《危重患者腸外營養(yǎng)支持護(hù)理操作指南》一、引言危重患者（如嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)后、多器官功能障礙綜合征（MODS）、急性胰腺炎等）常因疾病本身或治療限制（如禁食、胃腸功能障礙）無法通過胃腸道攝取足夠營養(yǎng)，導(dǎo)致營養(yǎng)不良、免疫功能下降、感染風(fēng)險(xiǎn)增加及器官功能惡化。腸外營養(yǎng)（ParenteralNutrition,PN）是通過靜脈途徑提供人體代謝所需營養(yǎng)素（包括碳水化合物、脂肪、氨基酸、維生素、電解質(zhì)及微量元素）的支持方式，是危重患者營養(yǎng)治療的重要手段。然而，PN的實(shí)施涉及復(fù)雜的營養(yǎng)配方配制、靜脈通路管理及并發(fā)癥防控，若操作不規(guī)范或護(hù)理不到位，可能引發(fā)感染（如導(dǎo)管相關(guān)血流感染）、代謝紊亂（如高血糖、低磷血癥）、靜脈炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，影響患者預(yù)后。本指南基于國內(nèi)外最新臨床營養(yǎng)支持指南（如ESPEN《危重患者營養(yǎng)支持指南》、ASPEN《成人腸外營養(yǎng)臨床實(shí)踐指南》）及我國《危重患者營養(yǎng)支持專家共識(shí)》，結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，系統(tǒng)闡述危重患者腸外營養(yǎng)支持的護(hù)理操作流程、關(guān)鍵環(huán)節(jié)及并發(fā)癥防控要點(diǎn)，旨在為醫(yī)護(hù)人員提供科學(xué)、規(guī)范、實(shí)用的指導(dǎo)，確保PN的安全性和有效性，改善患者臨床結(jié)局。二、腸外營養(yǎng)支持的適應(yīng)證與禁忌證評(píng)估（一）適應(yīng)證危重患者若存在以下情況，經(jīng)評(píng)估需啟動(dòng)PN支持：

1.胃腸道功能障礙：如腸梗阻、消化道瘺、嚴(yán)重胰腺炎（急性期）、短腸綜合征、炎性腸病活動(dòng)期等，無法通過腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）滿足60%以上目標(biāo)能量需求（通常需≥72小時(shí)）。2.營養(yǎng)需求極高但EN不可行：如大面積燒傷、嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)后（如肝移植、心臟手術(shù)）早期，患者處于高代謝狀態(tài)（靜息能量消耗（REE）增加50%-100%），但EN無法耐受（如腹脹、嘔吐、腹瀉）。3.EN過渡期：EN啟動(dòng)初期（如胃腸道耐受性差）或EN量不足時(shí)，PN作為補(bǔ)充支持。（二）禁忌證絕對禁忌證：無（但需嚴(yán)格評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)與獲益）；

相對禁忌證：

-嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂（如高鉀血癥未糾正）或代謝異常（如未控制的乳酸酸中毒）未糾正；

-凝血功能障礙（如血小板<50×10?/L或INR>1.5）且需中心靜脈置管時(shí)；

-預(yù)計(jì)生存期極短（如臨終狀態(tài)）且營養(yǎng)支持無法改善預(yù)后。三、腸外營養(yǎng)支持的護(hù)理操作流程（一）操作前準(zhǔn)備1.人員準(zhǔn)備資質(zhì)與培訓(xùn)：操作護(hù)士需具備危重癥護(hù)理及靜脈治療資質(zhì)，經(jīng)過PN配制、輸注及并發(fā)癥防控專項(xiàng)培訓(xùn)，熟悉營養(yǎng)配方、靜脈通路管理及應(yīng)急處理流程。團(tuán)隊(duì)協(xié)作：由醫(yī)生、營養(yǎng)師、護(hù)士組成多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT），共同制定個(gè)體化PN方案（包括營養(yǎng)素種類、劑量、輸注速度），護(hù)士負(fù)責(zé)執(zhí)行與監(jiān)測。2.患者評(píng)估基礎(chǔ)情況：評(píng)估生命體征（心率、血壓、呼吸、體溫）、意識(shí)狀態(tài)、出入量（24小時(shí)尿量、胃腸引流液量等）、肝腎功能（血肌酐、尿素氮、膽紅素）、凝血功能（血小板、INR）、血糖及電解質(zhì)（血鉀、鈉、鈣、磷、鎂）。胃腸道功能：通過腸鳴音、肛門排氣排便、胃腸減壓量等判斷EN耐受性；若存在腹脹、腹瀉（>500ml/d）、嘔吐或EN攝入量<60%目標(biāo)量持續(xù)24-48小時(shí)，考慮啟動(dòng)PN。靜脈通路條件：評(píng)估現(xiàn)有靜脈通路（如外周靜脈留置針）是否適合PN輸注（外周PN僅限短期、低滲透壓配方）；若需長期（>7天）或高滲透壓（>900mOsm/L）PN，需建立中心靜脈通路（如經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）、中心靜脈導(dǎo)管（CVC））。3.用物準(zhǔn)備營養(yǎng)制劑：根據(jù)MDT制定的方案選擇預(yù)混或自配PN制劑（包括葡萄糖、脂肪乳劑、復(fù)方氨基酸、電解質(zhì)、維生素及微量元素）。預(yù)混PN適用于大多數(shù)危重患者（標(biāo)準(zhǔn)化配方，減少配制誤差）；自配PN需在層流凈化臺(tái)（百級(jí)）無菌操作，嚴(yán)格按配方比例混合（順序：電解質(zhì)→微量元素→水溶性維生素→脂溶性維生素→葡萄糖→氨基酸→脂肪乳劑）。靜脈通路材料：中心靜脈導(dǎo)管（CVC/PICC）、無菌透明敷料、肝素帽/無針接頭、無菌手套、消毒用品（碘伏/氯己定醇）、注射器（1ml、5ml、10ml）、輸液器（專用PN輸液器，濾膜孔徑≤1.2μm）、延長管、三通管。監(jiān)測設(shè)備：心電監(jiān)護(hù)儀（監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度）、血糖儀（實(shí)時(shí)監(jiān)測血糖）、血?dú)夥治鰞x（必要時(shí)監(jiān)測電解質(zhì)及酸堿平衡）。4.環(huán)境準(zhǔn)備中心靜脈置管操作需在潔凈環(huán)境（如治療室或手術(shù)室）進(jìn)行，保持空氣清潔（層流凈化或紫外線消毒）；PN輸注區(qū)域避免人員頻繁走動(dòng)及污染。（二）操作流程1.中心靜脈通路建立（如需長期/高滲透壓PN）置管部位選擇：優(yōu)先選擇PICC（經(jīng)上肢貴要靜脈/肘正中靜脈置入，感染風(fēng)險(xiǎn)低于CVC）或頸內(nèi)靜脈/鎖骨下靜脈（CVC）；避免股靜脈（感染風(fēng)險(xiǎn)高）。無菌操作：操作者嚴(yán)格手衛(wèi)生（七步洗手法+速干手消毒劑），戴無菌手套、口罩及帽子，穿刺部位皮膚消毒（碘伏以穿刺點(diǎn)為中心，直徑≥15cm，待干），鋪無菌巾。置管后管理：確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置（X線定位，理想位置為上腔靜脈中下1/3或右心房交界處），固定導(dǎo)管（透明敷料覆蓋，標(biāo)注置管時(shí)間及維護(hù)日期），連接肝素帽/無針接頭。2.腸外營養(yǎng)液配制與輸注預(yù)混PN：直接核對醫(yī)囑（營養(yǎng)素種類、劑量、滲透壓），檢查有效期及包裝完整性，按說明書要求復(fù)溫（20-25℃，避免高溫破壞營養(yǎng)成分）。自配PN：在層流凈化臺(tái)無菌操作，按以下順序混合：

①添加電解質(zhì)（鈉、鉀、鈣、鎂）→②加入微量元素（如鐵、鋅、銅）→③加入水溶性維生素（如復(fù)合維生素B、維生素C）→④加入脂溶性維生素（如維生素A、D、E、K，需避光）→⑤加入葡萄糖溶液（濃度≤20%，避免高滲性高血糖）→⑥加入氨基酸溶液（提供氮源，濃度3%-5%）→⑦最后加入脂肪乳劑（濃度10%-20%，滴注速度≤0.1g/kg·h）。

注意：鈣與磷酸鹽需分開添加（避免形成磷酸鈣沉淀），葡萄糖與脂肪乳劑需同時(shí)輸注（提供能量平衡，避免單獨(dú)高糖導(dǎo)致酮癥）。輸注準(zhǔn)備：將配制好的PN液連接專用輸液器（濾膜孔徑≤1.2μm，過濾微粒），排盡空氣，初始輸注速度≤50ml/h（根據(jù)患者耐受性逐步調(diào)整），輸注前用20ml生理鹽水脈沖式?jīng)_管（確保導(dǎo)管通暢）。3.輸注過程管理速度控制：采用輸液泵或微量泵精確控制輸注速度（成人總熱量輸注速度一般為40-60kcal/kg·d，其中葡萄糖占50%-60%、脂肪占30%-40%、氨基酸占1-1.5g/kg·d）。初始速度宜慢（如20-30ml/h），每4-6小時(shí)評(píng)估患者耐受性（如血糖、生命體征），逐步調(diào)整至目標(biāo)速度。輸注順序：PN單獨(dú)輸注（避免與其他藥物混合，防止配伍禁忌）；若需經(jīng)同一通路輸注其他藥物，需用≥10ml生理鹽水沖管間隔（防止藥物與營養(yǎng)液反應(yīng)）。輸注監(jiān)測：生命體征：持續(xù)監(jiān)測心率、血壓、呼吸頻率及體溫（警惕高熱提示感染）。血糖：每4-6小時(shí)監(jiān)測指尖血糖（目標(biāo)：8-10mmol/L，危重患者可放寬至10-12mmol/L），必要時(shí)調(diào)整胰島素用量（如血糖>13.9mmol/L時(shí)，遵醫(yī)囑泵入胰島素）。電解質(zhì)與代謝指標(biāo)：每日監(jiān)測血鉀、鈉、鈣、磷、鎂及血?dú)夥治觯ň璧土籽Y、低鈣血癥、代謝性酸中毒）。導(dǎo)管相關(guān)監(jiān)測：觀察穿刺部位有無紅腫、滲液、硬結(jié)（每日評(píng)估），透明敷料每3-7天更換1次（污染或潮濕時(shí)立即更換）；記錄導(dǎo)管外露長度（防止移位）。（三）操作后處理1.用物處理：廢棄的PN輸液袋、空瓶按醫(yī)療廢物分類處理（含脂肪乳劑的廢液需單獨(dú)收集，避免污染環(huán)境）；污染的敷料、注射器等放入銳器盒或感染性廢物容器。2.患者護(hù)理：協(xié)助患者取舒適體位，觀察穿刺側(cè)肢體有無腫脹、疼痛（排除深靜脈血栓）；告知患者/家屬保持穿刺部位清潔干燥，避免自行調(diào)節(jié)輸注速度。3.記錄與交接：詳細(xì)記錄PN輸注時(shí)間、總量、速度、患者反應(yīng)（如血糖波動(dòng)、胃腸道癥狀）、監(jiān)測指標(biāo)（血糖、電解質(zhì)）及導(dǎo)管維護(hù)情況，班班交接。四、并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理（一）導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）預(yù)防措施：嚴(yán)格無菌操作（置管及維護(hù)時(shí)遵循最大無菌屏障：鋪大無菌單、操作者戴帽子/口罩/無菌手套/穿無菌手術(shù)衣）。選擇合適的置管部位（優(yōu)先PICC，避免股靜脈）；每日評(píng)估導(dǎo)管必要性（盡早拔除不必要導(dǎo)管）。輸注PN時(shí)使用專用通路（不與其他藥物共用），每24小時(shí)更換輸液器及濾器；輸注結(jié)束后用≥10ml生理鹽水沖管，避免藥物殘留。護(hù)理要點(diǎn)：若患者出現(xiàn)發(fā)熱（>38℃）、寒戰(zhàn)，且無其他明確感染灶，需高度懷疑CRBSI，立即采集外周血及導(dǎo)管尖端血培養(yǎng)（雙份血培養(yǎng)），并遵醫(yī)囑拔除導(dǎo)管（若確認(rèn)感染），根據(jù)藥敏結(jié)果使用抗生素（如萬古霉素+頭孢他啶）。（二）代謝并發(fā)癥1.高血糖：最常見（發(fā)生率10%-30%），與葡萄糖輸注速度過快或劑量過高有關(guān)。預(yù)防：初始葡萄糖輸注速度≤5mg/kg·min（成人約20-30g/h），根據(jù)血糖調(diào)整；危重患者目標(biāo)血糖8-10mmol/L（避免嚴(yán)格控糖導(dǎo)致低血糖）。處理：血糖>13.9mmol/L時(shí)，遵醫(yī)囑泵入胰島素（0.05-0.1U/kg·h），每1-2小時(shí)監(jiān)測血糖，避免低血糖（<3.9mmol/L）。2.低磷血癥：與PN中磷補(bǔ)充不足或葡萄糖代謝消耗磷有關(guān)（發(fā)生率20%-50%）。預(yù)防：PN配方中常規(guī)添加磷制劑（如甘油磷酸鈉，目標(biāo)血磷0.8-1.5mmol/L）；監(jiān)測血磷（每日1次）。處理：血磷<0.5mmol/L時(shí)，遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充磷（10-20mmol/L滴注，速度≤0.2mmol/kg·h），避免外滲導(dǎo)致組織壞死。3.肝功能異常：長期PN可能導(dǎo)致脂肪肝、膽汁淤積（發(fā)生率10%-20%）。預(yù)防：盡早過渡至EN（若胃腸道功能恢復(fù)）；PN中添加谷氨酰胺（保護(hù)腸黏膜屏障）；控制脂肪乳劑劑量（≤1g/kg·d）。處理：監(jiān)測肝功能（ALT、AST、膽紅素），若轉(zhuǎn)氨酶升高（>2倍正常值），調(diào)整PN配方（減少脂肪比例，增加支鏈氨基酸）。（三）靜脈炎預(yù)防：外周PN僅限短期（<7天）、低滲透壓（<900mOsm/L）配方；選擇粗直、彈性好的靜脈（如前臂靜脈）；輸注前后用生理鹽水沖管，避免藥物刺激。處理：若穿刺部位出現(xiàn)紅腫、疼痛（沿靜脈走向），立即停止該靜脈輸注，抬高患肢，局部外敷硫酸鎂（50%溶液濕敷）或喜遼妥軟膏；若癥狀加重（如條索狀硬結(jié)、發(fā)熱），需拔除導(dǎo)管并更換通路