2025年哮踹病歷范文如何開哮喘的病歷患者姓名：張三性別：男年齡：45歲民族：漢族職業(yè)：工人入院日期：2025年3月15日出院日期：2025年3月22日主訴：反復(fù)發(fā)作性喘息、咳嗽、氣促2年，加重1周?，F(xiàn)病史：患者于2年前開始出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作性喘息、咳嗽、氣促，多于夜間或凌晨發(fā)作，持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)不等。發(fā)作時(shí)伴有胸悶、呼吸困難，休息后可緩解。曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“支氣管哮喘”，給予吸入性糖皮質(zhì)激素、長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑等藥物治療，癥狀有所緩解。近1周來，患者喘息、咳嗽、氣促癥狀加重，夜間發(fā)作頻繁，影響睡眠，故來我院就診。既往史：患者既往體健，無手術(shù)、外傷史，無傳染病史，無藥物過敏史。個(gè)人史：患者居住于城市，長(zhǎng)期從事戶外工作，無吸煙史，無飲酒史。家族史：父母體健，無家族遺傳病史。過敏史：患者無食物、藥物過敏史，無花粉、塵螨等過敏史。體格檢查：體溫：36.5℃，脈搏：120次/分，呼吸：24次/分，血壓：130/80mmHg。神志清楚，精神可，營(yíng)養(yǎng)中等，發(fā)育正常，全身皮膚無黃染、皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱：五官端正，無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，角膜透明，瞳孔等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏。頸部：氣管居中，甲狀腺無腫大，頸靜脈無怒張。胸部：呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，雙肺呼吸音粗，可聞及哮鳴音，未聞及干濕性啰音。心臟：心率120次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部：腹軟，無壓痛、反跳痛，肝、脾肋下未觸及，腸鳴音正常。脊柱四肢：四肢關(guān)節(jié)無紅腫，活動(dòng)正常。神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查：1.血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.2×10^9/L，中性粒細(xì)胞百分比64%，血紅蛋白120g/L，血小板計(jì)數(shù)150×10^9/L。2.尿常規(guī)：正常。3.肺功能檢查：FEV1/FVC60%，F(xiàn)EV150%，最大呼氣流速峰值（PEF）60%，提示阻塞性通氣功能障礙。4.血?dú)夥治觯簆H7.35，PaO270mmHg，PaCO235mmHg，SaO295%。5.X線胸片：雙肺紋理增粗，未見明顯異常。6.哮喘控制測(cè)試（ACQ）：6分。診斷：1.支氣管哮喘（中度持續(xù)）2.慢性阻塞性肺疾?。ㄝp度）治療：1.吸入性糖皮質(zhì)激素：布地奈德氣霧劑，每次200μg，每日2次。2.長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑：沙美特羅氣霧劑，每次50μg，每日2次。3.抗膽堿能藥物：異丙托溴銨氣霧劑，每次25μg，每日3次。4.短效β2受體激動(dòng)劑：沙丁胺醇?xì)忪F劑，每次100μg，按需吸入。5.抗生素：阿莫西林膠囊，每次0.5g，每日3次，連用5天。6.支持治療：保持室內(nèi)空氣新鮮，避免接觸過敏原，注意保暖，適當(dāng)休息。隨訪：1.患者出院后，定期復(fù)查肺功能、血常規(guī)、血?dú)夥治龅取?.根據(jù)病情變化，調(diào)整治療方案。3.加強(qiáng)健康教育，提高患者對(duì)哮喘的認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)自我管理能力。4.鼓勵(lì)患者參加體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)。5.指導(dǎo)患者正確使用吸入性藥物，提高治療效果。通過以上病歷，可以看出哮喘的病歷書寫應(yīng)包括以下內(nèi)容：1.病歷編號(hào)、患者基本信息、入院日期、出院日期。2.主訴：詳細(xì)描述患者的主要癥狀、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作誘因等。3.既往史、個(gè)人史、家族史、過敏史。4.體格檢查：包括生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)等。5.輔助檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、肺功能檢查、血?dú)夥治觥⑿夭縓光片等。6.診斷：明確診斷，包括哮喘類型、慢性阻塞性肺疾病等。7.治療：包括藥物治療、非藥物治療、健康教育等。8.隨訪：指導(dǎo)患