一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025口腔科住院醫(yī)師查房能力提升課件01前言前言作為一名在口腔科帶教十余年的主治醫(yī)師，我常和年輕住院醫(yī)師說：“查房不是簡(jiǎn)單的‘看病人’，而是一場(chǎng)‘臨床思維的實(shí)戰(zhàn)演練’?！睂?duì)口腔科而言，患者病情往往涉及頜面部解剖、咬合功能、心理狀態(tài)等多重維度，查房時(shí)的信息采集、問題分析、決策制定，直接關(guān)系到治療方案的精準(zhǔn)性和患者的康復(fù)質(zhì)量。2023年國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布的《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（2023年版）》中，明確將“系統(tǒng)規(guī)范的查房能力”列為口腔科住院醫(yī)師核心能力要求之一。然而，我在日常帶教中發(fā)現(xiàn)，許多年輕醫(yī)師查房時(shí)容易陷入“重操作、輕評(píng)估”“重局部、輕整體”的誤區(qū)——要么只盯著傷口換藥，忽略患者因面部腫脹產(chǎn)生的心理焦慮；要么只關(guān)注影像學(xué)報(bào)告，卻對(duì)患者主訴的“咬合無(wú)力”缺乏深入追問。前言這份課件的初衷，正是希望通過“病例+評(píng)估+干預(yù)”的全流程拆解，幫助住院醫(yī)師建立“以患者為中心、以問題為導(dǎo)向”的查房思維，從“機(jī)械記錄”轉(zhuǎn)向“主動(dòng)分析”，從“完成任務(wù)”轉(zhuǎn)向“解決問題”。接下來(lái)，我將以近期管床的一例復(fù)雜病例為切入點(diǎn)，和大家共同梳理查房的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。02病例介紹病例介紹（查房時(shí)，我常讓住院醫(yī)師先復(fù)述病例，這既是信息核對(duì)，也是思維訓(xùn)練。以下是我管床的真實(shí)案例。）患者王某，男，32歲，建筑工人，因“車禍致下頜部腫痛、咬合困難3天”于2024年11月5日收入院。主訴：3天前工地作業(yè)時(shí)被鋼筋撞擊下頜，當(dāng)時(shí)意識(shí)清楚，無(wú)昏迷，自行前往社區(qū)診所簡(jiǎn)單包扎，未行影像學(xué)檢查；近2日腫脹加重，張口困難（僅容1指），進(jìn)食流質(zhì)時(shí)疼痛明顯，遂來(lái)我院就診。現(xiàn)病史：患者受傷后未出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐，無(wú)鼻出血或外耳道流血；既往體健，無(wú)高血壓、糖尿病史，無(wú)藥物過敏史；吸煙史5年（10支/日），偶飲酒。病例介紹查體：體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg；神清，痛苦面容；頜面部不對(duì)稱，下頜左側(cè)（相當(dāng)于下頜角至頦部）明顯腫脹，皮膚可見陳舊性擦挫傷，局部壓痛（++），未觸及骨擦感；張口度約1.5cm，口腔內(nèi)可見左側(cè)磨牙區(qū)牙齦撕裂（長(zhǎng)約1.5cm），滲血少量，牙列不齊（患者自述“先天牙齒不整齊”），咬合時(shí)左側(cè)后牙早接觸，前牙開（上下前牙無(wú)法閉合）；雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)無(wú)壓痛，耳屏前未聞及彈響。輔助檢查：全頜曲面斷層片（CT）示“下頜骨左側(cè)體部及下頜角處線性骨折，斷端輕度移位，周圍軟組織腫脹”；血常規(guī)：白細(xì)胞10.2×10?/L（正常4-9.5），中性粒細(xì)胞78%（正常40-75）；C反應(yīng)蛋白15mg/L（正常＜10）。病例介紹初步診斷：下頜骨左側(cè)體部+下頜角骨折（閉合性，II型）；牙齦撕裂傷；輕度軟組織感染。（查房時(shí)，我會(huì)追問住院醫(yī)師：“這個(gè)病例的特殊性在哪里？”答案往往藏在細(xì)節(jié)里——患者是建筑工人，經(jīng)濟(jì)壓力大，可能影響治療配合度；吸煙史增加感染風(fēng)險(xiǎn)；牙列不齊可能干擾骨折復(fù)位后的咬合重建。這些都是后續(xù)評(píng)估和干預(yù)的關(guān)鍵點(diǎn)。）03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估（評(píng)估是查房的“地基”。我常提醒住院醫(yī)師：“不要只盯著檢查單，蹲下來(lái)和患者平視，你會(huì)發(fā)現(xiàn)更多?！保┮话闱闆r評(píng)估生命體征：體溫36.8℃（無(wú)明顯感染性發(fā)熱），但白細(xì)胞和C反應(yīng)蛋白輕度升高，提示存在早期炎癥反應(yīng)；營(yíng)養(yǎng)狀況：患者3日來(lái)僅能進(jìn)食米湯、豆?jié){，自述“餓得心慌”，體重較平時(shí)下降1.5kg，血清前白蛋白200mg/L（正常200-400），提示輕度營(yíng)養(yǎng)不良；生活自理能力：因張口受限，無(wú)法自行刷牙，需家屬協(xié)助喂食。專科情況評(píng)估疼痛評(píng)估：采用數(shù)字評(píng)分法（NRS），患者靜息時(shí)疼痛2分，咀嚼/說話時(shí)加重至6分，主要部位在下頜左側(cè)骨折區(qū)及牙齦撕裂處；口腔衛(wèi)生：牙面可見軟垢堆積（PLI指數(shù)3分），牙齦紅腫（GI指數(shù)2分），左側(cè)磨牙區(qū)可見少量膿性滲液（提示局部感染）；一般情況評(píng)估咬合功能：讓患者嘗試輕咬壓舌板，左側(cè)后牙區(qū)壓舌板無(wú)法抽出（早接觸），前牙區(qū)壓舌板可輕松抽出（開），提示骨折移位導(dǎo)致咬合關(guān)系紊亂；頜面部對(duì)稱性：觸診雙側(cè)下頜緣，左側(cè)較右側(cè)低約2mm，肉眼可見面部輕度偏斜。心理社會(huì)評(píng)估患者反復(fù)詢問：“會(huì)不會(huì)留疤？以后吃飯說話受影響嗎？”語(yǔ)氣急促，夜間入睡困難（家屬訴“翻來(lái)覆去半小時(shí)才能睡著”），SAS焦慮自評(píng)量表得分52分（輕度焦慮）；經(jīng)濟(jì)顧慮：“手術(shù)要花多少錢？我媳婦剛生完孩子，家里還有房貸?！保ㄐ杪?lián)系醫(yī)?？茀f(xié)助報(bào)銷咨詢）；社會(huì)支持：妻子陪床，態(tài)度積極，但缺乏口腔護(hù)理知識(shí)（如“不敢碰他的臉，怕弄疼”）。一般情況評(píng)估（查房時(shí)，我會(huì)讓住院醫(yī)師現(xiàn)場(chǎng)演示疼痛評(píng)估和咬合檢查——只有親手觸診、親眼觀察，才能避免“紙上談兵”。比如有位醫(yī)師曾漏掉“前牙開”的細(xì)節(jié)，直到我讓患者咬壓舌板才發(fā)現(xiàn)問題。）04護(hù)理診斷護(hù)理診斷（診斷是評(píng)估的“提煉”，需遵循“問題-依據(jù)-關(guān)聯(lián)因素”的邏輯鏈。我常說：“診斷不是羅列術(shù)語(yǔ)，而是給問題‘貼標(biāo)簽’，方便后續(xù)精準(zhǔn)干預(yù)?！保┘毙蕴弁矗ㄗ髠?cè)下頜部、牙齦）：與骨折創(chuàng)傷、牙齦撕裂及局部炎癥反應(yīng)有關(guān)（依據(jù)：NRS評(píng)分6分，咀嚼時(shí)加重）；有感染加重的風(fēng)險(xiǎn)：與開放性牙齦撕裂、口腔衛(wèi)生不良、吸煙史（尼古丁抑制免疫）有關(guān)（依據(jù)：白細(xì)胞及CRP升高，牙齦滲液）；營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與張口受限致進(jìn)食減少、消化吸收障礙有關(guān)（依據(jù)：體重下降、前白蛋白降低）；焦慮：與擔(dān)心面部外形、咬合功能恢復(fù)及經(jīng)濟(jì)壓力有關(guān)（依據(jù)：SAS評(píng)分52分，反復(fù)詢問預(yù)后）；護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥（咬合關(guān)系紊亂、深靜脈血栓）：與骨折移位未固定、長(zhǎng)期臥床（患者因疼痛不愿活動(dòng)）有關(guān)。（曾有住院醫(yī)師將“焦慮”診斷為“次要問題”，但后續(xù)發(fā)現(xiàn)，患者因焦慮拒絕配合口腔清潔，反而加重了感染風(fēng)險(xiǎn)——這提醒我們：心理狀態(tài)與生理問題往往互為因果，需同等重視。）05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施（目標(biāo)要“可量化、可追蹤”，措施要“具體、可操作”。我常強(qiáng)調(diào)：“查房的價(jià)值，最終要體現(xiàn)在患者的改善上?！保┠繕?biāo)1：患者3日內(nèi)疼痛NRS評(píng)分≤3分，能耐受進(jìn)食和簡(jiǎn)單交流。措施：藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予洛芬待因緩釋片（1片/12h），觀察用藥后30分鐘疼痛變化（記錄“用藥后1小時(shí)疼痛從6分降至3分”）；非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者用冰袋（包裹毛巾）間歇冷敷腫脹區(qū)（每次15分鐘，間隔1小時(shí)），降低局部神經(jīng)敏感性；體位調(diào)整：協(xié)助取半臥位（抬高床頭30），減少局部充血，緩解脹痛。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)2：患者住院期間無(wú)感染加重（體溫≤37.5℃，白細(xì)胞≤9.5×10?/L，牙齦滲液消失）。措施：口腔清潔：每日2次用0.9%氯化鈉+1%過氧化氫（1:1配比）沖洗牙齦撕裂區(qū)（用鈍頭注射器沿傷口方向緩慢沖洗），后予0.12%氯己定含漱液含漱（每次10ml，含漱1分鐘，每日4次）；控制誘因：督促患者戒煙（發(fā)放尼古丁貼片，聯(lián)系戒煙門診會(huì)診），解釋“吸煙會(huì)延緩傷口愈合”；環(huán)境管理：病房每日紫外線消毒2次，限制探視人數(shù)（避免交叉感染）。目標(biāo)3：患者住院期間體重不繼續(xù)下降，血清前白蛋白≥220mg/L。護(hù)理目標(biāo)與措施措施：飲食指導(dǎo)：制定“高熱量流質(zhì)食譜”（如魚湯、牛奶+蛋白粉、蔬菜泥），用吸管經(jīng)健側(cè)口角喂食（避免觸碰患側(cè)）；營(yíng)養(yǎng)支持：遵醫(yī)囑予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑（瑞代）500ml/日，分2次口服；記錄出入量：每日晨測(cè)體重，記錄24小時(shí)進(jìn)食量（精確到毫升）。目標(biāo)4：患者焦慮SAS評(píng)分≤50分，能主動(dòng)配合治療。措施：認(rèn)知干預(yù)：用骨折模型演示“手術(shù)復(fù)位+鈦板固定”過程（圖片+視頻），解釋“面部切口選在口內(nèi)，愈合后外觀影響小”；護(hù)理目標(biāo)與措施經(jīng)濟(jì)支持：聯(lián)系醫(yī)?？疲瑓f(xié)助辦理“外傷住院費(fèi)用報(bào)銷預(yù)審核”，告知“基本醫(yī)保可覆蓋60%-70%費(fèi)用”；家庭參與：教會(huì)家屬“如何用棉簽蘸生理鹽水清潔患者唇部”“喂食時(shí)如何避免嗆咳”，增強(qiáng)其照護(hù)信心。（查房時(shí)，我會(huì)和住院醫(yī)師一起核對(duì)措施落實(shí)情況——比如查看口腔沖洗記錄是否詳細(xì)，體溫單是否有異常波動(dòng)，這些細(xì)節(jié)決定了目標(biāo)能否實(shí)現(xiàn)。）32106并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理（口腔科并發(fā)癥往往“隱蔽性強(qiáng)”，查房時(shí)需“眼觀六路、耳聽八方”。我常說：“并發(fā)癥不是突然發(fā)生的，而是‘早有預(yù)兆’。”）傷口感染觀察要點(diǎn)：體溫≥37.5℃，局部紅腫范圍擴(kuò)大（超過原腫脹區(qū)2cm以上），滲液變?yōu)槟撔裕S色、有臭味），白細(xì)胞≥12×10?/L；護(hù)理措施：立即報(bào)告醫(yī)生，加強(qiáng)傷口沖洗（每日3次），取滲液做細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏，調(diào)整抗生素（如原用頭孢呋辛，可能升級(jí)為頭孢曲松）。咬合關(guān)系紊亂觀察要點(diǎn)：患者主訴“牙齒咬不到一起”，檢查見前牙開加重（壓舌板抽出更輕松），后牙早接觸區(qū)出現(xiàn)牙齦紅腫（長(zhǎng)期創(chuàng)傷性咬合導(dǎo)致）；護(hù)理措施：協(xié)助醫(yī)生行頜間牽引（用橡皮圈固定上下頜牙弓夾板），指導(dǎo)患者“勿用舌頭頂牙齒”“避免大張口”，每日檢查牽引皮圈是否松弛。深靜脈血栓（DVT）傷口感染觀察要點(diǎn)：患者訴“小腿發(fā)緊、疼痛”，單側(cè)下肢腫脹（周徑較對(duì)側(cè)增粗＞2cm），皮膚溫度升高；護(hù)理措施：立即禁止按摩患肢（防血栓脫落），抬高下肢20-30，協(xié)助醫(yī)生行下肢血管超聲，遵醫(yī)囑予低分子肝素抗凝。（曾有一例患者因忽視DVT預(yù)警，最終發(fā)生肺栓塞——這讓我深刻意識(shí)到：查房時(shí)不僅要關(guān)注口腔局部，更要“看到”全身狀態(tài)。）07健康教育健康教育（健康教育是查房的“延伸”，我常說：“好的查房，要讓患者出院后也能‘自我管理’?！保┳≡浩陂g教育（結(jié)合查房時(shí)反復(fù)強(qiáng)調(diào)）010203040506口腔衛(wèi)生：示范“改良巴氏刷牙法”（用兒童軟毛牙刷，避開傷口區(qū)），告知“含漱時(shí)鼓腮動(dòng)作要輕，避免沖開傷口”；飲食：“術(shù)后2周內(nèi)只能吃流質(zhì)，2-4周過渡到軟食（如粥、豆腐），3個(gè)月內(nèi)禁止咬硬物（如堅(jiān)果、排骨）”；活動(dòng)：“臥床時(shí)多做踝泵運(yùn)動(dòng)（勾腳-伸腳，每日3組，每組20次），預(yù)防血栓”。出院前教育（制作“康復(fù)手冊(cè)”，查房時(shí)逐條講解）復(fù)診計(jì)劃：“術(shù)后1周拆線，1個(gè)月復(fù)查曲面斷層片（看骨折愈合），3個(gè)月復(fù)查咬合功能；若出現(xiàn)傷口紅腫、發(fā)熱，立即就診”；功能鍛煉：“術(shù)后4周開始做張口訓(xùn)練（用壓舌板逐步撐開，從1指到3指，每日3次，每次5分鐘）”；住院期間教育（結(jié)合查房時(shí)反復(fù)強(qiáng)調(diào)）生活方式：“至少戒煙3個(gè)月（吸煙會(huì)導(dǎo)致骨不連），限酒，保持規(guī)律作息”。（有位患者出院后因忘記“3個(gè)月內(nèi)禁咬硬物”，導(dǎo)致鈦板松動(dòng)再次入院——這讓我明白：健康教育不是“說一遍”，而是“反復(fù)強(qiáng)化、確認(rèn)掌握”。查房時(shí)，我會(huì)讓患者復(fù)述重點(diǎn)，比如問：“大爺，您記得出院后前兩周吃什么嗎？”）08總結(jié)總結(jié)回想起帶教過的住院醫(yī)師，從最初查房時(shí)“只記血壓不記心理”，到現(xiàn)在能主動(dòng)追問“您最近睡眠怎么樣？”“家里人支持您治療嗎？”，這種轉(zhuǎn)變讓我欣慰。口腔科查房的核心，從來(lái)不是“完成流程”，而是“讀懂患者”——通過細(xì)致的評(píng)估發(fā)現(xiàn)隱藏的問題，通過精準(zhǔn)的診