眼科臨床常見(jiàn)病診療規(guī)范眼科疾病種類繁多，其中部分常見(jiàn)病若未規(guī)范診療，可致視力不可逆損害。本文針對(duì)臨床常見(jiàn)的白內(nèi)障、原發(fā)性閉角型青光眼、干眼癥、糖尿病視網(wǎng)膜病變的診療規(guī)范進(jìn)行闡述，為臨床實(shí)踐提供參考。一、白內(nèi)障（一）疾病概述白內(nèi)障是晶狀體透明度降低或顏色改變導(dǎo)致的光學(xué)質(zhì)量下降性病變，年齡、外傷、代謝異常等均可誘發(fā)。年齡相關(guān)性白內(nèi)障最為常見(jiàn)，隨年齡增長(zhǎng)晶狀體逐漸混濁，影響視力。（二）診斷要點(diǎn)1.癥狀：漸進(jìn)性、無(wú)痛性視力下降，可伴對(duì)比敏感度下降、單眼復(fù)視或多視、眩光、色覺(jué)改變（如視物發(fā)暗或發(fā)黃）。2.體征：裂隙燈顯微鏡下可見(jiàn)晶狀體皮質(zhì)、核或囊膜混濁，根據(jù)混濁部位分為皮質(zhì)性、核性、后囊下性白內(nèi)障。3.輔助檢查：視力檢查：評(píng)估遠(yuǎn)、近視力及矯正視力。眼壓測(cè)量：排除合并青光眼可能。眼部B超：晶狀體明顯混濁時(shí)，輔助評(píng)估玻璃體及眼底情況。角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)：擬行手術(shù)者評(píng)估角膜內(nèi)皮功能，預(yù)測(cè)術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。（三）治療規(guī)范1.治療原則：早期白內(nèi)障（視力未明顯影響生活）可隨訪觀察，或嘗試抗氧化類眼藥水（如芐達(dá)賴氨酸滴眼液）延緩進(jìn)展；視力下降影響生活質(zhì)量時(shí)，行手術(shù)治療。2.手術(shù)治療：超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)：主流術(shù)式，通過(guò)超聲乳化粉碎并吸出混濁晶狀體，植入人工晶狀體。適用于多數(shù)病例，具有切口小、恢復(fù)快、散光小等優(yōu)勢(shì)。囊外摘除術(shù)：適用于晶狀體核過(guò)硬或合并脫位等復(fù)雜情況，需較大切口，術(shù)后散光相對(duì)明顯。人工晶狀體選擇：根據(jù)眼部條件（如角膜散光）、視覺(jué)需求（如遠(yuǎn)近視力兼顧）選擇單焦點(diǎn)、多焦點(diǎn)或散光矯正型人工晶狀體。3.術(shù)后管理：局部使用抗生素（如左氧氟沙星滴眼液）、糖皮質(zhì)激素（如妥布霉素地塞米松滴眼液）預(yù)防感染、減輕炎癥，根據(jù)恢復(fù)情況逐漸減量。避免揉眼、污水入眼，術(shù)后1周內(nèi)避免劇烈活動(dòng)，定期復(fù)查視力、眼壓及人工晶狀體位置。（四）預(yù)后與隨訪預(yù)后：手術(shù)治療后多數(shù)患者視力顯著提高，若合并眼底病變（如黃斑變性），視力恢復(fù)受眼底情況限制。隨訪：術(shù)后1天、1周、1月、3月復(fù)查，之后每年眼科檢查，監(jiān)測(cè)人工晶狀體位置及眼底變化。二、原發(fā)性閉角型青光眼（一）疾病概述原發(fā)性閉角型青光眼因周邊虹膜堵塞小梁網(wǎng)或與小梁網(wǎng)粘連，導(dǎo)致房水外流受阻、眼壓升高。亞洲人群發(fā)病率較高，急性發(fā)作可致視力驟降，慢性期逐漸損害視神經(jīng)。（二）診斷要點(diǎn)1.癥狀：急性發(fā)作期：突發(fā)眼痛、頭痛，視力驟降，伴惡心、嘔吐，眼部充血、角膜水腫、瞳孔散大固定。慢性期/臨床前期：可無(wú)明顯癥狀，或僅有眼脹、視物模糊、虹視（看燈光有彩虹樣光暈），多在體檢或出現(xiàn)視野缺損時(shí)發(fā)現(xiàn)。2.體征：眼壓升高：急性發(fā)作時(shí)眼壓常＞50mmHg，慢性期多為25-40mmHg。前房淺、房角狹窄：裂隙燈可見(jiàn)前房深度＜2.5CT（角膜厚度單位），房角鏡下房角關(guān)閉或狹窄（Schaffer分級(jí)＜Ⅱ級(jí)）。視神經(jīng)損害：眼底視盤杯盤比（C/D）＞0.6、盤沿變窄、視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層（RNFL）變薄。3.輔助檢查：視野檢查：典型表現(xiàn)為旁中心暗點(diǎn)、弓形暗點(diǎn)，進(jìn)展期可出現(xiàn)管狀視野或顳側(cè)視島。光學(xué)相干斷層掃描（OCT）：檢測(cè)RNFL厚度及視盤形態(tài)，評(píng)估視神經(jīng)損害程度。超聲生物顯微鏡（UBM）：觀察房角結(jié)構(gòu)、虹膜形態(tài)，明確閉角機(jī)制（如瞳孔阻滯型）。（三）治療規(guī)范1.治療原則：降低眼壓，保護(hù)視神經(jīng)功能，急性發(fā)作期需緊急降眼壓。2.急性發(fā)作期治療：藥物降眼壓：縮瞳劑：1%毛果蕓香堿滴眼液（眼壓＞40mmHg時(shí)暫緩，待角膜水腫減輕后使用），收縮瞳孔、拉開(kāi)房角。β受體阻滯劑：0.5%噻嗎洛爾滴眼液（心動(dòng)過(guò)緩、哮喘者慎用），抑制房水生成。碳酸酐酶抑制劑：布林佐胺滴眼液（局部）或醋甲唑胺片（全身，需監(jiān)測(cè)電解質(zhì)），減少房水生成。高滲劑：20%甘露醇注射液快速靜滴（心腎功能不全者慎用），短期內(nèi)提高血漿滲透壓降眼壓。激光/手術(shù)：眼壓控制后，行激光周邊虹膜切除術(shù)（LPI）溝通前后房；房角廣泛粘連（＞180°）者，行小梁切除術(shù)。3.慢性期/臨床前期治療：激光周邊虹膜切除術(shù)：預(yù)防急性發(fā)作，尤其適用于前房淺、房角窄的臨床前期患者。藥物治療：激光術(shù)后眼壓仍高者，使用前列腺素類似物（如拉坦前列素滴眼液）增加房水外流。手術(shù)治療：藥物控制不佳或視神經(jīng)損害進(jìn)展者，行小梁切除術(shù)、青光眼引流閥植入術(shù)。4.隨訪管理：定期監(jiān)測(cè)眼壓、視野、OCT，每3-6個(gè)月復(fù)查，根據(jù)結(jié)果調(diào)整治療方案。指導(dǎo)患者避免暗室停留、情緒激動(dòng)、大量飲水等誘發(fā)眼壓升高的因素。（四）預(yù)后與隨訪預(yù)后：早期干預(yù)可延緩視神經(jīng)損害，急性發(fā)作未及時(shí)治療可致永久性視力喪失。隨訪：每3-6個(gè)月復(fù)查眼壓、視野，終身監(jiān)測(cè)視神經(jīng)功能。三、干眼癥（一）疾病概述干眼癥（角結(jié)膜干燥癥）因淚液分泌不足、蒸發(fā)過(guò)多或成分異常，導(dǎo)致淚膜不穩(wěn)定，伴眼部不適及眼表組織病變。長(zhǎng)期使用電子設(shè)備、瞼板腺功能障礙、干燥綜合征等為常見(jiàn)誘因。（二）診斷要點(diǎn)1.癥狀：眼干澀、異物感、燒灼感、疲勞感、視物模糊、眼癢，部分患者訴“眼干但流淚多”（反射性淚液分泌）。2.體征：淚膜破裂時(shí)間（BUT）：＜5秒提示淚膜不穩(wěn)定。淚液分泌試驗(yàn)（Schirmer試驗(yàn)）：Ⅰ型（無(wú)表面麻醉）＜10mm/5min、Ⅱ型（表面麻醉）＜5mm/5min，提示淚液分泌不足。角膜熒光素染色：角膜上皮點(diǎn)狀著色，可伴絲狀角膜炎。瞼板腺檢查：瞼緣充血、瞼板腺開(kāi)口阻塞、脂栓形成，擠壓瞼板腺可見(jiàn)異常分泌物（如牙膏樣、顆粒狀）。3.輔助檢查：淚液滲透壓測(cè)量：＞312mOsm/L提示干眼。眼表印跡細(xì)胞學(xué)：評(píng)估眼表炎癥程度。（三）治療規(guī)范1.治療原則：去除誘因，補(bǔ)充淚液，減少蒸發(fā)，抗炎治療，修復(fù)眼表。2.基礎(chǔ)治療：改善環(huán)境：減少電子設(shè)備使用時(shí)間，增加眨眼頻率；使用加濕器，避免空調(diào)或風(fēng)扇直吹眼部。眼瞼清潔：每日熱敷（40-45℃，10-15分鐘）后按摩瞼板腺，清除瞼緣分泌物，使用無(wú)刺激瞼緣清潔劑（如茶樹(shù)油濕巾）。3.藥物治療：人工淚液：根據(jù)病情選擇玻璃酸鈉滴眼液（補(bǔ)充水液層）、羧甲基纖維素鈉滴眼液（增加粘稠度）、脂質(zhì)體人工淚液（補(bǔ)充脂質(zhì)層）；嚴(yán)重干眼可使用不含防腐劑的人工淚液（如聚乙烯醇滴眼液）。抗炎藥物：眼表炎癥明顯者，使用低濃度糖皮質(zhì)激素（如氟米龍滴眼液，需監(jiān)測(cè)眼壓）、環(huán)孢素A滴眼液（0.05%，長(zhǎng)期使用改善淚腺功能）、lifitegrast滴眼液（抑制炎癥因子，改善癥狀）。促淚液分泌藥物：口服溴己新、毛果蕓香堿（需注意全身副作用），或使用地夸磷索四鈉滴眼液（刺激黏蛋白分泌）。4.其他治療：淚小點(diǎn)栓塞：暫時(shí)或永久性阻塞淚小點(diǎn)，減少淚液引流，適用于淚液分泌不足型干眼。濕房鏡/硅膠眼罩：減少淚液蒸發(fā)，改善眼表濕度。自體血清滴眼液：嚴(yán)重干眼伴眼表?yè)p傷者，提取自身血清制備滴眼液，富含生長(zhǎng)因子，促進(jìn)眼表修復(fù)。（四）預(yù)后與隨訪預(yù)后：多數(shù)患者經(jīng)規(guī)范治療癥狀緩解，但需長(zhǎng)期管理；合并干燥綜合征者，需聯(lián)合風(fēng)濕免疫科治療。隨訪：每1-3個(gè)月復(fù)查，評(píng)估癥狀、淚膜功能，調(diào)整治療方案，預(yù)防角膜潰瘍、穿孔等并發(fā)癥。四、糖尿病視網(wǎng)膜病變（一）疾病概述糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病最常見(jiàn)的微血管并發(fā)癥，分為非增殖期（NPDR）和增殖期（PDR）。長(zhǎng)期高血糖導(dǎo)致視網(wǎng)膜微血管滲漏、閉塞，新生血管形成，可致玻璃體出血、牽拉性視網(wǎng)膜脫離，最終失明。（二）診斷要點(diǎn)1.癥狀：早期可無(wú)明顯癥狀，隨病情進(jìn)展出現(xiàn)視力下降、視物變形、眼前黑影飄動(dòng)（玻璃體出血）、視野缺損。2.體征：非增殖期：視網(wǎng)膜微血管瘤、出血點(diǎn)、硬性滲出、棉絮斑（軟性滲出）、視網(wǎng)膜水腫（黃斑水腫時(shí)視力明顯下降）。增殖期：視網(wǎng)膜新生血管（NVE）、視盤新生血管（NVD），伴玻璃體出血、纖維增殖膜形成，牽拉視網(wǎng)膜脫離。3.輔助檢查：眼底照相：直觀記錄視網(wǎng)膜病變程度，用于隨訪對(duì)比。光學(xué)相干斷層掃描（OCT）：評(píng)估黃斑水腫程度（中心凹厚度、囊樣水腫等），指導(dǎo)治療。熒光素眼底血管造影（FFA）：明確視網(wǎng)膜缺血區(qū)、新生血管位置，判斷病變分期，指導(dǎo)激光治療。眼部B超：玻璃體出血或視網(wǎng)膜脫離時(shí)，輔助評(píng)估眼底情況。（三）治療規(guī)范1.治療原則：控制血糖、血壓、血脂（基礎(chǔ)治療），根據(jù)病變分期選擇激光、抗VEGF藥物、手術(shù)治療。2.基礎(chǔ)治療：代謝控制：嚴(yán)格控制血糖（糖化血紅蛋白＜7%）、血壓（＜130/80mmHg）、血脂（LDL-C＜1.8mmol/L），延緩病變進(jìn)展。定期篩查：1型糖尿病確診5年后、2型糖尿病確診時(shí)即開(kāi)始每年眼底檢查，病變進(jìn)展者縮短復(fù)查周期。3.藥物治療：抗VEGF藥物：雷珠單抗、阿柏西普、康柏西普玻璃體腔注射，用于治療黃斑水腫、新生血管（PDR或NPDR伴黃斑水腫），每月注射1次，根據(jù)OCT/FFA結(jié)果決定療程。糖皮質(zhì)激素：曲安奈德、地塞米松緩釋植入劑，用于黃斑水腫，尤其對(duì)VEGF抑制劑反應(yīng)不佳者（需注意白內(nèi)障、青光眼等并發(fā)癥）。4.激光治療：全視網(wǎng)膜光凝（PRP）：適用于PDR或重度NPDR（存在廣泛缺血區(qū)），通過(guò)激光破壞缺血視網(wǎng)膜，減少新生血管因子釋放，預(yù)防出血及牽拉。黃斑格柵光凝：用于黃斑水腫（FFA顯示彌漫性滲漏），保護(hù)黃斑功能。5.手術(shù)治療：玻璃體切割術(shù)：用于玻璃體大量出血不吸收（＞3個(gè)月）、牽拉性視網(wǎng)膜脫離，清除積血、剝除增殖膜，復(fù)位視網(wǎng)膜。（四）預(yù)后與隨訪預(yù)后：早期干預(yù)（如控制代謝