腦梗死后遺癥護理查房記錄模板范文大全一、查房背景此次護理查房聚焦于腦梗死后遺癥患者的護理問題。腦梗死作為一種常見且嚴重的腦血管疾病，具有高發(fā)病率、高致殘率和高死亡率的特點。許多患者在急性期過后會遺留不同程度的功能障礙，如肢體運動障礙、言語障礙、認知障礙等，這些后遺癥嚴重影響患者的生活質(zhì)量，給患者及其家庭帶來沉重的負擔。通過本次護理查房，旨在全面評估患者的護理狀況，總結(jié)經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)問題并制定針對性的護理措施，以提高護理質(zhì)量，促進患者的康復(fù)。二、患者基本信息患者姓名：[姓名]性別：[性別]年齡：[年齡]入院日期：[具體日期]診斷：腦梗死后遺癥患者于[具體時間]突發(fā)左側(cè)肢體無力、言語不清，急送我院就診，經(jīng)頭顱CT等相關(guān)檢查診斷為腦梗死。經(jīng)過急性期的治療后，病情相對穩(wěn)定，但遺留有左側(cè)肢體偏癱、言語不利等后遺癥，遂轉(zhuǎn)入康復(fù)科繼續(xù)治療。三、護理評估（一）身體狀況評估1.生命體征：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸20次/分，血壓135/85mmHg，生命體征基本平穩(wěn)。2.意識狀態(tài)：神志清楚，精神狀態(tài)一般，對答尚切題，但存在言語表達障礙，呈不完全性運動性失語。3.肢體運動功能：左側(cè)肢體肌力2級，肌張力稍增高，關(guān)節(jié)活動度受限。右側(cè)肢體肌力、肌張力正常。Brunnstrom分期：左側(cè)上肢Ⅱ期，下肢Ⅱ期?；颊卟荒茏孕蟹?、坐起及站立，日常生活活動能力嚴重受限。4.感覺功能：左側(cè)肢體痛覺、觸覺減退，位置覺及震動覺存在不同程度的障礙。5.吞咽功能：洼田飲水試驗Ⅲ級，存在輕度吞咽障礙，飲水時有嗆咳現(xiàn)象，進食固體食物相對較好。6.排泄功能：患者目前留置導(dǎo)尿管，尿液清亮，無尿頻、尿急、尿痛等不適。大便23天1次，干結(jié)，需使用緩瀉劑輔助排便。（二）心理社會評估患者因疾病導(dǎo)致肢體殘疾和言語障礙，生活不能自理，心理負擔較重，表現(xiàn)出焦慮、抑郁情緒。對康復(fù)治療信心不足，依從性較差。家屬對患者的病情較為關(guān)注，但缺乏相關(guān)的護理知識和康復(fù)技能。（三）輔助檢查評估1.頭顱CT：右側(cè)基底節(jié)區(qū)可見低密度影，邊界欠清，提示陳舊性腦梗死。2.血常規(guī)、生化檢查：血常規(guī)基本正常，血糖、血脂稍高于正常范圍，肝腎功能未見明顯異常。3.心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。四、護理問題討論（一）肢體運動障礙1.相關(guān)因素腦梗死導(dǎo)致腦部神經(jīng)受損，引起肢體運動功能障礙。長期臥床，肢體缺乏主動運動，導(dǎo)致肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬。2.預(yù)期目標在住院期間，患者左側(cè)肢體肌力逐漸增強，Brunnstrom分期提高至Ⅲ期?；颊吣軌蛟谳o助下完成翻身、坐起等動作。3.護理措施良肢位擺放：定時為患者擺放良肢位，防止肢體關(guān)節(jié)攣縮和畸形。平臥位時，患側(cè)上肢伸直、外展、外旋，下肢伸直，膝關(guān)節(jié)稍屈曲，踝關(guān)節(jié)背屈；患側(cè)臥位時，患側(cè)上肢前伸，肩關(guān)節(jié)屈曲約90°，下肢伸展，健側(cè)肢體自然放置；健側(cè)臥位時，患側(cè)上肢下墊軟枕，肩關(guān)節(jié)前屈約90°100°，下肢屈髖、屈膝，置于軟枕上。被動運動：協(xié)助患者進行患側(cè)肢體的被動運動，包括肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)的屈伸、旋轉(zhuǎn)等活動，每個關(guān)節(jié)活動510次，每日23次，動作要輕柔、緩慢，避免過度牽拉關(guān)節(jié)。主動運動訓(xùn)練：根據(jù)患者的病情和恢復(fù)情況，逐漸引導(dǎo)患者進行主動運動訓(xùn)練。如在床上進行翻身訓(xùn)練、橋式運動等。翻身訓(xùn)練時，先向患者講解翻身的方法和要點，然后協(xié)助患者進行練習，逐漸增加患者的自主參與度。橋式運動時，指導(dǎo)患者仰臥位，雙腿屈曲，雙腳平放在床上，抬起臀部，使身體呈拱橋狀，維持510秒，重復(fù)1015次，每日23組。物理治療：配合康復(fù)治療師為患者進行物理治療，如針灸、推拿、按摩、理療等，促進肢體血液循環(huán)，緩解肌肉痙攣，增強肌肉力量。（二）言語障礙1.相關(guān)因素腦梗死損傷了語言中樞，導(dǎo)致言語表達和理解障礙?；颊呷狈τ行У恼Z言訓(xùn)練，言語功能恢復(fù)緩慢。2.預(yù)期目標患者能夠表達簡單的需求和意愿，言語清晰度有所提高?；颊吣軌蚶斫馑说暮唵沃噶詈驮捳Z。3.護理措施言語訓(xùn)練：與言語治療師共同制定個性化的言語訓(xùn)練計劃。從簡單的發(fā)音訓(xùn)練開始，如練習單音節(jié)詞、雙音節(jié)詞，逐漸過渡到句子和短文的朗讀和復(fù)述。訓(xùn)練過程中，要鼓勵患者大聲說話，給予及時的肯定和糾正。交流輔助工具的使用：為患者準備寫字板、圖片等交流輔助工具，方便患者在言語表達困難時與他人進行溝通。日常交流互動：鼓勵家屬和醫(yī)護人員多與患者進行交流，創(chuàng)造良好的語言環(huán)境。交流時語速要慢，語言要簡單易懂，給予患者足夠的時間表達自己的想法。（三）吞咽障礙1.相關(guān)因素腦梗死影響了吞咽反射中樞，導(dǎo)致吞咽功能失調(diào)?；颊哐屎聿考∪饬α繙p弱，協(xié)調(diào)功能障礙。2.預(yù)期目標患者吞咽功能逐漸改善，洼田飲水試驗分級提高?；颊哌M食時嗆咳次數(shù)減少，能夠安全進食。3.護理措施吞咽功能評估：定期對患者進行吞咽功能評估，觀察患者吞咽情況的變化。飲食調(diào)整：根據(jù)患者的吞咽功能情況，調(diào)整飲食的質(zhì)地和種類。給予患者糊狀或半流質(zhì)食物，避免進食辛辣、刺激性食物和過冷、過熱的食物。進食時，將患者床頭抬高30°45°，頭偏向患側(cè)，緩慢喂食，避免催促患者。吞咽訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進行吞咽訓(xùn)練，如空吞咽、吞咽冰塊等，增強咽喉部肌肉的力量和協(xié)調(diào)性?？谇蛔o理：加強口腔護理，保持口腔清潔，預(yù)防口腔感染和吸入性肺炎的發(fā)生。（四）心理問題1.相關(guān)因素疾病導(dǎo)致的身體殘疾和生活自理能力下降，使患者產(chǎn)生自卑、焦慮、抑郁等情緒。對康復(fù)治療的效果缺乏信心，擔心預(yù)后不良。2.預(yù)期目標患者能夠正確面對疾病，焦慮、抑郁情緒得到緩解。患者積極配合康復(fù)治療，康復(fù)治療的依從性提高。3.護理措施心理支持：主動與患者溝通交流，了解患者的心理需求和顧慮，給予安慰和鼓勵。向患者介紹成功康復(fù)的案例，增強患者對康復(fù)治療的信心。心理疏導(dǎo)：邀請心理醫(yī)生為患者進行心理疏導(dǎo)，幫助患者調(diào)整心態(tài)，樹立正確的疾病觀和康復(fù)觀。家屬教育：對患者家屬進行健康教育，讓家屬了解患者的心理變化和需求，給予患者更多的關(guān)心和支持。鼓勵家屬參與患者的康復(fù)治療，共同幫助患者度過難關(guān)。（五）排泄障礙1.相關(guān)因素長期臥床，活動量減少，胃腸蠕動減慢，導(dǎo)致便秘。神經(jīng)損傷導(dǎo)致膀胱功能障礙，引起尿潴留或尿失禁。2.預(yù)期目標患者便秘癥狀得到改善，大便恢復(fù)正常?；颊吣軌蜃灾髋拍?，拔除導(dǎo)尿管。3.護理措施便秘護理：指導(dǎo)患者合理飲食，增加膳食纖維的攝入，如多吃蔬菜、水果、粗糧等。鼓勵患者多飲水，每日飲水量不少于1500ml。定時為患者進行腹部按摩，促進胃腸蠕動。必要時，遵醫(yī)囑給予緩瀉劑或灌腸處理。排尿護理：定期夾閉導(dǎo)尿管，進行膀胱功能訓(xùn)練。觀察患者尿液的顏色、量和性質(zhì)，保持導(dǎo)尿管通暢，預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染。當患者膀胱功能恢復(fù)較好時，可嘗試拔除導(dǎo)尿管，觀察患者自主排尿情況。五、護理效果評價（一）肢體運動功能經(jīng)過一段時間的康復(fù)訓(xùn)練，患者左側(cè)肢體肌力有所增強，Brunnstrom分期提高至Ⅲ期。患者能夠在輔助下完成翻身、坐起動作，日常生活活動能力有所提高。（二）言語功能患者言語表達能力逐漸改善，能夠表達簡單的需求和意愿，言語清晰度有所提高。對他人的簡單指令和話語理解能力增強。（三）吞咽功能患者吞咽功能明顯改善，洼田飲水試驗分級提高至Ⅱ級，進食時嗆咳次數(shù)明顯減少，能夠安全進食。（四）心理狀態(tài)患者焦慮、抑郁情緒得到緩解，能夠正確面對疾病，積極配合康復(fù)治療，康復(fù)治療的依從性明顯提高。（五）排泄功能患者便秘癥狀得到改善，大便恢復(fù)正常。經(jīng)過膀胱功能訓(xùn)練，患者能夠自主排尿，已成功拔除導(dǎo)尿管。六、總結(jié)與展望通過本次護理查房，我們對腦梗死后遺癥患者的護理問題有了更全面、深入的認識。在護理過程中，我們采取了一系列針對性的護理措施，取得了較好的護理效果。但我們