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主講人：

常見病臨床醫(yī)囑培訓(xùn)教案

PART01一、支氣管哮喘支氣管哮喘01

輕度發(fā)作指除去激發(fā)因素后哮喘可以緩解，支氣管舒張藥物可控制，患者能進(jìn)行一般活動(dòng)。長期醫(yī)囑

內(nèi)科護(hù)理常規(guī)三級(jí)護(hù)理普通飲食氨茶堿0.1-0.2克

或沙丁胺醇2~4毫克

或氯喘2.5~5毫克

一、支氣管哮喘

支氣管哮喘臨時(shí)醫(yī)囑或博利康尼(特布他林、間羥舒喘靈)2.5毫克或沙丁胺醇噴霧劑0.1~—0.2毫克噴吸

或異丙腎上腺素10毫克舌下含化

氯化氨0.3~0.6克

或溴已辛8~16毫克胸部透視嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)抽血作IgE測(cè)定一、支氣管哮喘3/日3/日3/日3/日3/日二、支氣管哮喘中度或較重發(fā)作指一般止喘藥僅能消除部分哮鳴音,活動(dòng)受限制,靠糖皮質(zhì)激素方能控制。長期醫(yī)囑內(nèi)科護(hù)理常規(guī)

二級(jí)護(hù)理普通飲食或半流質(zhì)

半臥位2.5%氨茶堿

10毫升25%~50%葡萄糖40毫升靜緩注(不少于10分鐘)1/日

或喘定

0.5~1.0克25%~50%葡萄糖40毫升

靜緩注(不少于10分鐘)

1/日沙丁胺醇噴霧劑0.2毫克噴吸或

二丙酸氯地米松氣霧劑100~200微克噴吸潑尼松5~10毫克氯化氨0.3~0.6克或溴已辛8~16毫克

臨時(shí)醫(yī)囑吸氧(呼吸困難缺氧時(shí))血?dú)夥治龀檠殁?、鈉、氯、CO2結(jié)合力胸部透視嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)抽血作IgE測(cè)定2/日3/日3/日3/日

3/日注：如有能發(fā)感染,可用青霉素80萬單位,皮試陰性后肌注,2/日;或用頭孢拉定

0.25一0.5克.4/日。三、哮喘持續(xù)狀態(tài)請(qǐng)此處輸入您的內(nèi)容，建議不要輸入大段文字，提煉關(guān)鍵詞突出重點(diǎn)指嚴(yán)重的哮喘發(fā)作持續(xù)12小時(shí)以上。內(nèi)科護(hù)理常規(guī)

一級(jí)護(hù)理病重半流質(zhì)半臥位吸氧(氧流量1.5~2升)2.5%氨茶堿10~20毫升5~10%葡萄糖500毫升

靜滴

1/日氫化可的松200毫克10%葡萄糖500毫升

靜滴

1/日

二丙酸氯地米松氣霧劑100一200微克

噴吸

或沙丁胺醇噴霧劑0.2毫克

噴吸

氯化氨0.3~0.6克

3/日或溴已辛8~16毫克

3/日或a-糜蛋白酶5毫克生理鹽水5~10毫升霧化吸入

3/日或2%~5%痰易凈2-5毫升霧化吸入

3/日青霉素80萬單位

肌注

1/6小時(shí)或氨卞青霉素4~6克

靜滴5%葡萄糖500毫升

1/日或頭抱氨芊0.5~1克4/日或頭抱拉定0.25~0.5克4/日或氟嗦酸0.2克3/日臨時(shí)醫(yī)囑長期醫(yī)囑青霉素皮試血?dú)夥治龀檠殁?、鈉、氯化物、CO2結(jié)合力、IgE嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)胸部攝片(床邊)5%碳酸氫鈉100~200毫升靜滴即(有酸中毒時(shí))注：頑固性重癥哮喘經(jīng)以上處理仍不見緩解時(shí),可考慮用胸導(dǎo)管淋巴液引流術(shù)治療。3/日3/日PART02二、原發(fā)性高血壓病注：服降壓藥的劑量與用法:(1)利尿劑類:

氫氯噻嗪25毫克，3/日;

氯酮50毫克,2/日;

螺內(nèi)25毫克3/日;

氨苯喋啶50毫克,2/日;呋喃苯胺酸20~40毫克,3/日;

利尿酸25毫克3/日;氨氯吡咪5毫克,2/日;

阿米諾利5~10毫克,1~2/日。原發(fā)性高血壓病長期醫(yī)囑注臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理低鹽低脂普通飲食病重氫氯嚷嗦25毫克或普萘洛爾20~30毫克

或長效硝苯地平20毫克

1~2/日或依那普利10毫克

1/日測(cè)24小時(shí)血壓腎功能檢查心電圖心臟常規(guī)位攝片眼底檢查血脂檢查(血清膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇)血糖腎素、血管緊張素Ⅱ、去甲腎上腺素測(cè)定、血漿心鈉素濃度測(cè)定和VMA測(cè)定24小時(shí)尿醛固酮、血漿醛固酮測(cè)定24小時(shí)尿17-輕類固醇7-酮類固醇測(cè)定腎動(dòng)脈選擇性造影(必要時(shí))(2)腎上腺素能阻滯劑:β-受體阻塞劑:普萘洛爾10~30毫克,3/日;烯丙洛爾(心得舒)25毫克3/日;氧烯洛爾(心得平)20毫克,3/日;阿替洛爾(氨酰心安)50~100毫克2/日美托洛爾(倍它樂克)50毫克,2/日；虧吲哚洛爾(心得靜)1~5毫克,3/日。a-受體阻滯劑:派唑嗪以0.5~1毫克始服,1毫克3/日，漸增至5毫克,3/日;酚妥拉明2550毫克,3/日;苯芐胺10~20毫克，3/日。a與β受體阻滯劑:柳胺芐心安100毫克，3/日。

3/日3/日原發(fā)性高血壓病注：(3)作用于交感神經(jīng)制:

中樞交感神經(jīng)抑制藥:可樂寧0.075毫克~0.15毫克，3/日;甲基多巴250毫克~1克,3/日。

交感神經(jīng)節(jié)阻滯劑:美加明2.5~5毫克,3/日;安血定20毫克,3/日;六甲溴胺10毫克，肌注或靜脈;阿方那特10毫克肌注或500毫克于5%葡萄糖液500毫升滴注。交感神經(jīng)節(jié)后阻滯劑:胍乙啶10毫克,2~3/日;降壓靈4毫克,3/日;利血平0.125~0.25毫克,3/日,肌肉或靜脈注射1毫克。(4)血管擴(kuò)張劑:

肼苯噠嗪10~25毫克,3/日;雙肼苯噠嗪12.5~25毫克,3/日;長壓定由每日5毫克開始,逐增加至每日40毫克;氯苯甲二嗪200~300毫克靜注;硝普鈉靜脈滴注每分鐘1微克/公斤。(5)選擇性腎素-血管緊張素干擾藥:

卡托普利12.5~25毫克,3/日;依那普利5~10毫克,2/日。PART03四、急性胃腸炎急性胃腸炎長期醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理或一級(jí)護(hù)理暫禁食或流質(zhì)飲食復(fù)方巔茄片1片

3/日或阿托品0.3毫克

3/日黃連素0.2克

3/日或復(fù)方磺胺甲基異噁唑

2片

次/日霍香正氣丸

9克3/日霍香正氣水

10毫升3/日10%氯化鉀30~60毫升維生素C1.0克葡萄糖氯化鈉注射液

靜滴1/日500--1000毫升10%葡萄糖1000--2000毫升大便、嘔吐物細(xì)菌培養(yǎng)血鉀、鈉、氯、尿素氮、CO2結(jié)合力測(cè)定山莨菪堿

10毫克

肌注

即易蒙停

4毫克

口服

即PART04四、急性膽囊炎急性膽囊炎長期醫(yī)囑未來計(jì)劃未來計(jì)劃內(nèi)科護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理病重低脂飲食或禁食胃腸減壓（必要時(shí))普魯本辛15毫克

或阿托品0.3毫克

50%硫酸鎂5~10毫升

3/日去氫膽酸

0.25克

3/日或膽酸鈉0.2克

3/日或苯丙醇膠丸

1丸

3/日或消炎利膽片

6片

3/日或熊去氧膽酸

50毫克

3/日或舒膽通

40毫克

3/日葡萄糖氯化鈉注射液

500毫升10%葡萄糖1000毫升10%氯化鉀30毫升

靜滴

1/日氨芐青霉素

1.5克或氧哌嗪青霉素

2.0克或氯林可霉素

0.3克5%葡萄糖100毫升

靜滴

1/6小時(shí)慶大霉素6萬單位或頭孢唑啉

1.0克或頭孢噻肟1.0克5%葡萄糖100毫升

靜滴

1/6小時(shí)臨時(shí)醫(yī)囑尿二膽血肝功(總膽紅素、直接膽紅素

ALT、AST、ALP,GGT)血淀粉酶、鉀、鈉、氯化物B型超聲肝、膽、胰腹部X線平片靜脈膽道造影或99m锝放射性核素掃描CT(必要時(shí))硝酸甘油0.6毫克

舌下含服或維生素K312毫克

肌注或阿托品0.5毫克

肌注或阿托品0.5毫克

異丙嗪25毫克

肌注3/日3/日3/日急性膽囊炎臨時(shí)醫(yī)囑未來計(jì)劃未來計(jì)劃或阿托品0.5毫克哌替啶

50毫克

肌注或氨茶堿0.25克25%葡萄糖40毫升

靜注

緩或針刺曲池、膽俞、膽囊穴(陽陵泉下一寸)青霉素皮試外科會(huì)診注：(1)輕癥患者單用氨芐青霉素或頭孢克唑啉足夠,但假如臨床表現(xiàn)嚴(yán)重,因急性膽囊炎多屬數(shù)種細(xì)菌混合感染,應(yīng)提倡聯(lián)合用藥以提高療效。

(2)上述各種抗生素,除慶大霉素在膽汁中濃度較血濃度略低外,其余在膽汁中濃度均較血中高。列舉的聯(lián)合治療方案均具有廣譜抗菌活性,其中氯林可霉素和氧哌嗪青霉素對(duì)厭氧菌亦具抗菌作用,頭孢噻肟除對(duì)某些厭氧菌也有效外,且能對(duì)抗多種細(xì)菌產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶,更具有強(qiáng)大的廣譜殺菌和抑菌作用?？筛鶕?jù)病情、藥源及經(jīng)濟(jì)條件選用。

(3)如內(nèi)科治療無效,病情仍在繼續(xù)發(fā)展或懷疑膽囊化膿壞疽或有彌漫性腹膜炎征象者,應(yīng)盡快施行手術(shù)。

(4)血清膽紅素總量>3毫克%,不宜做靜脈膽道造影。PART05五、慢性膽囊炎長期醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑慢性膽囊炎內(nèi)科護(hù)理常規(guī)三級(jí)護(hù)理或二級(jí)護(hù)理低脂飲食普魯本辛

15毫克

3/日或阿托品

0.3毫克

3/日50%硫酸鎂

5~10毫升

3/日消炎利膽片

6片

3/日或去氫膽酸0.25克

3/日或膽酸鈉

0.2克

3/日或舒膽通40毫克

3/日或甲香豆素片0.4克

3/日或非布丙醇膠丸1丸

3/日熊去氧膽酸300毫克

2/日早晚餐后服（必要時(shí)）血肝功(總膽紅素、直接膽紅素、

ALT、AST、ALP、GGT)B型超聲肝、膽、胰腹部X線平片口服膽囊造影或靜脈膽道造影膽囊收縮素(CCK)試驗(yàn)十二指腸引流B膽汁常規(guī)檢查、細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏纖維腹腔鏡檢查(必要時(shí))外科會(huì)診作小剖腹探查或膽囊切除術(shù)(必要時(shí))慢性膽囊炎注：

(1)膽囊收縮素(CCK)試驗(yàn)是口服膽囊造影使膽囊顯影后,將CCK715VY單位作靜脈注射,在15分鐘內(nèi)分次連續(xù)攝膽賽片,如膽囊收縮小于50%,并出現(xiàn)膽痛為陽性反應(yīng),表示為慢性膽囊炎。

(2)小剖腹探查系在局麻下于右上腹肝膽區(qū)作3厘米切口打開腹膜進(jìn)行觀察，既能對(duì)慢性膽囊炎作出明確診斷,又能了解肝臟表面情況，是近年來新提倡的一種對(duì)疑難肝膽疾病能迅速確診的好方法，有逐漸取代剖腹探查的趨勢(shì)。

(3)膽囊切除是本病的根治方法,可徹底清除病灶避免并發(fā)癥的發(fā)生(如癌變)。故對(duì)反復(fù)發(fā)作有膽石的慢性膽囊炎，只要身體條件允許可盡快作膽囊切除,但一般應(yīng)在急性發(fā)作緩解以后擇期進(jìn)行。如系病毒性膽囊炎,應(yīng)在肝炎病情穩(wěn)定,轉(zhuǎn)氨酶正常至少半年以上再施行手術(shù),以免誘發(fā)肝細(xì)胞壞死和肝昏迷。

(4)本病一般不用抗生素。急性發(fā)作處理同急性膽囊炎;可按十二指腸引流膽汁細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗生素。如B膽汁中發(fā)現(xiàn)蘭氏賈第鞭毛蟲滋養(yǎng)體、華支睪吸蟲卵、鉤蟲卵、蛔蟲卵或糞圓線蟲幼蟲等進(jìn)行相應(yīng)驅(qū)蟲治療。

(5)熊去氧膽酸300毫克,2/日,用于溶石。PART06六、急性腎盂腎炎急性腎盂腎炎長期醫(yī)囑未來計(jì)劃未來計(jì)劃腎科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理普通飲食多飲水復(fù)方磺胺嘧啶片

2片

2/日碳酸氫鈉

1.0克

2/日或氟哌酸

0.2克

3/日硫酸慶大霉素16萬單位葡萄糖氯化鈉注射液500毫升

靜滴

1/日或氨芐青霉素4.0克葡萄糖氯化鈉注射液500毫升

靜滴1/日或葡萄糖氯化鈉注射液500毫升頭孢哌酮2.0克

靜滴

2/日注：

(1)尿培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)未回報(bào)前,可先選用對(duì)大腸桿菌敏感的藥物1~2種。

(2)急性期有高熱等全身癥狀病人，宜靜脈給藥，療程2周。

(3)用藥48小時(shí)后癥狀無改善，應(yīng)考慮改換抗生素。臨時(shí)醫(yī)囑青霉素皮試清潔中段尿常規(guī)

清潔中段尿培養(yǎng)+藥敏+菌落計(jì)數(shù)肝、腎功、電解質(zhì)血培養(yǎng)(必要時(shí))B超雙腎、輸尿管、膀胱、前列原腺(男性)血糖(空腹)(必要時(shí))靜脈腎盂造影(必要時(shí))逆行尿路造影(必要時(shí))尿滲透壓、酚紅排泄試驗(yàn)、尿LZM、NAG抗體包裹細(xì)菌(必要時(shí))PART07七、病毒性肝炎病毒性肝炎長期醫(yī)囑未來計(jì)劃未來計(jì)劃傳染病護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理或一級(jí)護(hù)理床邊隔離低脂普食復(fù)合維生素B

2片

3/日維生素C

0.2克

3/日復(fù)方益肝靈

3片

3/日復(fù)肝康

1包

3/日或肝舒樂

1包

3/日門冬酸鉀鎂

40毫升10%氯化鉀

10毫升5%葡萄糖鹽水

500毫升

靜滴1/日注：

(1)急性肝炎的治療以休息為主,輔以適當(dāng)?shù)乃幬铮灰擞盟庍^多。

(2)急性黃疸型肝炎黃疸明顯時(shí)還加用茵梔黃注射液20~30毫升或黃射液20~30毫升加10%葡萄糖500毫升,靜滴,1/日。

(3)進(jìn)食較少者需靜脈補(bǔ)液,每日1000毫升，直至恢復(fù)正常飲食為止。

(4)降酶藥物的使用要慎重。

(5)急性丙型肝炎宜盡早使用干擾素治療,劑量300萬單位，肌注,隔日1次，療程4~6月。臨時(shí)醫(yī)囑傳染病報(bào)告查血肝、腎功能查血鈉、鉀、氯化物甲肝抗體IgM測(cè)定乙肝兩對(duì)半檢查抗HBc-IgM查血HBVDNA(或DNAP)抗HCV和HCVRNA檢測(cè)丁肝抗原和抗體檢測(cè)戊肝抗原和抗體檢測(cè)肝、膽、胰、脾B超(必要時(shí))七、病毒性肝炎02慢性肝炎02慢性肝炎長期醫(yī)囑未來計(jì)劃傳染病護(hù)理常規(guī)三級(jí)護(hù)理或二級(jí)護(hù)理床邊隔離高蛋白低脂普食維生素C

200毫克

3/日復(fù)合維生素B

2片

3/日肝炎靈4毫升

肌注

1/日甘利欣注射液

150毫克10%葡萄糖

500毫升

靜滴

1/日或甘利欣片50毫克

3/日云芝多糖1克

3/日注：

(1)慢性乙型肝炎患者病毒復(fù)制指標(biāo)持續(xù)陽性、肝功能反復(fù)異常者，可考慮抗病毒藥物治療。目前常用的藥物有干擾素、無環(huán)鳥苷、阿糖腺苷、磷甲酸鹽等。

(2)臨床上常用的免疫調(diào)節(jié)劑有胸腺素、抗乙肝免核糖核酸、豬苓多糖、云芝多糖、香菇多糖、轉(zhuǎn)移因子等,但選用一兩種即可,可與抗病毒藥物聯(lián)合使用以會(huì)有抗病毒療效。腎上膜皮質(zhì)激求僅適用于自身抗體陽性而乙肝表面抗原陰性和非丙肝炎的慢性活動(dòng)性肝炎。(3)慢性乙型肝炎多配合使用抗肝纖維化治療,具有抗肝纖維化的藥物有干擾素、心肝寶、核糖核酸(RNA)、馬洛替酯、促肝細(xì)胞生長(HGF)以及中藥養(yǎng)陰方劑、活血化察藥物等。(4)甘利欣為強(qiáng)力寧換代產(chǎn)品,經(jīng)臨床應(yīng)用，其療效優(yōu)于強(qiáng)力寧。

(5)慢性丙型肝炎目前國內(nèi)外多使用干擾素治療。臨時(shí)醫(yī)囑(第1~9項(xiàng)同急性肝炎第2~10項(xiàng))血蛋白電泳檢查甲胎蛋白檢查類風(fēng)濕因子測(cè)定血抗核抗體、抗微粒體抗體檢測(cè)凝血酶原時(shí)間測(cè)定肝穿刺活檢(必要時(shí))血免疫球蛋白測(cè)定X線鋇餐食道透視(必要時(shí))七、病毒性肝炎03重癥肝炎03重癥肝炎長期醫(yī)囑未來計(jì)劃傳染病護(hù)理常規(guī)床邊隔離一級(jí)護(hù)理低蛋白(或無蛋白)高糖飲食病重或病危記24小時(shí)出入量復(fù)合維生素B

3片

3/日維生素C

0.3克

3/日10%氯化鉀

10毫升

3/日乳果糖糖漿10毫升

3/日新霉素

0.5克

4/日西米替丁

0.2克

肌注

2/日苦黃注射液

30~60毫升或茵梔黃注射液30毫升10%葡萄糖

500毫升

靜滴1/日(前1~10項(xiàng)同急性肝炎)凝血酶原時(shí)間測(cè)定膽堿酯酶測(cè)定血氨和血糖測(cè)定新鮮血漿

200毫升

靜滴或10%人血白蛋白

50毫升

靜滴山食嘮蒼豹背堿

40~80毫克10%