醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部審計執(zhí)行方案一、引言醫(yī)療機構(gòu)作為保障人民群眾健康的重要場所，其運營管理的規(guī)范、高效與安全，直接關(guān)系到患者的切身利益、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量乃至社會和諧穩(wěn)定。內(nèi)部審計作為醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部治理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，通過獨立、客觀的監(jiān)督與評價活動，對促進醫(yī)療機構(gòu)強化內(nèi)部控制、防范運營風險、提升資源使用效益、確保法律法規(guī)及內(nèi)部規(guī)章制度的貫徹執(zhí)行具有不可替代的作用。為系統(tǒng)、有效地開展內(nèi)部審計工作，特制定本執(zhí)行方案，旨在為醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部審計實踐提供清晰指引和操作框架。二、審計指導思想與目標（一）指導思想以國家相關(guān)法律法規(guī)、行業(yè)規(guī)范及醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部規(guī)章制度為依據(jù)，堅持“獨立、客觀、公正、保密”的原則，圍繞醫(yī)療機構(gòu)中心工作，聚焦核心業(yè)務(wù)流程與關(guān)鍵風險點，以風險為導向，以控制為主線，以增值為目標，通過系統(tǒng)化、規(guī)范化的審計方法，揭示問題、分析原因、提出建議，促進醫(yī)療機構(gòu)治理體系和治理能力現(xiàn)代化。（二）審計目標1.合規(guī)性目標：評價醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)營管理活動是否符合國家法律法規(guī)、政策規(guī)定及內(nèi)部規(guī)章制度，確保依法依規(guī)運營。2.效益性目標：審查和評價資源配置與使用的經(jīng)濟性、效率性和效果性，促進降本增效，提升管理水平。3.風險性目標：識別、評估和預警運營管理中的各類風險，提出風險應(yīng)對建議，增強醫(yī)療機構(gòu)風險抵御能力。4.真實性與公允性目標：驗證財務(wù)信息及其他管理信息的真實性、準確性和完整性，為管理決策提供可靠依據(jù)。5.改進性目標：針對審計發(fā)現(xiàn)的問題，推動建立健全內(nèi)部控制機制，促進問題整改與持續(xù)改進。三、審計范圍與重點內(nèi)容內(nèi)部審計應(yīng)覆蓋醫(yī)療機構(gòu)運營管理的各個層面和主要環(huán)節(jié)。根據(jù)風險評估結(jié)果及年度工作重點，動態(tài)調(diào)整審計范圍和優(yōu)先級。（一）財務(wù)收支審計重點審查財務(wù)預算編制與執(zhí)行情況、收入的完整性與合規(guī)性、支出的真實性與合理性、資產(chǎn)管理的安全性與效益性、負債的合規(guī)性與風險性，以及財務(wù)報告的真實性與公允性。關(guān)注“三公”經(jīng)費、專項資金等重點領(lǐng)域的管理使用情況。（二）醫(yī)療服務(wù)管理與質(zhì)量安全審計圍繞醫(yī)療核心制度的落實情況展開，包括首診負責制、三級查房制度、疑難病例討論制度等。重點關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告與處置、患者安全目標落實、臨床路徑管理、合理用藥（特別是抗菌藥物臨床應(yīng)用）、大型醫(yī)療設(shè)備使用效率與安全性、院感控制等方面。（三）藥品、耗材及物資管理審計審查藥品、耗材及各類物資的采購、驗收、存儲、領(lǐng)用、調(diào)劑、盤點等環(huán)節(jié)的內(nèi)部控制制度執(zhí)行情況。重點關(guān)注采購渠道的合規(guī)性、招標采購流程的規(guī)范性、價格的合理性、庫存管理的有效性，以及是否存在積壓、浪費或流失現(xiàn)象。（四）基本建設(shè)與修繕項目審計對新建、改擴建及大型修繕項目從立項、招投標、合同管理、施工管理、工程造價控制到竣工決算的全過程進行審計監(jiān)督。重點關(guān)注項目程序的合規(guī)性、招投標的公正性、合同履行的嚴肅性、工程質(zhì)量與進度控制以及投資效益。（五）科研項目與經(jīng)費管理審計審查科研項目立項、經(jīng)費預算、經(jīng)費使用、中期檢查、結(jié)題驗收及成果轉(zhuǎn)化等環(huán)節(jié)的管理情況。重點關(guān)注科研經(jīng)費的?？顚Ｓ?、支出的合規(guī)性與合理性，以及科研成果的真實性與效益性。（六）信息系統(tǒng)與數(shù)據(jù)安全審計評估信息系統(tǒng)（包括HIS、LIS、PACS等核心業(yè)務(wù)系統(tǒng)及財務(wù)管理系統(tǒng)）的安全性、可靠性和有效性。重點關(guān)注數(shù)據(jù)備份與恢復機制、訪問權(quán)限控制、數(shù)據(jù)保密與患者隱私保護、系統(tǒng)運維管理等。（七）人力資源管理審計審查人力資源規(guī)劃、招聘錄用、薪酬福利、績效考核、職稱評聘、培訓發(fā)展、勞動用工合同等方面的管理合規(guī)性與有效性。重點關(guān)注內(nèi)部控制的健全性、程序的規(guī)范性以及激勵機制的科學性。（八）內(nèi)部控制與風險管理審計對醫(yī)療機構(gòu)整體內(nèi)部控制體系的健全性、合理性和有效性進行評估，包括控制環(huán)境、風險評估、控制活動、信息與溝通、內(nèi)部監(jiān)督等要素。識別和評估主要業(yè)務(wù)流程中的風險點及控制措施的充分性。（九）專項審計與離任經(jīng)濟責任審計根據(jù)管理需求及上級部署，開展各類專項審計調(diào)查。對中層及以上管理人員進行離任經(jīng)濟責任審計，評價其任職期間履行經(jīng)濟責任的情況。四、審計依據(jù)1.國家法律法規(guī)：《中華人民共和國審計法》、《中華人民共和國會計法》、《中華人民共和國預算法》、《中華人民共和國藥品管理法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》等相關(guān)法律法規(guī)。2.部門規(guī)章與行業(yè)規(guī)范：國家衛(wèi)生健康行政部門、財政部門、審計部門等發(fā)布的部門規(guī)章、規(guī)范性文件及行業(yè)標準。3.醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部規(guī)章制度：包括但不限于財務(wù)管理制度、醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)定、藥品耗材采購管理辦法、內(nèi)部控制制度等。4.審計準則與職業(yè)道德規(guī)范：國家內(nèi)部審計準則及內(nèi)部審計人員職業(yè)道德規(guī)范。五、審計實施流程（一）審計準備階段1.審計立項：根據(jù)年度審計計劃、風險評估結(jié)果或管理層臨時交辦任務(wù)確定審計項目。2.成立審計組：根據(jù)審計項目特點和要求，選派具備相應(yīng)專業(yè)勝任能力的審計人員組成審計組，明確組長及成員職責。3.審前調(diào)查：通過查閱資料、訪談相關(guān)人員、初步了解被審計單位或事項的基本情況、業(yè)務(wù)流程、內(nèi)部控制等，識別潛在風險點。4.制定審計方案：明確審計目標、范圍、內(nèi)容、重點、方法、步驟、時間安排、人員分工及預期成果。審計方案需經(jīng)內(nèi)部審計部門負責人審批。5.下達審計通知書：在實施審計前，向被審計單位送達審計通知書，明確審計目的、范圍、時間、審計組成員及需配合事項。特殊情況下，可在實施審計時送達。（二）審計實施階段1.召開進點會：審計組進駐被審計單位，召開進點會，說明審計目的、依據(jù)、程序及要求，聽取被審計單位情況介紹。2.收集審計證據(jù)：通過檢查、觀察、詢問、函證、重新計算、重新執(zhí)行、分析性復核等方法，系統(tǒng)、客觀地收集與審計事項相關(guān)的審計證據(jù)。審計證據(jù)應(yīng)具備充分性、適當性。3.編制審計工作底稿：對收集的審計證據(jù)進行整理、分析和記錄，形成審計工作底稿。審計工作底稿應(yīng)內(nèi)容完整、記錄清晰、結(jié)論明確，并由相關(guān)人員簽名確認。4.審計溝通：在審計過程中，就發(fā)現(xiàn)的問題與被審計單位相關(guān)人員進行及時、充分、有效的溝通，核實情況，聽取解釋。（三）審計報告階段1.撰寫審計報告初稿：審計組根據(jù)審計工作底稿及相關(guān)資料，匯總審計發(fā)現(xiàn)，進行綜合分析和評價，形成審計報告初稿。報告應(yīng)包括審計概況、審計發(fā)現(xiàn)、問題定性、原因分析、處理意見及改進建議。2.征求被審計單位意見：將審計報告初稿送達被審計單位征求意見。被審計單位應(yīng)在規(guī)定期限內(nèi)反饋書面意見，審計組對反饋意見進行研究和核實，必要時修改審計報告。3.出具正式審計報告：審計報告經(jīng)內(nèi)部審計部門負責人審核，按規(guī)定程序報批后，向被審計單位、醫(yī)療機構(gòu)管理層及相關(guān)部門出具正式審計報告。（四）審計整改與后續(xù)跟蹤階段1.落實整改責任：被審計單位應(yīng)根據(jù)審計報告要求，制定整改方案，明確整改責任人、整改措施和整改期限，并將整改方案報送內(nèi)部審計部門。2.跟蹤整改情況：內(nèi)部審計部門對被審計單位的整改情況進行跟蹤檢查，督促其按期完成整改。3.驗證整改效果：對被審計單位提交的整改報告及相關(guān)證明材料進行核實，評估整改效果。對于未按期整改或整改不到位的，應(yīng)及時向醫(yī)療機構(gòu)管理層報告。4.總結(jié)經(jīng)驗教訓：審計項目完成后，審計組應(yīng)對審計過程進行總結(jié)，評估審計目標的實現(xiàn)程度，總結(jié)經(jīng)驗教訓，不斷提升審計工作質(zhì)量。六、審計組織保障與資源支持（一）組織保障醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)設(shè)立獨立的內(nèi)部審計部門，配備足夠數(shù)量且具備相應(yīng)專業(yè)知識和業(yè)務(wù)能力的內(nèi)部審計人員。內(nèi)部審計部門在醫(yī)療機構(gòu)主要負責人的直接領(lǐng)導下開展工作，確保其獨立性和權(quán)威性。（二）資源支持醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)為內(nèi)部審計工作提供必要的經(jīng)費保障、辦公條件和信息技術(shù)支持，鼓勵內(nèi)部審計人員參加專業(yè)培訓和繼續(xù)教育，提升專業(yè)素養(yǎng)和履職能力。（三）制度建設(shè)建立健全內(nèi)部審計工作制度、崗位職責、操作規(guī)程等，使內(nèi)部審計工作有章可循、規(guī)范運作。七、審計工作紀律與質(zhì)量控制（一）審計工作紀律審計人員應(yīng)嚴格遵守國家法律法規(guī)、內(nèi)部審計準則及醫(yī)療機構(gòu)各項規(guī)章制度，恪守客觀公正、實事求是、廉潔奉公、保守秘密的職業(yè)道德。與被審計單位或?qū)徲嬍马椨欣﹃P(guān)系的，應(yīng)主動申請回避。（二）審計質(zhì)量控制1.分級復核：建立審計工作底稿及審計報告的分級復核制度，確保審計質(zhì)量。2.質(zhì)量評估：定期對審計項目質(zhì)量進行檢查和評估，總結(jié)經(jīng)驗，持續(xù)改進。3.責任追究：對于審計工作中出現(xiàn)的重大過失或