護理查房記錄模板范文護理查房記錄一、基本信息患者姓名：[具體姓名]性別：[具體性別]年齡：[具體年齡]科別：[具體科室]床號：[具體床號]住院號：[具體號碼]入院日期：[具體年月日]二、病例匯報（一）現(xiàn)病史患者于[具體時間]因“[主要癥狀]”入院。患者自述[詳細描述癥狀起始情況，如出現(xiàn)癥狀的緩急、具體表現(xiàn)等]，癥狀持續(xù)[具體時長]，期間[描述癥狀的變化情況，如是否加重、緩解因素等]。曾在[外院名稱]就診，行[檢查項目]檢查，結(jié)果提示[檢查結(jié)果]，給予[外院治療措施]治療，效果[描述治療效果，如好轉(zhuǎn)、無明顯改善等]。為求進一步診治，遂來我院就診，門診以“[初步診斷]”收入我科。（二）既往史患者既往[列舉既往所患疾病，如是否有高血壓、糖尿病、冠心病等，包括患病時間、治療情況及控制情況]，否認[列舉重要的陰性病史，如傳染病史等]，無[外傷、手術(shù)、輸血等情況]史，預(yù)防接種史[描述是否按計劃接種]。（三）個人史生于[出生地]，久居[居住地]，[描述生活習(xí)慣，如是否吸煙、飲酒，吸煙飲酒的量及時間等]，[描述飲食、睡眠等一般生活情況]。（四）家族史家族中[描述家族成員中是否有類似疾病或遺傳性疾病等情況]。（五）入院體格檢查生命體征：體溫[具體體溫值]℃，脈搏[具體脈搏數(shù)]次/分，呼吸[具體呼吸次數(shù)]次/分，血壓[收縮壓/舒張壓]mmHg。一般情況：發(fā)育[描述發(fā)育情況，如正常、欠佳等]，營養(yǎng)[描述營養(yǎng)狀況，如良好、中等、差等]，神志[描述神志狀態(tài)，如清楚、嗜睡等]，精神[描述精神狀態(tài)，如萎靡、尚可等]，自動體位，查體合作。?？茩z查：[詳細描述?？葡嚓P(guān)的檢查情況，如外科手術(shù)部位的情況、內(nèi)科臟器的體征等]。（六）輔助檢查實驗室檢查：血常規(guī)示[具體指標，如白細胞、紅細胞、血紅蛋白、血小板等數(shù)值及異常情況]；生化檢查示[肝腎功能、血脂、血糖等指標情況]；凝血功能[具體指標情況]；[其他實驗室檢查結(jié)果]。影像學(xué)檢查：[列舉X線、CT、MRI等影像學(xué)檢查結(jié)果，描述病變部位、性質(zhì)等]。（七）初步診斷[具體診斷名稱1][具體診斷名稱2]……（八）目前治療方案藥物治療：[詳細列舉使用的藥物名稱、劑量、用法、用藥時間等，如“[藥物名稱][劑量][用法]，每日[用藥次數(shù)]”]，藥物治療目的[說明使用該藥物的主要治療作用]。非藥物治療：[描述是否有手術(shù)、物理治療等非藥物治療措施及具體情況]。三、護理評估（一）身體狀況評估生命體征：目前患者體溫[當(dāng)前體溫值]℃，較入院時[比較體溫變化情況]；脈搏[當(dāng)前脈搏數(shù)]次/分，節(jié)律[描述脈搏節(jié)律情況，如整齊、不齊等]；呼吸[當(dāng)前呼吸次數(shù)]次/分，呼吸形態(tài)[描述呼吸是否平穩(wěn)、有無呼吸困難等情況]；血壓[當(dāng)前收縮壓/舒張壓]mmHg，與入院時相比[比較血壓變化情況]。癥狀評估：患者[主要癥狀]較前[描述癥狀改善或加重情況]，如[舉例說明癥狀的具體變化，如疼痛程度減輕、咳嗽頻率減少等]。同時詢問患者是否有其他伴隨癥狀，如[列舉可能出現(xiàn)的伴隨癥狀]。皮膚狀況：全身皮膚[描述皮膚顏色、濕度、彈性等情況]，有無[壓瘡、皮疹、破損等異常情況]，尤其是[重點關(guān)注部位，如長期臥床患者的骶尾部等]皮膚情況良好/存在[具體問題]。管道評估：患者目前帶有[列舉身上的管道，如胃管、尿管、引流管等]，各管道[描述管道的固定情況、通暢情況、引流液的顏色、性質(zhì)、量等]，如[具體描述某一管道的情況，如“胃管固定牢固，通暢，引出胃液約[具體量]ml，顏色[描述顏色]”]。（二）心理社會狀況評估通過與患者及家屬溝通交流，了解到患者對疾病的認知程度[描述患者對疾病的了解情況，如了解較多、了解甚少等]，存在[列舉患者可能存在的心理問題，如焦慮、恐懼等]情緒，主要原因是[分析導(dǎo)致心理問題的原因，如對疾病預(yù)后擔(dān)憂、經(jīng)濟負擔(dān)等]。家屬對患者的支持程度[描述家屬的關(guān)心、照顧情況]，家庭經(jīng)濟狀況[描述家庭經(jīng)濟的大致情況]。（三）日常生活能力評估采用[具體評估工具名稱，如Barthel指數(shù)等]對患者的日常生活能力進行評估，患者的日常生活活動能力評分為[具體分數(shù)]分，提示患者[描述日常生活能力的等級，如輕度依賴、重度依賴等]，在[列舉需要協(xié)助的日常生活活動項目，如進食、穿衣、洗漱等]方面需要[描述協(xié)助的程度，如完全協(xié)助、部分協(xié)助等]。四、護理診斷（一）現(xiàn)存的護理診斷疼痛：與[導(dǎo)致疼痛的原因，如手術(shù)創(chuàng)傷、疾病本身等]有關(guān)。目標：患者在[具體時間]內(nèi)疼痛程度減輕，能夠忍受，表現(xiàn)為[具體指標，如疼痛評分降低、安靜休息等]。措施：評估患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度、發(fā)作頻率等，采用[疼痛評估工具名稱，如數(shù)字評分法等]進行評分。遵醫(yī)囑給予[止痛藥物名稱]止痛治療，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。為患者創(chuàng)造安靜、舒適的環(huán)境，協(xié)助患者采取舒適的體位，如[具體體位]。采用非藥物止痛方法，如[列舉非藥物止痛方法，如聽音樂、放松訓(xùn)練等]。有感染的危險：與[導(dǎo)致感染的危險因素，如手術(shù)切口、留置管道等]有關(guān)。目標：患者在住院期間不發(fā)生感染，表現(xiàn)為[具體指標，如體溫正常、血常規(guī)指標正常等]。措施：嚴格執(zhí)行無菌操作原則，如在進行各種護理操作時[具體說明操作中的無菌要求，如戴無菌手套、消毒等]。加強病房管理，保持病房空氣清新，定期通風(fēng)換氣，每日[通風(fēng)次數(shù)]次，每次[通風(fēng)時間]分鐘。密切觀察患者的體溫、血常規(guī)等指標變化，及時發(fā)現(xiàn)感染跡象。指導(dǎo)患者加強營養(yǎng)，增強機體抵抗力，鼓勵患者多進食[富含營養(yǎng)的食物種類]。自理能力缺陷：與[導(dǎo)致自理能力下降的原因，如疾病影響、身體虛弱等]有關(guān)。目標：患者在住院期間生活需求得到滿足，自理能力在[具體時間]內(nèi)有所提高。措施：協(xié)助患者進行日常生活活動，如[具體協(xié)助的活動項目]，并根據(jù)患者的恢復(fù)情況逐漸增加其自理能力。向患者及家屬講解提高自理能力的方法和重要性，鼓勵患者積極參與康復(fù)訓(xùn)練。為患者提供安全的住院環(huán)境，防止發(fā)生跌倒、墜床等意外事件。（二）潛在的護理診斷有跌倒的危險：與[導(dǎo)致跌倒的潛在因素，如頭暈、肢體無力、使用鎮(zhèn)靜藥物等]有關(guān)。目標：患者在住院期間不發(fā)生跌倒事件。措施：評估患者跌倒的危險因素，在床頭懸掛[跌倒警示標識]。向患者及家屬講解跌倒的危害及預(yù)防措施，如[列舉預(yù)防跌倒的方法，如起床時先坐起片刻再站立等]。保持病房地面干燥、整潔，無障礙物，衛(wèi)生間安裝扶手等防滑設(shè)施。有深靜脈血栓形成的危險：與[導(dǎo)致深靜脈血栓形成的因素，如長期臥床、血液高凝狀態(tài)等]有關(guān)。目標：患者在住院期間不發(fā)生深靜脈血栓。措施：指導(dǎo)患者進行早期活動，如[具體活動方式，如下肢的主動屈伸運動等]，促進血液循環(huán)。協(xié)助患者穿[抗血栓壓力帶等輔助裝備]。遵醫(yī)囑給予[預(yù)防深靜脈血栓的藥物，如低分子肝素等]治療，并觀察藥物不良反應(yīng)。五、護理措施實施情況及效果評價（一）護理措施實施情況疼痛護理：按照護理計劃，定時評估患者疼痛情況，根據(jù)疼痛評分調(diào)整止痛方案。已為患者提供安靜舒適的環(huán)境，協(xié)助患者采取正確體位，并指導(dǎo)患者使用非藥物止痛方法。遵醫(yī)囑給予[止痛藥物名稱]治療，患者表示疼痛有所緩解。感染預(yù)防護理：嚴格執(zhí)行無菌操作原則，加強病房管理，每日通風(fēng)換氣。密切觀察患者體溫及血常規(guī)變化，未發(fā)現(xiàn)感染跡象。指導(dǎo)患者加強營養(yǎng)，患者飲食攝入情況[描述飲食攝入情況，如良好、欠佳等]。自理能力協(xié)助護理：協(xié)助患者進行日常生活活動，同時鼓勵患者逐漸增加自理能力。已向患者及家屬講解提高自理能力的方法，患者及家屬表示愿意配合。跌倒預(yù)防護理：評估患者跌倒危險因素后，在床頭懸掛跌倒警示標識。向患者及家屬詳細講解跌倒預(yù)防措施，病房地面保持干燥，衛(wèi)生間防滑設(shè)施完好。深靜脈血栓預(yù)防護理：指導(dǎo)患者進行早期活動，協(xié)助患者穿抗血栓壓力帶。遵醫(yī)囑給予[預(yù)防藥物名稱]治療，患者未出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。（二）效果評價疼痛：患者目前疼痛評分較前[比較疼痛評分變化]，疼痛程度減輕，能夠安靜休息，基本達到預(yù)期目標。感染預(yù)防：患者體溫正常，血常規(guī)指標無異常，未發(fā)生感染，達到預(yù)期目標。自理能力：患者在日常生活活動中的自理能力有所提高，如[舉例說明自理能力提高的表現(xiàn)，如能夠自行穿衣等]，正在朝著預(yù)期目標進展。跌倒預(yù)防：患者住院期間未發(fā)生跌倒事件，達到預(yù)期目標。深靜脈血栓預(yù)防：通過超聲檢查等評估，患者未發(fā)生深靜脈血栓，達到預(yù)期目標。六、討論與總結(jié)（一）討論針對患者目前的病情及護理情況，大家進行了充分的討論。部分護士提出患者雖然目前疼痛有所緩解，但仍需密切觀察疼痛的變化情況，尤其是在[可能誘發(fā)疼痛加重的因素，如活動后等]情況下。對于患者的心理護理，大家認為應(yīng)進一步加強，增加與患者溝通交流的頻率，及時了解患者的心理需求，采取更有效的心理干預(yù)措施。在預(yù)防深靜脈血栓方面，有護士建議可以根據(jù)患者的具體情況，適當(dāng)調(diào)整活動方案，增加活動的強度和頻率。（二）總結(jié)本次護理查房對患者的病情、護理問題進行了全面的評估和討論。目前患者的護理措施實施效果總體良好，大部分護理目標已經(jīng)達到或正在朝著目標進展。但在護理過程中仍存在一些需要改進的地方，如心理護理的深度和廣度還需加強，活動方案的制定應(yīng)更加個性化等。在今后的護理工作中，我們將繼續(xù)密切觀察患者的病情變化，根據(jù)患者的實際情況及時調(diào)整護理方案。加強與患者及家屬的溝通，提高患者的治療依從性和生活質(zhì)量。同時，不斷總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，提高護理團隊的整體護理水平，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)、高效的護理服務(wù)。七、下一步護理計劃（一）繼續(xù)觀察病情密切觀察患者生命體征、癥狀變化，尤其是[重點關(guān)注的癥狀]，如有異常及時報告醫(yī)生。加強對患者皮膚、管道等的觀察和護理，防止出現(xiàn)并發(fā)癥。（二）深化心理護理增加與患者及家屬的溝通交流次數(shù)，每周[具體次數(shù)]，及時了解患者的心理動態(tài)，給予心理支持和疏導(dǎo)。組織患者參加[康復(fù)知識講座、病友交流會等活動]，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。（三）優(yōu)化康復(fù)訓(xùn)練根據(jù)患者的恢復(fù)情況，調(diào)整