一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結2025口腔科血液病患者口腔查房課件01前言前言站在口腔科的治療椅旁，我常想起去年冬天那個讓我揪心的場景：17歲的小宇因急性淋巴細胞白血病入住血液科，化療后牙齦腫脹如“草莓”，輕輕一碰就滲血，他含著眼淚說“不敢喝水，一咽口水牙齦就疼”。那一刻我深刻意識到，血液病患者的口腔問題絕不是“小毛病”——他們的血小板可能只有常人的1/10，中性粒細胞幾乎“全軍覆沒”，口腔黏膜的任何微小損傷都可能成為感染或出血的“導火索”。隨著血液病診療技術的進步，患者生存期延長，但化療、靶向治療及造血干細胞移植帶來的口腔并發(fā)癥卻日益凸顯。數(shù)據顯示，超過80%的血液病患者在治療期間會出現(xiàn)口腔黏膜炎、出血或感染，這些問題不僅影響進食和生活質量，更可能導致治療中斷甚至全身性感染。作為口腔科護士，我們的角色早已從“清潔口腔”升級為“生命防線的守護者”——每一次口腔檢查、每一次護理操作，都是在與血小板減少、粒細胞缺乏“賽跑”。前言今天的查房，我們以一例急性髓系白血?。ˋML）患者的口腔護理為切入點，從“發(fā)現(xiàn)問題-評估風險-精準干預-預防復發(fā)”的全流程展開，希望為大家呈現(xiàn)血液病患者口腔護理的“實戰(zhàn)圖譜”。02病例介紹病例介紹先帶大家認識今天的主角——張師傅，56歲，AML-M2型，確診3個月，已完成2療程IA方案化療（去甲氧柔紅霉素+阿糖胞苷），目前處于化療后骨髓抑制期。主訴：“這兩天牙齦腫得張不開嘴，刷牙時出好多血，吃饅頭都蹭得滿嘴疼?！爆F(xiàn)病史：化療后第7天（骨髓抑制期高峰）出現(xiàn)口腔不適，自行用淡鹽水漱口無效，癥狀進行性加重?？谇粚？茩z查：牙齦：全口牙齦彌漫性腫脹（尤其是前牙區(qū)），色暗紅，探診出血（BOP+++），齦溝可見陳舊性血凝塊附著；黏膜：雙側頰黏膜可見散在潰瘍（最大約0.8cm×0.6cm），表面覆白色偽膜，周圍充血明顯；病例介紹其他：舌苔厚膩，口腔異味（氨味），唾液黏稠，張口度2指（約3cm）。實驗室指標：血小板28×10?/L（正常100-300×10?/L），中性粒細胞0.3×10?/L（正常2-7×10?/L），C反應蛋白（CRP）28mg/L（正常＜10mg/L）。這是典型的“化療后口腔黏膜炎合并血小板減少性出血”病例，也是血液病患者口腔問題的“重災區(qū)”。03護理評估護理評估面對張師傅這樣的患者，我們的評估絕不能停留在“看看牙齦紅不紅”。去年我曾因忽視患者“唾液變黏”的主訴，導致一例患者出現(xiàn)深部牙齦膿腫——后來才明白，唾液減少是黏膜屏障受損的早期信號。評估維度一：疾病相關性風險血液病類型與治療階段：AML化療后骨髓抑制期（血小板、中性粒細胞雙低）是口腔并發(fā)癥的“高危窗口”；既往口腔史：張師傅有10年牙周炎病史（未系統(tǒng)治療），本身存在牙齦脆弱基礎；合并用藥：長期使用抗生素（預防感染）可能導致口腔菌群失調，激素（減輕化療反應）可能延緩黏膜修復。評估維度二：癥狀特異性觀察出血：是否為自發(fā)性出血？（張師傅晨起時唾液帶血，刷牙后呈涌血）；出血部位是否局限？（全口牙齦而非單個牙位，提示全身性凝血異常）；疼痛：VAS評分（張師傅進食時疼痛7分，靜息時3分）；是否影響吞咽、睡眠？（他因疼痛2天未好好吃飯）；評估維度一：疾病相關性風險感染跡象：潰瘍偽膜顏色（張師傅的偽膜呈灰白色，非黃綠色，暫不提示細菌感染）；局部溫度（頰黏膜觸之不灼熱）；全身反應（無發(fā)熱，CRP輕度升高可能與黏膜損傷相關）。評估維度三：患者依從性與自我護理能力認知：張師傅認為“化療后身體弱，刷牙會傷牙齦”，故3天未刷牙；工具：家屬購買了硬毛牙刷（錯誤選擇），使用普通牙膏（含摩擦劑可能刺激黏膜）；社會支持：獨居，子女工作忙，日?？谇蛔o理主要靠自己。這三步評估環(huán)環(huán)相扣——疾病狀態(tài)決定了風險等級，癥狀細節(jié)指導干預方向，患者行為則是能否落實護理的關鍵。04護理診斷護理診斷基于評估結果，我們梳理出5個核心護理診斷（按優(yōu)先級排序）：有口腔出血加重的風險——與血小板減少（28×10?/L）、牙齦炎癥充血有關；口腔黏膜完整性受損——與化療藥物毒性、粒細胞缺乏（0.3×10?/L）導致的黏膜屏障破壞有關；疼痛（口腔）——與牙齦腫脹、黏膜潰瘍刺激神經末梢有關；營養(yǎng)失調（低于機體需要量）——與疼痛導致進食減少、唾液分泌減少影響消化有關；知識缺乏（特定的）——缺乏血液病患者口腔自護知識（如刷牙方法、工具選擇）。需要強調的是，這些診斷不是孤立的：出血會加重黏膜損傷，疼痛會抑制進食，而營養(yǎng)不足又會延緩黏膜修復，形成“惡性循環(huán)”。05護理目標與措施護理目標與措施針對張師傅的情況，我們制定了“72小時控制出血-5天緩解疼痛-10天促進黏膜修復”的階段性目標，并配套了“個體化+多學科”的護理措施。目標1：72小時內口腔出血次數(shù)≤2次/日，出血量≤5ml/次操作護理：用生理鹽水（37℃）+1%過氧化氫（1:1稀釋）棉簽輕柔擦拭牙齦（避免牙刷刺激），清除血凝塊時用無菌鑷“輕提輕放”，禁止刮擦；局部干預：出血部位用明膠海綿+云南白藥粉按壓（5分鐘/次，每日3次），利用物理壓迫+中藥收斂止血；系統(tǒng)支持：聯(lián)系血液科調整血小板輸注時機（原計劃第10天，現(xiàn)提前至出血控制關鍵期）；告知醫(yī)生避免使用抗凝藥物（如張師傅曾用低分子肝素預防血栓，經評估暫停）。目標2：5天內疼痛VAS評分≤3分（靜息），進食時≤5分護理目標與措施局部鎮(zhèn)痛：潰瘍處涂抹重組人表皮生長因子凝膠（促進修復）+利多卡因凝膠（表面麻醉），間隔1小時使用（先麻醉再促修復）；環(huán)境調整：指導用4℃生理鹽水含漱（冷刺激收縮血管，減輕腫脹），每次10秒，每日5-6次（避免長時間含漱導致低體溫）；心理干預：教張師傅“正念呼吸法”——進食前閉眼深呼吸3次，轉移對疼痛的注意力（他說“這招挺管用，至少沒那么害怕吃飯了”）。目標3：10天內黏膜潰瘍面積縮小50%，牙齦腫脹消退30%口腔清潔：待出血控制后（血小板升至50×10?/L），更換為兒童軟毛牙刷（刷頭小、刷毛軟），指導“巴氏刷牙法”（每顆牙刷5秒，避開潰瘍）；夜間用氯己定含漱液（0.12%）含漱1分鐘（抑制厭氧菌，預防感染）；護理目標與措施營養(yǎng)支持：營養(yǎng)師制定“低溫軟食”方案（如涼粥、蒸蛋、果泥），避免過熱（刺激黏膜）、過酸（加重疼痛）；補充維生素B2（5mgtid）和鋅劑（葡萄糖酸鋅10mlbid）——臨床觀察顯示，這兩種營養(yǎng)素能加速黏膜修復；菌群調節(jié)：停用廣譜抗生素（經血液科會診，張師傅無全身感染證據），改用益生菌含片（乳酸桿菌），恢復口腔正常菌群（他之前舌苔厚膩，用了3天明顯變?。＿@些措施看似瑣碎，卻處處體現(xiàn)“精準”——出血期避免刺激，修復期促進生長，感染期調節(jié)菌群，每個階段的重點隨患者狀態(tài)動態(tài)調整。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理血液病患者的口腔問題如同“多米諾骨牌”，一個環(huán)節(jié)處理不當就可能引發(fā)連鎖反應。在張師傅的護理中，我們重點警惕以下3類并發(fā)癥：出血性休克（最危急）觀察要點：每2小時記錄唾液中的血量（如“淡紅色”→“鮮紅色”→“有血凝塊”提示加重）；監(jiān)測心率（＞100次/分）、血壓（＜90/60mmHg）、面色（蒼白）；應急處理：一旦出現(xiàn)涌血，立即用無菌紗布卷壓迫出血點（力度要“穩(wěn)而不猛”），頭偏向一側防誤吸，同時通知醫(yī)生輸注血小板（10單位/次），靜脈注射氨甲環(huán)酸（0.5g）。深部感染（最隱蔽）觀察要點：潰瘍面是否“變深變大”（張師傅的潰瘍原本是表淺的，若2-3天內直徑超過1cm需警惕）；牙齦是否“發(fā)紫發(fā)暗”（提示缺血壞死）；體溫是否“午后升高”（＞37.5℃可能是感染早期）；護理對策：每日用壓舌板輕觸潰瘍邊緣（正常應稍軟，感染時會“發(fā)硬”）；留取潰瘍分泌物做細菌+真菌培養(yǎng)（張師傅的結果顯示白色念珠菌少量，故加用制霉菌素含漱液）。營養(yǎng)性衰竭（最易忽視）觀察要點：3天內體重下降＞2%（張師傅入院時65kg，第3天63.8kg，已達預警線）；尿量減少（＜1500ml/日）；精神萎靡（他說“沒力氣說話”）；01干預措施：經口進食不足時，聯(lián)系營養(yǎng)科加用腸內營養(yǎng)劑（瑞代，500ml/日）；指導家屬用“吸管小口喂”（減少口腔運動）；記錄24小時出入量（我們做了表格貼在床頭，張師傅自己都學會看了）。02上周查房時，張師傅的牙齦出血已基本控制，潰瘍面縮小至0.3cm×0.2cm，他笑著說：“現(xiàn)在能喝碗熱粥了，感覺有勁兒多了。”這讓我更堅信：并發(fā)癥不可怕，可怕的是“觀察盲區(qū)”。0307健康教育健康教育護理的最高境界是“授人以漁”。我們?yōu)閺垘煾岛图覍僭O計了“三步教育法”，確保他出院后也能“自己管嘴”。：工具指導（當場演示）牙刷：選兒童軟毛（刷頭＜2.5cm），每2周更換（刷毛變形立即換）；含漱液：出血期用生理鹽水（37℃），感染期用氯己定（0.12%），真菌陽性用制霉菌素（10萬U/ml）；輔助工具：牙線（選蠟質，避免刮傷）、沖牙器（出血期禁用，緩解后用低檔）。第二步：場景化指導（模擬日常）刷牙：“晨起+飯后+睡前”三次，每次2分鐘，用“打圈法”輕刷（演示時我用自己的手當“牙齦”，教家屬怎么用力）；進食：“溫（38-40℃）、軟（爛面條/豆腐）、少（小口慢咽）”，避免堅果、薯片等尖銳食物；異常信號：“唾液帶血超過3口”“潰瘍3天沒變小”“牙齦腫得張不開嘴”——出現(xiàn)任何一條立即返院。：工具指導（當場演示）第三步：心理建設（情感支持）告訴張師傅：“口腔問題是暫時的，血小板升上來就會好”（他化療后第14天血小板升至80×10?/L，牙齦腫脹明顯消退）；鼓勵家屬：“你們的陪伴比任何藥物都有用，多陪他說說話，他就愿意多吃兩口”（他女兒現(xiàn)在每天視頻教他做“口部操”，鍛煉吞咽功能）。昨天隨訪時，張師傅說：“我現(xiàn)在刷牙比以前還認真，女兒還幫我買了電動牙刷（軟頭的），咱得把口腔護好，少讓醫(yī)生操心?！边@大概就是健康教育的意義——讓患者從“被動接受”變成“主動守護”。08總結總結站在2025年的口腔科病房，回望這十年的護理實踐，我深刻體會到：血液病患者的口腔護理，是“微觀”與“宏觀”的結合——既要關注牙齦上0.1cm的潰瘍，也要看到背后血小板計數(shù)的波動；是“技術”與“溫度”的交融——既要精準掌握含漱液的濃度，也要蹲下來耐心教患者如何用軟毛牙刷。今天的張師傅即將進入下一階段化