣護理查房一、前言高鈣血癥是臨床中常見的電解質紊亂之一，看似“鈣多了”的簡單表述背后，實則隱藏著復雜的病理機制與潛在風險。作為護士，我們在日常工作中常遇到這樣的患者：他們可能因骨痛、乏力反復就診，或因惡心嘔吐被誤診為胃腸炎，甚至因意識模糊被當作神經系統(tǒng)疾病收治——直到血鈣檢測結果提示異常，才揭開“高鈣”的真相。高鈣血癥的危害遠超表面，當血鈣濃度持續(xù)升高（正常范圍2.1-2.6mmol/L，超過2.75mmol/L即為高鈣血癥），鈣離子會像“失控的小炸彈”，在全身各個系統(tǒng)引發(fā)連鎖反應：心肌細胞電活動紊亂導致心律失常，腎小管被鈣鹽堵塞誘發(fā)腎損傷，骨骼中的鈣被“掠奪”引發(fā)骨質疏松甚至病理性骨折，更嚴重時可出現(xiàn)高鈣危象（血鈣＞3.75mmol/L），危及生命。今天的護理查房，我們以一例惡性腫瘤相關性高鈣血癥患者為切入點，從病例分析到護理全程，抽絲剝繭地梳理高血鈣患者的護理要點。希望通過這次討論，既能強化大家對高鈣血癥的認知，也能為臨床護理提供可復制的經驗。二、病例介紹本次查房的患者是68歲的王阿姨（化名），因“乏力、骨痛1月余，加重伴惡心嘔吐3天”入院。家屬描述，王阿姨近1個月來總說“渾身沒勁兒”，上下樓梯需要扶著欄桿，腰背部像“壓了塊大石頭”一樣疼，夜間翻身都困難。3天前開始吃不下飯，吃點東西就吐，今天早上叫她時發(fā)現(xiàn)反應遲鈍，這才緊急送醫(yī)?，F(xiàn)病史與既往史王阿姨5年前確診右側乳腺癌，行手術及化療后定期復查，1年前復查發(fā)現(xiàn)骨轉移（胸椎、腰椎），規(guī)律使用雙膦酸鹽治療，但近3個月因疫情未按時復診。否認高血壓、糖尿病病史，無長期補鈣或維生素D服用史。入院時查體體溫36.8℃，脈搏98次/分（律齊），呼吸20次/分，血壓135/85mmHg；神志清但反應淡漠，對答切題但語速慢；皮膚干燥，彈性差；雙側肋骨壓痛（+），腰椎棘突壓痛（+），雙下肢肌力4級（正常5級），病理征未引出；腹軟，無壓痛反跳痛，腸鳴音2次/分（正常4-5次/分）。輔助檢查血鈣：3.5mmol/L（危急值＞3.5mmol/L）

血磷：0.8mmol/L（正常0.8-1.5mmol/L）

甲狀旁腺激素（PTH）：12pg/mL（正常15-65pg/mL，提示非甲旁亢性高鈣）

腎功能：血肌酐130μmol/L（正常＜110μmol/L），尿素氮8.5mmol/L（正常2.5-7.1mmol/L）

尿常規(guī)：尿比重1.010（正常1.015-1.025），尿鈣定性（+++）

心電圖：QT間期縮短，T波低平

骨密度：腰椎T值-3.2（重度骨質疏松）結合病史與檢查，王阿姨被診斷為“惡性腫瘤相關性高鈣血癥（乳腺癌骨轉移）、高鈣危象前期、腎功能不全（代償期）”。三、護理評估對高鈣血癥患者的護理評估需“多維度、細觀察”，既要抓住高鈣對各系統(tǒng)的影響，也要關注患者的基礎疾病與心理狀態(tài)。通過入院后24小時的連續(xù)評估，我們梳理出以下關鍵信息：1.健康史評估疾病誘因：乳腺癌骨轉移導致破骨細胞活性增強，骨鈣釋放增加；近3個月未規(guī)律使用雙膦酸鹽（抑制破骨細胞的關鍵藥物），進一步加劇鈣釋放。

用藥史：否認自行補鈣或維生素D（排除外源性高鈣）；既往雙膦酸鹽使用依從性差（需重點關注健康教育）。2.身體狀況評估神經肌肉系統(tǒng)：乏力（雙下肢肌力4級）、反應淡漠（血鈣升高影響神經興奮性）、骨痛（骨轉移+高鈣導致骨吸收）。

消化系統(tǒng)：惡心嘔吐（高鈣抑制胃腸平滑肌蠕動，腸鳴音減弱）、食欲減退（與胃腸動力不足及高鈣本身的毒性作用有關）。

泌尿系統(tǒng)：尿比重降低（腎小管濃縮功能受損）、血肌酐升高（鈣鹽沉積損傷腎小管）。

心血管系統(tǒng)：心率偏快（高鈣縮短心肌動作電位時程）、QT間期縮短（心電圖特征性表現(xiàn)）。3.輔助檢查動態(tài)監(jiān)測入院后每4小時測血鈣（目標24小時內降至3.0mmol/L以下），第1次3.5mmol/L，第2次3.3mmol/L（經補液治療后），第3次3.1mmol/L；每2小時記錄尿量（目標尿量＞2000mL/24h），前8小時尿量800mL（需繼續(xù)補液）；每日復查腎功能（血肌酐波動在125-135μmol/L，暫未進一步惡化）。4.心理社會評估王阿姨因長期患病產生“拖累家人”的愧疚感，反復說“別給我花那么多錢”；家屬對高鈣血癥認知不足，認為“補鈣補多了”，需糾正誤區(qū)；家庭支持系統(tǒng)良好，子女輪流陪護，但缺乏照護經驗（如未意識到患者乏力可能導致跌倒）。四、護理診斷基于評估結果，我們按照NANDA（北美護理診斷協(xié)會）標準，梳理出以下5項主要護理診斷，優(yōu)先級根據(jù)病情危急程度排序：1.體液不足與高鈣導致的多尿、惡心嘔吐引起的體液丟失有關依據(jù)：患者皮膚干燥、彈性差，入院前3天嘔吐約5次/日，每次量約100mL；尿量雖未明顯減少（因高鈣早期表現(xiàn)為多尿，但后期可因腎損傷出現(xiàn)少尿），但結合脫水體征，存在體液不足風險。2.急性疼痛（骨痛）與高鈣血癥引起的骨吸收增加、骨轉移病灶刺激有關依據(jù)：患者主訴腰背部持續(xù)性鈍痛，VAS評分（視覺模擬評分）5分（0-10分，10分為劇痛），夜間加重，影響睡眠。3.有受傷的危險與高鈣導致的肌無力、反應遲鈍有關依據(jù)：雙下肢肌力4級（行走時需攙扶），反應淡漠（對危險信號反應慢），既往無跌倒史但當前狀態(tài)存在高風險。4.潛在并發(fā)癥：高鈣危象、心律失常、急性腎損傷依據(jù)：血鈣3.5mmol/L已接近危象閾值（＞3.75mmol/L），心電圖QT間期縮短提示心肌興奮性增高，血肌酐升高提示腎功能受損。5.知識缺乏（特定疾?。┡c未接受系統(tǒng)的高鈣血癥健康教育、雙膦酸鹽用藥依從性差有關依據(jù)：患者及家屬認為“骨轉移就是‘骨頭松了’，補點鈣就行”，對雙膦酸鹽的作用（抑制破骨細胞）及高鈣的危害認知不足。五、護理目標與措施針對護理診斷，我們制定了“短期-中期-長期”結合的護理目標，并細化為可操作的護理措施，確?！澳繕嗣鞔_、措施具體、效果可評”。（一）體液不足：24小時內糾正脫水狀態(tài)，尿量＞1500mL/24h，皮膚彈性恢復措施：

1.補液管理：遵醫(yī)囑予0.9%氯化鈉注射液靜脈輸注（高鈣患者需優(yōu)先補生理鹽水，鈉離子可競爭性抑制腎小管對鈣的重吸收），初始速度150-200mL/h（需監(jiān)測心功能，避免肺水腫），根據(jù)尿量調整（尿量＞100mL/h時可適當減慢）。王阿姨心功能正常，前4小時補液800mL，尿量300mL，第5小時起調整為120mL/h。

2.口服補液輔助：鼓勵少量多次飲水（每次50-100mL），避免一次性大量飲水誘發(fā)嘔吐。王阿姨嘔吐緩解后，每日口服量目標500-800mL（以溫水、淡鹽水為主）。

3.脫水體征觀察：每2小時觀察皮膚彈性（按壓手背皮膚后1-2秒恢復為正常）、口唇黏膜（濕潤度）、尿量（每小時記錄），并記錄24小時出入量（目標入量＞出量300-500mL）。（二）急性疼痛：3天內VAS評分降至3分以下，夜間睡眠不受影響措施：

1.藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑予阿片類藥物（如羥考酮）聯(lián)合非甾體抗炎藥（如塞來昔布），注意觀察鎮(zhèn)痛效果及副作用（如便秘、惡心）。王阿姨首日羥考酮10mgq12h，塞來昔布200mgqd，用藥后2小時VAS評分降至4分，夜間睡眠4小時（此前僅2小時）。

2.非藥物鎮(zhèn)痛：

-體位護理：協(xié)助取舒適體位（腰部墊軟枕，側臥位時雙膝間夾枕），避免脊柱受壓；

-物理干預：局部熱敷（40℃熱毛巾，每次15分鐘，避開骨轉移病灶部位，防止加重骨破壞）；

-分散注意力：播放輕音樂、與家屬聊天，轉移對疼痛的關注。

3.疼痛動態(tài)評估：使用VAS評分每4小時評估1次，記錄疼痛性質（鈍痛/銳痛）、部位、持續(xù)時間，及時調整鎮(zhèn)痛方案。（三）有受傷的危險：住院期間不發(fā)生跌倒、墜床等不良事件措施：

1.環(huán)境安全：病房地面保持干燥無雜物，床欄拉起（雙側），床旁放置防滑拖鞋，呼叫鈴置于患者右手邊（王阿姨慣用右手）。

2.活動指導：

-肌力4級患者需“三步起身法”：臥床→坐起（30秒）→床邊靜坐（30秒）→站立（30秒），避免直立性低血壓；

-如廁、洗漱需家屬陪同，禁止獨自活動；

-夜間留燈（低亮度），避免因光線暗導致絆倒。

3.肌力監(jiān)測：每日評估雙下肢肌力（采用MMT肌力評級法），若降至3級以下（無法對抗重力），需使用輪椅或平車轉運。（四）潛在并發(fā)癥：72小時內血鈣降至3.0mmol/L以下，無心律失常、急性腎損傷加重措施：

1.降鈣治療配合：

-雙膦酸鹽（帕米膦酸二鈉）：遵醫(yī)囑靜脈輸注（需緩慢滴注4小時以上，避免腎損傷），用藥前確保尿量＞100mL/h（已通過補液達標）；

-利尿劑（呋塞米）：在充分補液后使用（避免脫水），每次20mg靜脈注射，用藥后監(jiān)測血鉀（防止低鉀）；

-觀察藥物反應：雙膦酸鹽可能引起發(fā)熱（王阿姨用藥后第2小時體溫37.5℃，物理降溫后緩解），呋塞米需警惕直立性低血壓。

2.心血管監(jiān)測：持續(xù)心電監(jiān)護，每小時記錄心率、心律，注意QT間期變化（正常QTc＜440ms，王阿姨入院時QTc360ms，治療后380ms，提示改善）；若出現(xiàn)室性早搏、心動過速，立即通知醫(yī)生。

3.腎功能監(jiān)測：每日復查血肌酐、尿素氮，記錄尿量及尿色（深茶色提示可能有肌紅蛋白尿），監(jiān)測尿比重（目標回升至1.015以上）。（五）知識缺乏：出院前患者及家屬能復述高鈣血癥的危害、雙膦酸鹽的用藥要點措施：

1.一對一宣教：用“提問-解答”模式，先了解家屬認知（“您覺得阿姨為什么會血鈣高？”），再針對性糾正（“不是補鈣多了，是骨頭里的鈣跑到血液里了”）。

2.圖文結合指導：制作“高鈣血癥小卡片”，標注關鍵信息：

-高鈣的表現(xiàn)：乏力、骨痛、嘔吐、尿多；

-危險信號：意識模糊、抽搐、少尿（需立即就診）；

-雙膦酸鹽：每月注射1次，需空腹、注射后多飲水（減少食管刺激）；

-飲食：低鈣飲食（避免牛奶、蝦皮、豆制品），但需保證蛋白質攝入（魚、蛋、瘦肉）。

3.情景模擬：讓家屬演示“如何協(xié)助患者起身”“如何觀察嘔吐物”，護士現(xiàn)場糾正，確保掌握。六、并發(fā)癥的觀察及護理高鈣血癥的并發(fā)癥如同“多米諾骨牌”，一個系統(tǒng)的損傷可能引發(fā)連鎖反應。在王阿姨的護理中，我們重點關注以下3類并發(fā)癥，通過“早發(fā)現(xiàn)、早干預”降低風險。1.高鈣危象（最危急）觀察要點：血鈣＞3.75mmol/L，或血鈣雖未達閾值但出現(xiàn)嚴重癥狀（如昏迷、癲癇發(fā)作、嚴重心律失常）。王阿姨入院時血鈣3.5mmol/L，已接近閾值，需警惕。

護理措施：

-每2小時測血鈣（危急時每小時），同時監(jiān)測血磷、鎂（低鎂可加重高鈣）；

-若血鈣持續(xù)升高，配合醫(yī)生準備血液透析（高鈣危象的終極治療手段）；

-保持呼吸道通暢（昏迷患者頭偏向一側），備好開口器、吸痰器。2.心律失常（最常見心血管并發(fā)癥）觀察要點：高鈣可縮短心肌動作電位平臺期，導致QT間期縮短、T波低平，嚴重時出現(xiàn)室性心動過速、心室顫動。

護理措施：

-持續(xù)心電監(jiān)護，重點看QT間期（正常范圍320-440ms）、ST段（有無抬高或壓低）；

-避免使用洋地黃類藥物（高鈣可增強洋地黃毒性，誘發(fā)心律失常）；

-若出現(xiàn)室性早搏（＞5次/分），立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑予利多卡因靜脈注射。3.急性腎損傷（最易被忽視）觀察要點：高鈣導致鈣鹽在腎小管沉積，早期表現(xiàn)為尿濃縮功能下降（尿比重降低），后期出現(xiàn)少尿（尿量＜400mL/24h）、血肌酐進行性升高。

護理措施：

-記錄每小時尿量（目標＞0.5mL/kg/h），王阿姨體重60kg，目標尿量＞30mL/h；

-監(jiān)測尿鈣/肌酐比值（正常＜0.2，升高提示尿鈣排泄增加，加重腎損傷）；

-避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類抗生素），如需使用需調整劑量。七、健康教育高鈣血癥的管理是“院外＞院內”，患者出院后能否規(guī)范隨訪、調整生活方式，直接關系到復發(fā)風險。我們?yōu)橥醢⒁碳凹覍僦贫恕叭壗】到逃保ㄗ≡浩?出院前-出院后），確保知識“學得會、記得牢、用得上”。1.住院期：建立認知，消除誤區(qū)疾病知識：用“骨鈣倉庫”比喻——“阿姨的骨頭像倉庫，里面存了很多鈣。因為癌細胞破壞了倉庫，鈣都跑出來到血液里，就成了高血鈣。我們現(xiàn)在要把血液里的鈣送回骨頭，或者排出去?！?/p>

飲食指導：強調“低鈣≠無鈣”，避免高鈣食物（如牛奶每天不超過100mL，不吃鈣片），但需保證營養(yǎng)（雞蛋、魚肉、蔬菜不限），預防惡液質。2.出院前：掌握技能，明確隨訪自我監(jiān)測：教會家屬用電子血壓計測心率（正常60-100次/分，＞100次/分或＜50次/分需警惕），觀察尿液顏色（深黃/茶色提示脫水或腎損傷）；

用藥指導：雙膦酸鹽需每月到醫(yī)院注射，注射后需保持直立位30分鐘（避免食管反流），當天飲水＞2000mL（減少藥物在腎臟沉積）；

隨訪計劃：出院后1周復查血鈣、腎功能，2周復查骨密度，若出現(xiàn)乏力加重、嘔吐、少尿，立即就診。3.出院后：長期管理，預防復發(fā)運動指導：鼓勵每日曬太陽15-30分鐘（促進維生素D合成，但避免暴曬），進行低強度運動（如散步、太極拳），增強肌肉力量，減少骨鈣流失；

心理支持：聯(lián)系醫(yī)院“抗癌互助小組”，讓王阿姨與其他骨轉移患者交流，緩解焦慮情緒；

家庭照護：指導家屬學習“無痛翻身法”（軸向翻身，保持脊柱平直）、“防跌倒七步法”（環(huán)境安全→衣物合適→輔助工具→緩慢起身→有人陪同→地面干燥→夜間照明）。八、總結這次護理查房，我們從王阿姨的病例出發(fā)，系統(tǒng)梳理了高鈣血癥的護理全流程。從入院時的“反應淡漠、骨痛難忍”到出院前的“精神好轉、能在病房慢走”，每一步都離不開“精準評估-動態(tài)調整-人文關懷”的護理理念。高鈣血癥的護理難點在于“多系統(tǒng)受累”，需要護士具備“全局觀”：既要關注血鈣數(shù)值的變化，也要警惕其對心臟、腎臟的影響；