VTE相關(guān)知識調(diào)查一、VTE概述（一）VTE的定義靜脈血栓栓塞癥（VTE）是指血液在靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)，使血管完全或不完全阻塞，屬靜脈回流障礙性疾病。它包括深靜脈血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞癥（PTE），是同一疾病在不同階段、不同部位的兩種重要臨床表現(xiàn)形式。DVT主要發(fā)生于下肢深靜脈，尤其是腘靜脈、股靜脈和髂靜脈等，當深靜脈內(nèi)的血栓脫落，隨血流運行至肺動脈及其分支，阻塞肺動脈或其分支時，就會引起PTE。（二）VTE的危害VTE是一種嚴重威脅人類健康的疾病，具有較高的發(fā)病率、致殘率和死亡率。在西方國家，VTE是常見的血管疾病之一，其年發(fā)病率約為13‰，與急性心肌梗死相當。未經(jīng)治療的DVT患者約有20%30%會發(fā)生PTE，其中約1/3的PTE患者會在急性期死亡。幸存者中部分患者可遺留慢性血栓栓塞性肺動脈高壓，嚴重影響患者的生活質(zhì)量和遠期預后。此外，DVT患者還可能發(fā)生血栓后綜合征，表現(xiàn)為下肢腫脹、疼痛、皮膚色素沉著、潰瘍等，給患者帶來極大的痛苦和經(jīng)濟負擔。二、VTE的發(fā)病機制（一）Virchow三要素19世紀德國病理學家Virchow提出了血栓形成的三大要素，即靜脈血流滯緩、血管壁損傷和血液高凝狀態(tài)，這一理論至今仍被廣泛認可。1.靜脈血流滯緩靜脈血流滯緩是VTE形成的重要因素之一。長時間臥床、肢體活動減少、下肢靜脈曲張、肥胖、妊娠等因素均可導致靜脈血流緩慢，使血液中的細胞成分在血管壁附近沉積，促進血栓形成。例如，外科手術(shù)后患者由于傷口疼痛、活動受限，下肢靜脈血流速度明顯減慢，容易發(fā)生DVT。據(jù)統(tǒng)計，大型手術(shù)后DVT的發(fā)生率可高達40%60%。2.血管壁損傷血管壁損傷可導致內(nèi)皮下膠原暴露，激活凝血系統(tǒng)，啟動血栓形成過程。物理性損傷（如手術(shù)、創(chuàng)傷、靜脈穿刺等）、化學性損傷（如靜脈注射刺激性藥物等）和生物性損傷（如細菌、病毒感染等）均可引起血管壁損傷。例如，在進行中心靜脈置管時，導管對血管壁的機械性刺激可導致血管內(nèi)皮細胞受損，增加VTE的發(fā)生風險。3.血液高凝狀態(tài)血液高凝狀態(tài)是指血液中凝血因子活性增強，抗凝物質(zhì)減少，導致血液易于凝固的一種病理狀態(tài)。多種因素可導致血液高凝狀態(tài)，如惡性腫瘤、妊娠、口服避孕藥、遺傳性凝血因子異常等。惡性腫瘤患者由于腫瘤細胞可分泌促凝物質(zhì)，激活凝血系統(tǒng)，同時腫瘤患者常伴有血小板增多和功能異常，使其發(fā)生VTE的風險明顯增加。據(jù)報道，惡性腫瘤患者VTE的發(fā)生率是普通人群的47倍。（二）其他發(fā)病機制除了Virchow三要素外，近年來的研究發(fā)現(xiàn)，炎癥反應、內(nèi)皮細胞功能障礙、纖溶系統(tǒng)異常等也在VTE的發(fā)病機制中發(fā)揮重要作用。炎癥反應可導致血管內(nèi)皮細胞損傷，釋放促凝物質(zhì)，同時抑制纖溶系統(tǒng)活性，促進血栓形成。內(nèi)皮細胞功能障礙可影響血管的正常生理功能，導致血管收縮、血小板黏附聚集等，增加血栓形成的風險。纖溶系統(tǒng)異?？蓪е卵ㄈ芙庹系K，使已形成的血栓難以溶解，進一步加重病情。三、VTE的危險因素（一）遺傳性危險因素遺傳性危險因素是指由于遺傳基因缺陷導致的VTE易患因素。常見的遺傳性危險因素包括抗凝血酶缺乏、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、因子VLeiden突變、凝血酶原G20210A突變等。這些遺傳性凝血因子異?？蓪е卵焊吣隣顟B(tài)，使患者發(fā)生VTE的風險顯著增加。遺傳性VTE通常具有家族聚集性，患者多在年輕時發(fā)病，且復發(fā)率較高。據(jù)研究，攜帶因子VLeiden突變的患者發(fā)生VTE的風險是正常人的510倍。（二）獲得性危險因素獲得性危險因素是指后天獲得的導致VTE發(fā)生的因素，臨床上更為常見。1.年齡隨著年齡的增長，VTE的發(fā)病率逐漸升高。老年人由于血管壁彈性減退、血流速度減慢、凝血功能異常等因素，發(fā)生VTE的風險明顯增加。據(jù)統(tǒng)計，80歲以上老年人VTE的發(fā)病率是40歲以下人群的20倍。2.手術(shù)與創(chuàng)傷手術(shù)和創(chuàng)傷是VTE的重要危險因素之一。手術(shù)過程中可導致血管壁損傷、血液高凝狀態(tài)和血流滯緩，增加VTE的發(fā)生風險。手術(shù)的類型、時間和范圍等與VTE的發(fā)生密切相關(guān)。一般來說，骨科大手術(shù)（如髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)等）、腹部大手術(shù)、神經(jīng)外科手術(shù)等術(shù)后VTE的發(fā)生率較高。創(chuàng)傷患者由于組織損傷、失血、休克等因素，也容易發(fā)生VTE。3.惡性腫瘤惡性腫瘤是VTE的獨立危險因素。惡性腫瘤患者發(fā)生VTE的風險是普通人群的47倍。除了腫瘤細胞分泌促凝物質(zhì)外，腫瘤患者接受的化療、放療、手術(shù)等治療也可進一步增加VTE的發(fā)生風險。例如，化療藥物可導致血管內(nèi)皮細胞損傷，影響凝血和纖溶系統(tǒng)平衡，增加血栓形成的可能性。4.妊娠與分娩妊娠期間，孕婦體內(nèi)的生理和病理生理變化可導致血液高凝狀態(tài)和靜脈血流滯緩，增加VTE的發(fā)生風險。妊娠晚期孕婦的下肢靜脈壓明顯升高，血流緩慢，同時胎盤可分泌大量的促凝物質(zhì)，使孕婦的血液處于高凝狀態(tài)。據(jù)統(tǒng)計，孕婦發(fā)生VTE的風險是非孕婦的45倍，產(chǎn)后VTE的發(fā)生率更高。5.其他因素其他獲得性危險因素還包括肥胖、吸煙、口服避孕藥、中心靜脈置管、長途旅行等。肥胖患者由于體內(nèi)脂肪堆積，可導致下肢靜脈回流受阻，增加VTE的發(fā)生風險。吸煙可損傷血管內(nèi)皮細胞，影響血管的正常生理功能，促進血栓形成?？诜茉兴幹械拇萍に爻煞挚蓪е卵焊吣隣顟B(tài)，增加VTE的發(fā)生風險。中心靜脈置管可導致血管壁損傷和血流緩慢，增加VTE的發(fā)生風險。長途旅行時，長時間久坐不動，下肢靜脈血流緩慢，也容易發(fā)生VTE，稱為“經(jīng)濟艙綜合征”。四、VTE的臨床表現(xiàn)（一）深靜脈血栓形成（DVT）1.癥狀DVT的癥狀缺乏特異性，部分患者可無明顯癥狀，僅在體檢或發(fā)生PTE時才被發(fā)現(xiàn)。典型的DVT癥狀包括下肢腫脹、疼痛、壓痛、皮膚溫度升高、淺靜脈擴張等。腫脹是DVT最常見的癥狀，一般為單側(cè)下肢，程度輕重不一，可從輕度的踝部腫脹到整個下肢明顯腫脹。疼痛通常為脹痛或鈍痛，活動后加重，休息或抬高患肢后可緩解。2.體征DVT的體征主要包括Homans征陽性（即伸直膝關(guān)節(jié)并將足背屈時，可引起小腿后部疼痛）、Neuhof征陽性（即壓迫小腿后方，可引起局部疼痛）等。此外，還可發(fā)現(xiàn)下肢皮膚色素沉著、潰瘍等慢性血栓后綜合征的表現(xiàn)。（二）肺血栓栓塞癥（PTE）1.癥狀PTE的癥狀多樣，缺乏特異性，輕重程度差異較大。常見的癥狀包括呼吸困難、胸痛、咯血、咳嗽、暈厥等。呼吸困難是PTE最常見的癥狀，可表現(xiàn)為突發(fā)的或漸進性的呼吸困難，活動后加重。胸痛可為胸膜炎性胸痛或心絞痛樣胸痛，胸膜炎性胸痛較為常見，與呼吸運動有關(guān)?？┭ǔ樯倭靠┭?，大咯血少見。暈厥是PTE的嚴重癥狀之一，提示大面積肺栓塞，可導致心輸出量急劇下降，引起腦供血不足。2.體征PTE的體征包括呼吸急促、發(fā)紺、心率增快、肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進、三尖瓣區(qū)收縮期雜音等。嚴重者可出現(xiàn)休克、右心衰竭等表現(xiàn)。五、VTE的診斷方法（一）臨床評估臨床評估是診斷VTE的重要步驟。醫(yī)生會詳細詢問患者的病史，包括是否存在VTE的危險因素、癥狀的發(fā)生時間、特點等。同時，會對患者進行全面的體格檢查，評估下肢腫脹、疼痛等情況。常用的臨床評估量表包括Wells評分和Geneva評分等，這些量表可幫助醫(yī)生初步判斷患者發(fā)生VTE的可能性大小。（二）實驗室檢查1.D二聚體檢測D二聚體是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的特異性降解產(chǎn)物。D二聚體檢測是診斷VTE的重要篩查方法之一。D二聚體水平升高提示體內(nèi)存在血栓形成和纖溶激活。但D二聚體檢測的特異性較低，多種因素（如感染、炎癥、手術(shù)、創(chuàng)傷等）均可導致D二聚體水平升高。因此，D二聚體檢測主要用于排除VTE，當D二聚體水平正常時，基本可以排除急性VTE的診斷。2.其他實驗室檢查還可進行凝血功能檢查、血常規(guī)、肝腎功能等檢查，了解患者的凝血狀態(tài)和一般情況。對于懷疑遺傳性VTE的患者，可進行相關(guān)的基因檢測，如抗凝血酶、蛋白C、蛋白S活性測定，因子VLeiden突變、凝血酶原G20210A突變檢測等。（三）影像學檢查1.超聲檢查超聲檢查是診斷DVT的首選方法。它具有無創(chuàng)、可重復性強等優(yōu)點，能夠清晰顯示下肢靜脈的形態(tài)、結(jié)構(gòu)和血流情況，準確判斷是否存在血栓形成。超聲檢查對于診斷下肢近端DVT的敏感性和特異性較高，可達90%以上。但對于小腿DVT的診斷準確性相對較低。2.CT肺動脈造影（CTPA）CTPA是診斷PTE的重要影像學方法。它能夠清晰顯示肺動脈內(nèi)的血栓情況，對于診斷PTE具有較高的敏感性和特異性。CTPA可以發(fā)現(xiàn)肺動脈內(nèi)的充盈缺損，明確血栓的部位、大小和范圍。同時，CTPA還可以觀察肺部的其他病變，有助于鑒別診斷。3.磁共振成像（MRI）MRI對軟組織的分辨能力較強，對于診斷DVT和PTE也有一定的價值。MRI可以多平面成像，清晰顯示血管和周圍組織的情況。在診斷DVT時，MRI對于診斷盆腔和下肢深部靜脈血栓具有一定的優(yōu)勢。在診斷PTE時，MRI可以顯示肺動脈內(nèi)的血栓和肺實質(zhì)的病變情況。4.核素肺通氣/灌注掃描（V/Q掃描）V/Q掃描是診斷PTE的傳統(tǒng)方法之一。它通過靜脈注射放射性核素標記的白蛋白微球，觀察肺部的通氣和灌注情況。V/Q掃描結(jié)果可分為正常、低度可能性、中度可能性和高度可能性。高度可能性的V/Q掃描結(jié)果對于診斷PTE具有較高的特異性，但V/Q掃描的敏感性相對較低，且存在一定的假陽性和假陰性結(jié)果。六、VTE的治療方法（一）抗凝治療抗凝治療是VTE治療的基礎(chǔ)?？鼓幬锟梢砸种颇蜃拥幕钚?，阻止血栓的進一步形成和擴大，促進血栓的溶解。常用的抗凝藥物包括普通肝素、低分子肝素、維生素K拮抗劑（如華法林）、新型口服抗凝藥（如利伐沙班、達比加群酯等）。1.普通肝素普通肝素是一種傳統(tǒng)的抗凝藥物，通過與抗凝血酶結(jié)合，增強抗凝血酶對凝血因子Ⅱa、Ⅹa等的抑制作用。普通肝素起效快，可通過靜脈注射或皮下注射給藥。但普通肝素的治療窗較窄，需要密切監(jiān)測活化部分凝血活酶時間（APTT），調(diào)整劑量，以維持APTT在正常對照值的1.52.5倍。2.低分子肝素低分子肝素是由普通肝素經(jīng)過化學或酶解方法制備而成的片段。與普通肝素相比，低分子肝素具有生物利用度高、半衰期長、出血風險低等優(yōu)點。低分子肝素一般通過皮下注射給藥，無需常規(guī)監(jiān)測APTT。目前，低分子肝素已廣泛應用于VTE的治療和預防。3.維生素K拮抗劑維生素K拮抗劑（如華法林）通過抑制維生素K依賴的凝血因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）的合成發(fā)揮抗凝作用。華法林口服給藥，起效較慢，需要數(shù)天才能達到穩(wěn)定的抗凝效果。在使用華法林治療期間，需要定期監(jiān)測國際標準化比值（INR），調(diào)整劑量，以維持INR在2.03.0之間。4.新型口服抗凝藥新型口服抗凝藥包括直接凝血酶抑制劑（如達比加群酯）和Ⅹa因子抑制劑（如利伐沙班、阿哌沙班等）。新型口服抗凝藥具有起效快、療效確切、無需常規(guī)監(jiān)測凝血指標等優(yōu)點，已逐漸成為VTE治療的一線藥物。（二）溶栓治療溶栓治療是通過使用溶栓藥物（如尿激酶、鏈激酶、重組組織型纖溶酶原激活劑等）溶解已形成的血栓，恢復血管通暢。溶栓治療主要適用于大面積PTE伴有休克或低血壓的患者，以及急性DVT病程較短（一般在14天以內(nèi)）、血栓體積較大的患者。溶栓治療的出血風險較高，需要嚴格掌握適應證和禁忌證。（三）手術(shù)治療手術(shù)治療主要包括導管溶栓、血栓切除術(shù)等。導管溶栓是通過導管將溶栓藥物直接注入血栓部位，提高溶栓效果。血栓切除術(shù)是通過手術(shù)方法直接切除血栓，恢復血管通暢。手術(shù)治療適用于經(jīng)嚴格篩選的患者，如溶栓治療失敗、有溶栓禁忌證的大面積PTE患者或急性DVT患者。（四）下腔靜脈濾器置入下腔靜脈濾器置入是預防PTE的一種方法。下腔靜脈濾器可攔截下肢深靜脈脫落的血栓，防止其進入肺動脈，降低PTE的發(fā)生風險。下腔靜脈濾器置入主要適用于有抗凝禁忌證、經(jīng)充分抗凝治療仍發(fā)生PTE、下肢DVT伴有漂浮血栓等情況的患者。但下腔靜脈濾器置入也存在一定的并發(fā)癥，如濾器移位、血栓形成等。七、VTE的預防措施（一）一般預防措施一般預防措施包括早期活動、抬高患肢、避免長時間臥床等。對于手術(shù)后患者，應鼓勵其早期下床活動，促進下肢靜脈回流。對于長期臥床患者，應定期翻身、按摩下肢，促進血液循環(huán)。此外，還應注意避免下肢靜脈穿刺、避免使用過緊的衣物和腰帶等。（二）物理預防措施物理預防措施包括使用彈力襪、間歇充氣加壓裝置等。彈力襪可以通過對下肢施加梯度壓力，促進下肢靜脈回流，減少血液淤滯。間歇充氣加壓裝置通過周期性充氣和放氣，模擬肌肉收縮，促進下肢靜脈血流。物理預防措施主要適用于有抗凝禁忌證或輕度VTE風險的患者。（三）藥物預防措施藥物預防措施主要適用于中、高危VTE風險的患者。常用的藥物包括低分子肝素、新型口服抗凝藥等。藥物預防應在醫(yī)生的指導下進行，根據(jù)患者的具體情況選擇合適的藥物和劑量。八、VTE患者的護理要點（一）病情觀察密切觀察患者的生命體征、癥狀變化，如下肢腫脹、疼痛程度，呼吸困難、胸痛等情況。定期測量下肢周徑，觀察腫脹消退情況。同時，觀察患者有無出血傾向，如皮膚瘀斑、鼻出血、牙齦出血、血尿等。（二）飲食護理指導患者進食低脂、高纖維飲食，保持大便通暢，避免用力排便，以免增加腹壓，影響下肢靜脈回流。鼓勵患者多飲水，以稀釋血液，降低血液黏稠度。（三）休息與活動對于DVT患者，在急性期應臥床休息，抬高患肢，高于心臟水平2030cm，以促進靜脈回流，減輕腫脹和疼痛。避免患肢受壓，禁止按摩患肢，以免血栓脫落導致PTE。在病情穩(wěn)定后，可逐漸增加活動量，但應避免劇烈運動。對于PTE患者，應絕對臥床休息，保持環(huán)境安靜，避免情緒激動。（四）用藥護理嚴格按照醫(yī)囑使用抗凝、溶栓等藥物，注意觀察藥物的療效和不良反應。在使用抗凝藥物期間，應密切監(jiān)測凝血指標，如APTT、INR等，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整藥物