小兒脊髓炎護(hù)理查房一、前言小兒脊髓炎是兒童神經(jīng)系統(tǒng)的急重癥之一，多因病毒感染、自身免疫反應(yīng)等引發(fā)脊髓急性炎癥，以脊髓節(jié)段性損害為特征。這類患兒常出現(xiàn)肢體癱瘓、感覺(jué)障礙、自主神經(jīng)功能紊亂等癥狀，嚴(yán)重時(shí)可累及呼吸肌，威脅生命。由于兒童身體發(fā)育未成熟，病情進(jìn)展快、護(hù)理難度大，稍有疏忽便可能遺留永久性殘疾，甚至危及生命。護(hù)理查房作為臨床護(hù)理工作的核心環(huán)節(jié)，通過(guò)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)對(duì)病例的系統(tǒng)分析，能更精準(zhǔn)地識(shí)別護(hù)理問(wèn)題、優(yōu)化干預(yù)方案，對(duì)改善患兒預(yù)后至關(guān)重要。今天，我們以一例急性橫貫性脊髓炎患兒的護(hù)理為例，展開(kāi)本次查房，希望通過(guò)深度討論，提升團(tuán)隊(duì)對(duì)小兒脊髓炎護(hù)理的認(rèn)知與實(shí)踐能力。二、病例介紹本次查房的患兒是5歲男孩小宇（化名），因“雙下肢無(wú)力3天，排尿困難1天”收入院。據(jù)家長(zhǎng)回憶，患兒入院前1周曾有“感冒”史，發(fā)熱3天（體溫最高38.5℃），自行服用感冒藥后熱退，但精神稍差。入院前3天，家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)小宇玩耍時(shí)走路不穩(wěn)，常跌倒，逐漸發(fā)展為無(wú)法獨(dú)立站立；入院前1天，出現(xiàn)排尿費(fèi)力、尿潴留，家屬急送我院。入院時(shí)查體：神志清楚，精神萎靡，體溫36.8℃，呼吸22次/分，心率96次/分，血壓90/60mmHg。雙上肢肌力5級(jí)（正常），雙下肢肌力0級(jí)（完全不能活動(dòng)），肌張力減低；臍以下痛覺(jué)、溫度覺(jué)消失，觸覺(jué)減退；雙側(cè)膝腱反射、跟腱反射未引出；膀胱區(qū)膨隆，叩診呈濁音（提示尿潴留）。輔助檢查：血常規(guī)提示白細(xì)胞7.8×10?/L（正常范圍），C反應(yīng)蛋白8mg/L（輕度升高）；脊髓MRI顯示T8-T10節(jié)段脊髓增粗，T2加權(quán)像呈高信號(hào)（符合急性脊髓炎表現(xiàn)）；腦脊液檢查蛋白輕度升高，細(xì)胞數(shù)正常（提示非化膿性炎癥）。入院后診斷為“急性橫貫性脊髓炎（T8-T10水平）”，予甲潑尼龍沖擊治療（15mg/kg/d）、免疫球蛋白（0.4g/kg/d）抑制炎癥反應(yīng)，甲鈷胺營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，留置導(dǎo)尿處理尿潴留，同時(shí)完善康復(fù)科會(huì)診制定早期康復(fù)計(jì)劃。目前患兒入院第3天，生命體征平穩(wěn)，雙下肢肌力仍0級(jí)，臍以下感覺(jué)未恢復(fù)，導(dǎo)尿管通暢，尿量約1500ml/d，家長(zhǎng)焦慮明顯，常詢問(wèn)“孩子還能走路嗎？”“會(huì)不會(huì)留下后遺癥？”三、護(hù)理評(píng)估（一）健康史評(píng)估通過(guò)與家長(zhǎng)溝通，患兒既往體健，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)疾病史、疫苗接種過(guò)敏史，家族中無(wú)類似病史。本次發(fā)病前有明確上呼吸道感染前驅(qū)史，符合多數(shù)急性脊髓炎的發(fā)病特點(diǎn)（約60%患兒病前1-4周有感染史）。（二）身體狀況評(píng)估運(yùn)動(dòng)功能：雙下肢完全癱瘓（肌力0級(jí)），肌張力低下，無(wú)自主運(yùn)動(dòng)；雙上肢活動(dòng)正常，可完成抓握、抬舉等動(dòng)作。

感覺(jué)功能：痛覺(jué)、溫度覺(jué)障礙平面位于臍水平（T10脊髓節(jié)段對(duì)應(yīng)臍部），觸覺(jué)減退，深感覺(jué)（位置覺(jué)、震動(dòng)覺(jué)）未引出（因患兒年齡小，配合度差，需結(jié)合家長(zhǎng)描述“捏腳沒(méi)反應(yīng)”輔助判斷）。

反射功能：雙側(cè)膝腱、跟腱反射消失（脊髓休克期表現(xiàn)，提示脊髓急性損傷）；腹壁反射（臍以下）未引出，提睪反射消失。

自主神經(jīng)功能：排尿功能：尿潴留（入院時(shí)膀胱區(qū)膨?。糁脤?dǎo)尿后引流出約300ml尿液；目前導(dǎo)尿管通暢，需觀察有無(wú)膀胱痙攣（患兒哭鬧、下腹部緊繃）。

排便功能：近2日未解大便，腹部稍膨隆，腸鳴音減弱（約2次/分），考慮與脊髓損傷后腸蠕動(dòng)抑制有關(guān)。

皮膚自主神經(jīng)：臍以下皮膚干燥、無(wú)汗（交感神經(jīng)受損），雙下肢皮膚溫度較上肢低2℃左右。（三）心理社會(huì)評(píng)估患兒因突然癱瘓、身體不適（導(dǎo)尿管刺激）表現(xiàn)出恐懼，?？摁[，拒絕護(hù)士接觸下肢；家長(zhǎng)（父母均為普通職員）對(duì)疾病認(rèn)知不足，初期誤以為“孩子裝病”，發(fā)現(xiàn)病情加重后極度自責(zé)，反復(fù)詢問(wèn)“是不是我們耽誤了治療？”，睡眠差，近3日僅睡3-4小時(shí)/天。家庭支持系統(tǒng)良好，父母均陪伴患兒，經(jīng)濟(jì)壓力較?。ㄓ嗅t(yī)保）。（四）治療反應(yīng)評(píng)估目前患兒已完成2日激素沖擊治療，體溫正常，未出現(xiàn)消化道出血（無(wú)黑便、嘔血）、血糖升高等副作用；免疫球蛋白輸注過(guò)程順利，無(wú)過(guò)敏反應(yīng)；神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物持續(xù)靜滴，局部穿刺部位無(wú)紅腫。四、護(hù)理診斷通過(guò)系統(tǒng)評(píng)估，結(jié)合NANDA（北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)）標(biāo)準(zhǔn)，目前患兒主要護(hù)理診斷如下：（一）低效性呼吸型態(tài)與脊髓損傷平面高（T8-T10）可能累及呼吸肌、長(zhǎng)期臥床致肺擴(kuò)張受限有關(guān)依據(jù)：患兒雖未出現(xiàn)呼吸急促（目前呼吸22次/分），但脊髓損傷平面接近胸段（T1-T12支配肋間?。?，需警惕炎癥向上蔓延累及膈神經(jīng)（C3-C5）導(dǎo)致呼吸肌無(wú)力；長(zhǎng)期臥床可能引發(fā)肺不張、墜積性肺炎。（二）軀體移動(dòng)障礙與脊髓損傷致雙下肢肌力0級(jí)有關(guān)依據(jù)：患兒雙下肢完全不能活動(dòng)，需依賴他人搬運(yùn)，日常生活（如翻身、坐起）無(wú)法自理。（三）皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床、感覺(jué)障礙、自主神經(jīng)功能紊亂致局部血運(yùn)差有關(guān)依據(jù)：臍以下感覺(jué)缺失，患兒無(wú)法感知壓迫或摩擦；雙下肢皮膚溫度低、無(wú)汗，局部組織代謝減慢；臥床時(shí)骨隆突處（骶尾部、足跟）受壓，易發(fā)生壓瘡。（四）排尿型態(tài)紊亂（尿潴留/尿失禁）與脊髓損傷致膀胱逼尿肌-括約肌協(xié)調(diào)障礙有關(guān)依據(jù)：患兒入院時(shí)尿潴留，留置導(dǎo)尿后需過(guò)渡到自主排尿，后期可能出現(xiàn)反射性膀胱（無(wú)抑制性收縮導(dǎo)致尿失禁）。（五）便秘與脊髓損傷致腸蠕動(dòng)減弱、長(zhǎng)期臥床、進(jìn)食量減少有關(guān)依據(jù)：近2日未排便，腹部膨隆，腸鳴音減弱，患兒因排便疼痛（直腸擴(kuò)張刺激）拒絕使用開(kāi)塞露。（六）焦慮（家長(zhǎng)）/恐懼（患兒）與疾病突然發(fā)生、預(yù)后不確定、身體不適有關(guān)依據(jù)：家長(zhǎng)反復(fù)詢問(wèn)病情，睡眠差；患兒見(jiàn)穿白大褂人員即哭鬧，拒絕治療操作。五、護(hù)理目標(biāo)與措施（一）低效性呼吸型態(tài)目標(biāo)：住院期間維持血氧飽和度≥95%，無(wú)呼吸衰竭發(fā)生，出院前未出現(xiàn)墜積性肺炎。措施：

1.密切監(jiān)測(cè)呼吸頻率、節(jié)律、深度，每2小時(shí)聽(tīng)診雙肺呼吸音（重點(diǎn)聽(tīng)肺底），觀察有無(wú)呼吸費(fèi)力（鼻翼扇動(dòng)、三凹征）。

2.保持病房濕度50%-60%，每日2次霧化吸入（生理鹽水+布地奈德），稀釋痰液；指導(dǎo)家長(zhǎng)輕叩患兒背部（從下往上、由外向內(nèi)），促進(jìn)排痰（患兒年齡小，可在其哭鬧時(shí)叩背，利用咳嗽反射排痰）。

3.床頭抬高15-30°，避免被褥覆蓋口鼻，夜間睡眠時(shí)專人看護(hù)（家長(zhǎng)或護(hù)士），防止因體位不當(dāng)壓迫胸廓。

4.每4小時(shí)監(jiān)測(cè)血氧飽和度（指脈氧儀），若＜95%，立即報(bào)告醫(yī)生，必要時(shí)行血?dú)夥治觥＃ǘ┸|體移動(dòng)障礙目標(biāo)：入院2周內(nèi)雙下肢肌力提升至1級(jí)（可見(jiàn)肌肉收縮），4周內(nèi)可在輔助下坐起，出院前能使用助行器短距離移動(dòng)。措施：

1.良肢位擺放：仰臥位時(shí)，雙下肢伸直，膝關(guān)節(jié)下墊軟枕（避免過(guò)伸），足尖向上（防足下垂），用三角枕固定踝關(guān)節(jié)于90°；側(cè)臥位時(shí)，兩腿間夾軟枕，上方腿屈髖屈膝，下方腿伸直。每日檢查體位2-3次，及時(shí)調(diào)整。

2.被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：每日3次（早、中、晚）為患兒進(jìn)行雙下肢關(guān)節(jié)活動(dòng)（髖、膝、踝、趾關(guān)節(jié)），每個(gè)關(guān)節(jié)做5-10次屈伸、內(nèi)收外展運(yùn)動(dòng)，動(dòng)作輕柔（避免暴力牽拉），同時(shí)按摩肌肉（從遠(yuǎn)端向近端），促進(jìn)血液循環(huán)。

3.上肢功能強(qiáng)化：鼓勵(lì)患兒用雙上肢支撐坐起（家長(zhǎng)協(xié)助），練習(xí)抓握玩具（如小皮球、積木），增強(qiáng)核心肌群力量，為后期站立做準(zhǔn)備。

4.康復(fù)介入：聯(lián)系康復(fù)治療師每日1次床邊康復(fù)，包括電刺激（低頻脈沖刺激股四頭肌、腓腸?。㈥P(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)，記錄肌力變化（每周評(píng)估1次）。（三）皮膚完整性受損的危險(xiǎn)目標(biāo)：住院期間皮膚無(wú)紅腫、破損，壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（Braden量表）得分維持≥18分（低風(fēng)險(xiǎn)）。措施：

1.每2小時(shí)翻身1次（使用翻身卡記錄），翻身時(shí)避免拖、拉、推，用軟枕支撐身體空隙（如骶尾部、足跟）；使用氣墊床（壓力均勻分布），減少局部受壓。

2.每日2次溫水擦拭皮膚（重點(diǎn)清潔會(huì)陰部、骶尾部），保持干燥；出汗后及時(shí)更換衣物（選擇純棉、寬松材質(zhì)），避免潮濕刺激。

3.觀察皮膚顏色、溫度變化（尤其骨隆突處），若發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)紅（30分鐘內(nèi)不消退），立即報(bào)告醫(yī)生，局部使用水膠體敷料保護(hù)。

4.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持：與營(yíng)養(yǎng)師溝通，調(diào)整飲食為高蛋白（雞蛋、魚(yú)肉）、高維生素（蔬菜泥、果泥），增強(qiáng)皮膚修復(fù)能力（患兒食欲差，可少量多餐，用卡通餐具增加興趣）。（四）排尿型態(tài)紊亂目標(biāo)：住院期間膀胱功能逐步恢復(fù)，出院前能自主排尿（殘余尿量＜50ml），無(wú)尿路感染發(fā)生。措施：

1.導(dǎo)尿管護(hù)理：保持導(dǎo)尿管通暢，避免打折、扭曲；每日用0.5%碘伏消毒尿道口2次，大便后及時(shí)清潔會(huì)陰部（從前向后）；集尿袋低于膀胱水平（防逆流），每3天更換1次。

2.膀胱功能訓(xùn)練：入院第3天開(kāi)始夾閉導(dǎo)尿管（每2-3小時(shí)開(kāi)放1次），模擬正常排尿周期；開(kāi)放時(shí)觀察患兒有無(wú)尿意（如煩躁、下肢肌肉收縮），記錄尿量（每次約150-200ml為正常）。

3.反射性排尿誘導(dǎo)：用溫毛巾輕擦?xí)幉?、輕叩恥骨上區(qū)（刺激膀胱收縮），每日3次；若出現(xiàn)自主排尿（即使量少），及時(shí)鼓勵(lì)患兒（“小宇真棒，自己能尿尿啦！”）。

4.尿路感染預(yù)防：監(jiān)測(cè)尿常規(guī)（每周1次），觀察尿液顏色（澄清淡黃色）、有無(wú)渾濁或絮狀物；鼓勵(lì)多飲水（每日800-1000ml），稀釋尿液（可將水裝入帶吸管的卡通杯，增加患兒興趣）。（五）便秘目標(biāo)：3日內(nèi)排出軟便，出院前形成規(guī)律排便習(xí)慣（每日或隔日1次）。措施：

1.飲食調(diào)整：增加膳食纖維攝入（如燕麥粥、香蕉泥、西藍(lán)花泥），每日1-2次飲用蜂蜜水（10ml蜂蜜+100ml溫水，1歲以上適用）；避免高蛋白、高脂肪飲食（如炸雞、肥肉）。

2.腹部按摩：每日2次（餐后1小時(shí)）以臍為中心順時(shí)針按摩腹部（手掌輕壓，畫(huà)圈50次），促進(jìn)腸蠕動(dòng)；指導(dǎo)家長(zhǎng)用溫?zé)崦矸笙赂共浚看?0分鐘），緩解腹脹。

3.藥物輔助：若3日未排便，遵醫(yī)囑使用開(kāi)塞露（5-10ml納入肛門），動(dòng)作輕柔（潤(rùn)滑前端），避免損傷直腸黏膜；必要時(shí)口服乳果糖（5ml/次，每日1次），調(diào)節(jié)腸道功能。

4.排便習(xí)慣培養(yǎng)：固定每日上午9-10點(diǎn)為“排便時(shí)間”（利用胃結(jié)腸反射），協(xié)助患兒取半臥位（模擬坐位排便），用屏風(fēng)遮擋保護(hù)隱私，減少緊張情緒。（六）焦慮（家長(zhǎng)）/恐懼（患兒）目標(biāo)：3日內(nèi)家長(zhǎng)焦慮評(píng)分（GAD-7量表）＜10分（輕度焦慮），患兒見(jiàn)護(hù)士時(shí)哭鬧次數(shù)減少50%。措施：

1.家長(zhǎng)心理支持：

-每日1次與家長(zhǎng)單獨(dú)溝通（10-15分鐘），用通俗語(yǔ)言講解疾病知識(shí)（“脊髓炎是脊髓發(fā)炎，就像手被蚊子咬了會(huì)腫，現(xiàn)在用激素就是給‘腫’的地方消炎”），強(qiáng)調(diào)多數(shù)患兒（約70%）在3-6個(gè)月內(nèi)有不同程度恢復(fù)。

-分享成功案例（模糊處理姓名、病情），如“去年有個(gè)4歲的小朋友，和小宇情況差不多，現(xiàn)在已經(jīng)能跑能跳了”，增強(qiáng)家長(zhǎng)信心。

-指導(dǎo)家長(zhǎng)緩解焦慮的方法（如深呼吸、短暫離開(kāi)病房散步），必要時(shí)聯(lián)系醫(yī)院心理科會(huì)診。

2.患兒心理安撫：

-護(hù)士首次接觸時(shí)先微笑、打招呼，用玩具（如小熊玩偶）建立信任，避免直接進(jìn)行操作（如打針）；操作前用“小宇，我們一起給小熊檢查身體，然后再給小宇檢查，好嗎？”降低恐懼感。

-允許家長(zhǎng)全程陪伴（如翻身、導(dǎo)尿），家長(zhǎng)的擁抱和語(yǔ)言安慰（“媽媽在，不疼”）能有效緩解患兒緊張。

-病房布置卡通貼紙、播放兒歌（如《小星星》），營(yíng)造溫馨環(huán)境；每日固定時(shí)間與患兒游戲（如拼圖、講故事），轉(zhuǎn)移注意力。六、并發(fā)癥的觀察及護(hù)理小兒脊髓炎病程中，并發(fā)癥的發(fā)生會(huì)顯著影響預(yù)后，需重點(diǎn)關(guān)注以下問(wèn)題：（一）壓瘡觀察要點(diǎn)：骶尾部、足跟、髖部等骨隆突處皮膚有無(wú)發(fā)紅、水皰、破潰；皮膚溫度是否異常（局部皮溫升高提示炎癥）。

護(hù)理：除前文提到的翻身、皮膚清潔外，若已出現(xiàn)Ⅰ期壓瘡（皮膚發(fā)紅不消退），立即使用泡沫敷料保護(hù)，避免繼續(xù)受壓；Ⅱ期壓瘡（水皰形成）需無(wú)菌操作抽吸水皰，覆蓋水膠體敷料；Ⅲ期及以上壓瘡需外科會(huì)診，必要時(shí)清創(chuàng)。（二）尿路感染觀察要點(diǎn)：患兒有無(wú)發(fā)熱（體溫＞38℃）、尿液渾濁、有異味；尿道口有無(wú)紅腫、分泌物；尿常規(guī)白細(xì)胞＞5個(gè)/HP（高倍視野）。

護(hù)理：嚴(yán)格無(wú)菌操作導(dǎo)尿，避免反復(fù)插管（減少尿道損傷）；定期夾閉導(dǎo)尿管訓(xùn)練膀胱功能（前文已詳述）；若確診尿路感染，遵醫(yī)囑使用抗生素（如頭孢克肟），并增加飲水量（每日1000-1200ml）。（三）深靜脈血栓（DVT）觀察要點(diǎn)：雙下肢是否腫脹（雙側(cè)周徑差＞2cm）、皮膚發(fā)紅、皮溫升高；患兒是否哭鬧（因血栓導(dǎo)致疼痛）。

護(hù)理：早期被動(dòng)運(yùn)動(dòng)（每日3次）、穿彈力襪（選擇兒童專用款）促進(jìn)血液循環(huán)；避免在下肢輸液（減少血管刺激）；若高度懷疑DVT，立即制動(dòng)，報(bào)告醫(yī)生行下肢血管超聲檢查。（四）肺部感染觀察要點(diǎn)：咳嗽、咳痰（尤其黃色膿痰）、呼吸急促（＞25次/分）、肺部聽(tīng)診有濕啰音；胸片顯示肺紋理增粗或斑片狀陰影。

護(hù)理：加強(qiáng)翻身拍背（前文已詳述），必要時(shí)霧化吸入（氨溴索稀釋痰液）；若痰液黏稠不易咳出，使用吸痰器（負(fù)壓＜100mmHg，避免損傷氣道）；確診肺炎后，遵醫(yī)囑使用抗生素（如阿奇霉素）。（五）失用性肌萎縮觀察要點(diǎn)：雙下肢肌肉是否松弛、周徑減?。ㄅc健側(cè)對(duì)比）；肌力是否持續(xù)無(wú)改善（超過(guò)2周肌力仍0級(jí)）。

護(hù)理：增加被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)間（每日4次，每次20分鐘），聯(lián)合電刺激（低頻脈沖）促進(jìn)肌肉收縮；后期（肌力1-2級(jí)時(shí)）鼓勵(lì)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)（如抬腿、勾腳），給予玩具獎(jiǎng)勵(lì)（“能抬起來(lái)就送小貼紙”）。七、健康教育健康教育是促進(jìn)患兒康復(fù)、降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵，需分階段、個(gè)性化實(shí)施：（一）急性期（住院1-2周）家長(zhǎng)教育：講解激素治療的必要性及副作用（如食欲增加、暫時(shí)發(fā)胖），強(qiáng)調(diào)需遵醫(yī)囑用藥（不可自行減藥或停藥）。

示范翻身、拍背、皮膚清潔的正確方法（現(xiàn)場(chǎng)操作+視頻教學(xué)），確保家長(zhǎng)能獨(dú)立完成。

指導(dǎo)觀察病情變化（如呼吸費(fèi)力、下肢抽搐、排尿困難加重），出現(xiàn)異常立即呼叫護(hù)士。

患兒教育：用動(dòng)畫(huà)視頻（如“小脊髓的故事”）講解治療的重要性（“醫(yī)生阿姨在幫小脊髓打敗壞細(xì)菌，小宇要乖乖配合哦”），鼓勵(lì)其參與簡(jiǎn)單訓(xùn)練（如抓玩具）。（二）恢復(fù)期（住院2周后至出院）康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)：制定家庭康復(fù)計(jì)劃（如每日3次被動(dòng)運(yùn)動(dòng)+2次主動(dòng)訓(xùn)練），教會(huì)家長(zhǎng)使用彈力帶輔助患兒練習(xí)抬腿。

強(qiáng)調(diào)循序漸進(jìn)（從坐起到站立需2-4周），避免急于求成（過(guò)度牽拉可能損傷關(guān)節(jié)）。

生活護(hù)理指導(dǎo)：飲食：繼續(xù)高蛋白、高纖維飲食，避免生冷、辛辣食物（如冰淇淋、辣椒）。

排尿：逐漸延長(zhǎng)導(dǎo)尿管夾閉時(shí)間（從2小時(shí)到3小時(shí)），嘗試自主排尿（可聽(tīng)流水聲誘導(dǎo)）。

皮膚：每日檢查雙下肢皮