脛腓骨閉合性骨折護(hù)理查房一、前言脛腓骨閉合性骨折是下肢常見(jiàn)的創(chuàng)傷性疾病，多因直接暴力（如車(chē)禍撞擊、重物砸壓）或間接暴力（如高處墜落時(shí)的扭轉(zhuǎn)應(yīng)力）導(dǎo)致。由于脛骨前內(nèi)側(cè)僅覆蓋皮膚和筋膜，血供相對(duì)薄弱，而腓骨雖非主要承重骨，但與脛骨共同維持下肢穩(wěn)定性，因此此類(lèi)骨折常伴隨軟組織損傷、腫脹明顯，且康復(fù)周期較長(zhǎng)。對(duì)患者而言，不僅要承受疼痛、活動(dòng)受限的生理痛苦，還可能因長(zhǎng)期臥床引發(fā)心理壓力，甚至影響家庭生活與工作。護(hù)理查房作為臨床護(hù)理工作的核心環(huán)節(jié)，通過(guò)集體討論、分析病例，能系統(tǒng)梳理護(hù)理問(wèn)題，優(yōu)化護(hù)理方案，提升護(hù)理質(zhì)量。本次查房圍繞1例典型脛腓骨閉合性骨折患者展開(kāi)，從評(píng)估到干預(yù)，從并發(fā)癥預(yù)防到康復(fù)指導(dǎo)，全面呈現(xiàn)護(hù)理全過(guò)程，旨在為同類(lèi)患者的個(gè)體化護(hù)理提供參考，也為年輕護(hù)士積累臨床經(jīng)驗(yàn)。二、病例介紹患者張某，男性，42歲，建筑工人，因“右小腿外傷后疼痛、腫脹伴活動(dòng)受限6小時(shí)”入院。患者于當(dāng)日工作時(shí)被墜落的磚塊砸中右小腿，當(dāng)即感劇烈疼痛，無(wú)法站立行走，無(wú)昏迷、惡心嘔吐，無(wú)其他部位疼痛。同事立即撥打急救電話，急診以“右脛腓骨閉合性骨折”收入我科。入院時(shí)生命體征：體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓130/85mmHg，血氧飽和度98%（未吸氧）。

專(zhuān)科檢查：右小腿中下段腫脹明顯，局部皮膚張力高，可見(jiàn)散在皮下瘀斑，無(wú)開(kāi)放性傷口；壓痛（+++），可觸及骨擦感，右踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，足背動(dòng)脈搏動(dòng)可及，足趾感覺(jué)、活動(dòng)正常，毛細(xì)血管充盈時(shí)間2秒。

輔助檢查：右小腿正側(cè)位X線示“右脛骨中下段橫行骨折，腓骨中上段斜形骨折，斷端移位約1/3”；血常規(guī)示白細(xì)胞10.2×10?/L（略升高），血紅蛋白135g/L（正常）；凝血功能、肝腎功能未見(jiàn)明顯異常。

治療方案：入院后予右下肢長(zhǎng)腿石膏托外固定，抬高制動(dòng)；予以甘露醇250ml靜滴（bid）脫水消腫，帕瑞昔布鈉40mg靜注（qd）鎮(zhèn)痛；完善術(shù)前檢查，擬腫脹消退后（約7-10天）行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（鋼板螺釘）。三、護(hù)理評(píng)估（一）健康史評(píng)估通過(guò)與患者及家屬溝通，了解其受傷經(jīng)過(guò)為明確的直接暴力（磚塊砸傷），無(wú)高處墜落或扭轉(zhuǎn)史；既往體健，無(wú)高血壓、糖尿病、骨質(zhì)疏松等基礎(chǔ)疾病，無(wú)藥物過(guò)敏史；日常體力勞動(dòng)為主，營(yíng)養(yǎng)狀況良好（BMI23.5kg/m2）；家庭支持系統(tǒng)良好，妻子陪同照顧，經(jīng)濟(jì)壓力較小。（二）身體狀況評(píng)估局部情況：右小腿腫脹呈“象腿樣”，皮膚發(fā)亮，皮溫略高（較對(duì)側(cè)高1℃），無(wú)水皰或皮膚破損；壓痛范圍波及脛骨中下段及腓骨中上段，活動(dòng)時(shí)疼痛加?。╒AS評(píng)分7分）；因石膏固定，未觸及明顯異?；顒?dòng)，但患者主訴“翻身或觸碰時(shí)骨頭有錯(cuò)位感”。

全身情況：生命體征平穩(wěn)，無(wú)發(fā)熱；飲食、睡眠受疼痛影響（夜間入睡困難，每日睡眠約4-5小時(shí)）；大小便正常（因臥床使用便盆，無(wú)便秘或排尿困難）。（三）心理社會(huì)評(píng)估患者因突然受傷無(wú)法工作，表現(xiàn)出明顯焦慮，反復(fù)詢問(wèn)“多久能走路？會(huì)不會(huì)留后遺癥？”；對(duì)手術(shù)存在擔(dān)憂，擔(dān)心“鋼板會(huì)不會(huì)斷？術(shù)后康復(fù)太慢”；妻子雖全程陪同，但缺乏骨折護(hù)理知識(shí)，常詢問(wèn)“能不能幫他按摩腿？什么時(shí)候能下地？”（四）輔助檢查動(dòng)態(tài)評(píng)估入院第3天復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞9.5×10?/L（恢復(fù)正常），C反應(yīng)蛋白28mg/L（仍升高，提示炎癥反應(yīng)）；下肢血管超聲未見(jiàn)深靜脈血栓；腫脹程度較前減輕（周徑測(cè)量：右小腿最腫處較入院時(shí)減少2cm），皮膚張力降低，無(wú)張力性水皰。四、護(hù)理診斷基于系統(tǒng)評(píng)估，結(jié)合NANDA護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，梳理出以下主要護(hù)理問(wèn)題：急性疼痛：與骨折斷端刺激、軟組織損傷及腫脹壓迫有關(guān)（依據(jù)：VAS評(píng)分7分，患者主訴“動(dòng)一下就疼得冒冷汗”）。

有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與石膏固定壓迫、局部腫脹致皮膚張力增高有關(guān)（依據(jù)：皮膚發(fā)亮、皮溫高，石膏邊緣可見(jiàn)壓紅）。

軀體活動(dòng)障礙：與骨折疼痛、石膏固定限制活動(dòng)有關(guān)（依據(jù)：無(wú)法自行翻身、坐起，需他人協(xié)助）。

潛在并發(fā)癥：骨筋膜室綜合征/深靜脈血栓/感染：與創(chuàng)傷后腫脹、血流緩慢、制動(dòng)有關(guān)（依據(jù)：小腿腫脹明顯，臥床時(shí)間長(zhǎng)）。

焦慮：與擔(dān)心預(yù)后、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)（依據(jù)：頻繁詢問(wèn)康復(fù)時(shí)間，入睡困難，易煩躁）。

知識(shí)缺乏（特定的）：缺乏骨折圍手術(shù)期護(hù)理、康復(fù)鍛煉相關(guān)知識(shí)（依據(jù)：家屬詢問(wèn)“按摩是否可行”“何時(shí)能負(fù)重”）。五、護(hù)理目標(biāo)與措施（一）急性疼痛目標(biāo)：3日內(nèi)VAS評(píng)分降至4分以下，7日內(nèi)降至2分以下，患者主訴疼痛可耐受。

措施：

-體位護(hù)理：抬高右下肢20-30cm（高于心臟水平），利用軟枕墊于小腿及腘窩，避免腘窩懸空壓迫血管；指導(dǎo)患者翻身時(shí)保持患肢與軀干平行，減少剪切力。

-藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑按時(shí)使用帕瑞昔布鈉，觀察鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)（如胃腸道不適）；疼痛加劇時(shí)（如夜間），可短期加用非甾體類(lèi)藥物（如布洛芬緩釋膠囊），但需監(jiān)測(cè)胃腸道反應(yīng)。

-非藥物鎮(zhèn)痛：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練（用鼻深吸氣4秒，屏息2秒，用口緩慢呼氣6秒，重復(fù)5-10次）；播放輕音樂(lè)（患者偏好的民歌）分散注意力；冷敷（傷后48小時(shí)內(nèi)）或熱敷（48小時(shí)后）腫脹處（每次15-20分鐘，避免凍傷或燙傷）。（二）有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)目標(biāo)：住院期間皮膚保持完整，無(wú)壓瘡、水皰發(fā)生。

措施：

-石膏護(hù)理：每日檢查石膏邊緣及骨突處（內(nèi)踝、外踝、腓骨頭）皮膚，用手指輕壓石膏邊緣，觀察是否有壓紅或蒼白（壓之變白，松后3秒內(nèi)恢復(fù)為正常）；若石膏過(guò)緊（患者主訴“石膏勒得慌”“腳趾發(fā)麻”），及時(shí)通知醫(yī)生調(diào)整。

-皮膚清潔：用溫水擦拭未被石膏覆蓋的皮膚（如足背、小腿上段），保持干燥；出汗較多時(shí)（夏季或發(fā)熱時(shí)），用無(wú)菌棉簽蘸取生理鹽水輕拭石膏邊緣皮膚，避免汗液浸漬。

-營(yíng)養(yǎng)支持：鼓勵(lì)攝入高蛋白食物（如雞蛋、魚(yú)肉）、維生素C（如獼猴桃、橙子），促進(jìn)皮膚修復(fù)；貧血或低蛋白血癥時(shí)（若出現(xiàn)），遵醫(yī)囑補(bǔ)充白蛋白。（三）軀體活動(dòng)障礙目標(biāo)：1周內(nèi)可自行床上翻身（30°-45°），2周內(nèi)可坐起（床頭抬高60°），術(shù)前能使用輪椅移動(dòng)。

措施：

-床上活動(dòng)指導(dǎo)：術(shù)后（術(shù)前）第2日開(kāi)始指導(dǎo)股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練（用力繃緊大腿肌肉，保持5秒，放松，重復(fù)10次/組，3組/日）；足趾主動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)（勾腳、伸腳，10次/組，5組/日），促進(jìn)血液循環(huán)。

-轉(zhuǎn)移訓(xùn)練：教會(huì)患者及家屬“三點(diǎn)支撐法”翻身（健側(cè)手撐床，健側(cè)屈膝蹬床，護(hù)士或家屬協(xié)助托扶患肢）；坐起時(shí)先將床頭搖高30°，適應(yīng)5分鐘后逐步增加角度，避免體位性低血壓。

-輔助器具使用：術(shù)前腫脹消退后，評(píng)估患者肌力，協(xié)助其使用輪椅（輪椅腳架抬起，患肢平放于腳踏板），轉(zhuǎn)移時(shí)需2人協(xié)助（1人托扶腰部，1人托扶患肢）。（四）潛在并發(fā)癥目標(biāo)：住院期間未發(fā)生骨筋膜室綜合征、深靜脈血栓及感染。

措施：

-骨筋膜室綜合征觀察：每2小時(shí)評(píng)估患肢“5P征”（疼痛、蒼白、感覺(jué)異常、麻痹、無(wú)脈）；若患者主訴“疼痛進(jìn)行性加重，止痛藥無(wú)效”“腳趾麻木、刺痛”，或觸診小腿張力增高（像“硬邦邦的石頭”），立即通知醫(yī)生，必要時(shí)切開(kāi)減壓。

-深靜脈血栓預(yù)防：術(shù)后（術(shù)前）即開(kāi)始使用間歇性氣壓泵（每日2次，每次30分鐘）；指導(dǎo)踝泵運(yùn)動(dòng)（踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈，如“踩剎車(chē)”動(dòng)作，20次/組，5組/日）；觀察雙下肢周徑（髕骨下10cm處），若差值＞2cm，及時(shí)查血管超聲。

-感染預(yù)防：保持石膏清潔（避免大小便污染），若石膏表面污染，用75%酒精擦拭；術(shù)前30分鐘預(yù)防性使用抗生素（如頭孢呋辛1.5g靜滴）；監(jiān)測(cè)體溫（每日4次），若＞38.5℃，警惕感染可能。（五）焦慮目標(biāo)：3日內(nèi)患者焦慮情緒緩解（SAS評(píng)分＜50分），能配合治療護(hù)理。

措施：

-心理疏導(dǎo)：每日與患者溝通10-15分鐘，傾聽(tīng)其擔(dān)憂（如“家里還有兩個(gè)孩子要上學(xué)”），共情回應(yīng)“突然受傷確實(shí)讓人著急，不過(guò)我們會(huì)一起想辦法”；用成功病例鼓勵(lì)（“上個(gè)月有位和您情況類(lèi)似的大叔，現(xiàn)在已經(jīng)能正常走路了”）。

-家屬參與：召集家屬開(kāi)小會(huì)，解釋治療流程（“先消腫，再手術(shù)，術(shù)后2周拆線，3個(gè)月基本能正?；顒?dòng)”），明確家屬角色（“您多陪他說(shuō)說(shuō)話，幫他擦擦臉，他會(huì)更安心”）。

-環(huán)境支持：保持病房安靜（夜間調(diào)暗燈光，關(guān)閉電視），減少噪音（如開(kāi)關(guān)門(mén)輕）；允許家屬留陪，提供折疊床，避免患者因孤獨(dú)加重焦慮。（六）知識(shí)缺乏目標(biāo)：術(shù)前患者及家屬能復(fù)述3項(xiàng)關(guān)鍵護(hù)理要點(diǎn)（如“不能自行拆石膏”“如何做踝泵”），術(shù)后能掌握康復(fù)鍛煉方法。

措施：

-圖文教育：發(fā)放《脛腓骨骨折護(hù)理手冊(cè)》（含石膏護(hù)理、鍛煉圖解），重點(diǎn)標(biāo)注“禁止事項(xiàng)”（如“不要在石膏內(nèi)塞棉花”“避免患肢下垂”）。

-示范指導(dǎo)：護(hù)士現(xiàn)場(chǎng)演示踝泵運(yùn)動(dòng)、股四頭肌收縮，讓患者跟著做，糾正錯(cuò)誤動(dòng)作（如“勾腳時(shí)要用力，腳尖盡量往自己方向拉”）；用模型腿講解石膏固定原理（“石膏就像‘保護(hù)殼’，能固定骨頭，防止錯(cuò)位”）。

-提問(wèn)反饋：每次宣教后提問(wèn)，如“如果石膏邊緣磨得疼，該怎么辦？”“做踝泵的時(shí)候，膝蓋能動(dòng)嗎？”，確保理解到位。六、并發(fā)癥的觀察及護(hù)理脛腓骨閉合性骨折因局部腫脹明顯、制動(dòng)時(shí)間長(zhǎng)，易并發(fā)多種并發(fā)癥，需重點(diǎn)關(guān)注以下幾類(lèi)：（一）骨筋膜室綜合征這是最危急的并發(fā)癥，多因骨折出血、軟組織水腫導(dǎo)致骨筋膜室內(nèi)壓力升高，若不及時(shí)處理，可致肌肉、神經(jīng)缺血壞死。觀察要點(diǎn)：除“5P征”外，需注意疼痛性質(zhì)（與損傷程度不符的劇烈疼痛，被動(dòng)牽拉足趾時(shí)疼痛加劇）；護(hù)理重點(diǎn)：絕對(duì)禁止按摩、熱敷（會(huì)加重腫脹）；抬高患肢時(shí)避免過(guò)度（超過(guò)心臟20cm即可，過(guò)高可能影響動(dòng)脈供血）；一旦懷疑，立即松解石膏，準(zhǔn)備手術(shù)切開(kāi)減壓。（二）深靜脈血栓（DVT）下肢骨折患者DVT發(fā)生率高達(dá)40%-60%，與血流緩慢、血管損傷、高凝狀態(tài)有關(guān)。觀察要點(diǎn)：患肢腫脹（周徑增大）、皮溫升高、淺靜脈顯露；Homans征（被動(dòng)背屈踝關(guān)節(jié)時(shí)小腿疼痛）陽(yáng)性；護(hù)理重點(diǎn)：避免在患肢靜脈穿刺（減少血管損傷）；指導(dǎo)穿醫(yī)用彈力襪（術(shù)后即可穿戴）；遵醫(yī)囑使用低分子肝素（如依諾肝素4000IU皮下注射qd），監(jiān)測(cè)凝血功能（APTT）。（三）關(guān)節(jié)僵硬長(zhǎng)期制動(dòng)可導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。觀察要點(diǎn)：術(shù)后2周若踝關(guān)節(jié)背屈＜10°（正常約20°），或膝關(guān)節(jié)屈曲＜90°（正常約135°），提示僵硬；護(hù)理重點(diǎn)：術(shù)后48小時(shí)（引流管拔除后）開(kāi)始CPM機(jī)輔助訓(xùn)練（從30°開(kāi)始，每日增加10°，最大不超過(guò)90°）；指導(dǎo)主動(dòng)屈伸訓(xùn)練（用彈力帶輔助踝關(guān)節(jié)背伸），避免暴力牽拉。（四）延遲愈合或不愈合與血供破壞、感染、過(guò)早負(fù)重有關(guān)。觀察要點(diǎn)：術(shù)后3個(gè)月X線仍可見(jiàn)骨折線，患者主訴“活動(dòng)時(shí)局部疼痛”；護(hù)理重點(diǎn)：指導(dǎo)患者嚴(yán)格遵醫(yī)囑負(fù)重（術(shù)后6周部分負(fù)重，3個(gè)月完全負(fù)重）；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)（補(bǔ)充鈣、維生素D，如牛奶、曬太陽(yáng)）；避免吸煙（尼古丁影響血供）。七、健康教育健康教育需貫穿住院全程，并延伸至出院后，幫助患者實(shí)現(xiàn)“治療-康復(fù)-回歸社會(huì)”的順利過(guò)渡。（一）住院期間教育飲食指導(dǎo)：早期（1-2周）以清淡易消化為主（如粥、面條），避免油膩（影響胃腸功能）；中期（3-4周）增加高蛋白（如魚(yú)湯、瘦肉）、高鈣（如豆腐、蝦皮）食物；后期（5周后）補(bǔ)充維生素（如蔬菜、水果），促進(jìn)骨痂生長(zhǎng)。

石膏護(hù)理：告知“石膏濕了要及時(shí)找護(hù)士處理”（用吹風(fēng)機(jī)冷風(fēng)檔吹干，避免過(guò)熱軟化石膏）；“不要往石膏里塞東西止癢”（可用棉簽輕敲石膏外側(cè)）；“觀察腳趾顏色”（蒼白或發(fā)紫要馬上說(shuō)）。

術(shù)前準(zhǔn)備：指導(dǎo)床上排便訓(xùn)練（術(shù)前2日開(kāi)始）；告知禁食禁飲時(shí)間（術(shù)前8小時(shí)禁食，4小時(shí)禁飲）；解釋手術(shù)大致流程（“麻醉師會(huì)先打麻藥，您睡一覺(jué)，手術(shù)就做完了”）。（二）出院后教育活動(dòng)指導(dǎo)：術(shù)后6周內(nèi)避免患肢完全負(fù)重（可用雙拐，健肢先邁，患肢跟進(jìn)）；3個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)（如跑跳、爬山）；6個(gè)月內(nèi)避免重體力勞動(dòng)（如搬磚、提重物）。

用藥指導(dǎo)：繼續(xù)服用鈣劑（如碳酸鈣D3片）和維生素D（如骨化三醇）3個(gè)月，注意與飯同服（促進(jìn)吸收）；若有疼痛，可短期使用非甾體類(lèi)藥物（不超過(guò)1周），避免長(zhǎng)期服用（傷胃）。

復(fù)診計(jì)劃：術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查X線；若出現(xiàn)“傷口紅腫滲液”“患肢突然腫脹疼痛”“發(fā)熱”，立即就診。

心理支持：鼓勵(lì)患者回歸社交（如參加社區(qū)活動(dòng)），避免因長(zhǎng)期休養(yǎng)產(chǎn)生“廢用感”；建議家屬多陪伴（如一起散步、看電視），關(guān)注患者情緒變化（如沉默寡言、食欲下降可能是抑郁信號(hào)）。八、總結(jié)本次護(hù)理查房圍繞脛腓骨閉合性骨折患者的全程護(hù)理展開(kāi)，從入院時(shí)的評(píng)估到圍手術(shù)期的干預(yù)，從并發(fā)癥預(yù)防到出院指導(dǎo)，體現(xiàn)了“以患者為中心”的整體護(hù)理理念。通過(guò)多維度評(píng)估，我們精準(zhǔn)識(shí)別了疼痛、皮膚風(fēng)險(xiǎn)、活動(dòng)障礙等核心問(wèn)題，并制定了個(gè)性化護(hù)理措施；通過(guò)動(dòng)態(tài)觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛