醫(yī)院感染控制工作規(guī)范及實(shí)施細(xì)則醫(yī)院感染控制（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“院感控制”）是保障醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的核心環(huán)節(jié)，也是衡量醫(yī)院管理水平的重要標(biāo)志。為科學(xué)、有效地預(yù)防與控制醫(yī)院感染，降低感染風(fēng)險(xiǎn)，保護(hù)患者、醫(yī)護(hù)人員及其他相關(guān)人員的健康安全，特制定本規(guī)范及實(shí)施細(xì)則。本文件旨在為各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供系統(tǒng)性的工作指引，確保院感控制措施落到實(shí)處，形成常態(tài)化、精細(xì)化的管理格局。一、總則（一）工作目標(biāo)通過(guò)建立健全院感控制體系，規(guī)范各項(xiàng)診療操作，強(qiáng)化全員防控意識(shí)，有效降低醫(yī)院感染發(fā)生率，杜絕重大院感暴發(fā)事件，保障醫(yī)療安全，提升醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)。（二）適用范圍本規(guī)范適用于醫(yī)院內(nèi)所有科室、部門(mén)及其工作人員，包括臨床、醫(yī)技、行政、后勤等。同時(shí)，也適用于在院學(xué)習(xí)、實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員以及外來(lái)務(wù)工人員。所有人員在醫(yī)院范圍內(nèi)從事與醫(yī)療相關(guān)的活動(dòng)，均須嚴(yán)格遵守本規(guī)范。（三）基本原則1.預(yù)防為主，防治結(jié)合：將預(yù)防措施貫穿于醫(yī)療活動(dòng)的全過(guò)程，對(duì)潛在風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行早期識(shí)別與干預(yù)。2.標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，普遍適用：將所有患者的血液、體液、分泌物、排泄物均視為具有傳染性，采取統(tǒng)一的防護(hù)措施。3.分級(jí)防護(hù)，精準(zhǔn)施策：根據(jù)暴露風(fēng)險(xiǎn)的高低，采取相應(yīng)級(jí)別的防護(hù)措施，避免過(guò)度防護(hù)或防護(hù)不足。4.科學(xué)防控，循證實(shí)踐：依據(jù)最新的醫(yī)學(xué)證據(jù)、法律法規(guī)及技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，制定和更新防控策略與措施。5.全員參與，責(zé)任共擔(dān)：明確各級(jí)各類(lèi)人員的院感控制職責(zé)，形成齊抓共管的工作氛圍。二、組織管理與制度建設(shè)（一）組織架構(gòu)醫(yī)院應(yīng)設(shè)立院感控制管理委員會(huì)，由院長(zhǎng)或分管副院長(zhǎng)擔(dān)任主任，成員包括醫(yī)務(wù)、護(hù)理、感控、檢驗(yàn)、藥劑、后勤等相關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)人及臨床科室代表。委員會(huì)下設(shè)院感控制管理科（或?qū)Ｂ毴藛T），負(fù)責(zé)日常院感控制工作的組織、協(xié)調(diào)、監(jiān)督與指導(dǎo)。各科室應(yīng)成立院感控制小組，由科主任、護(hù)士長(zhǎng)及兼職感控員組成，落實(shí)本科室的院感控制具體工作。（二）制度體系1.核心制度：制定并完善手衛(wèi)生管理、消毒滅菌管理、醫(yī)療廢物管理、職業(yè)暴露防護(hù)、多重耐藥菌感染預(yù)防與控制、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、清潔與環(huán)境衛(wèi)生管理等核心制度。2.操作流程：針對(duì)重點(diǎn)部門(mén)（如手術(shù)室、ICU、新生兒病房、檢驗(yàn)科、內(nèi)鏡中心等）和重點(diǎn)環(huán)節(jié)（如手術(shù)、侵入性操作、呼吸機(jī)使用、導(dǎo)尿管護(hù)理等），制定詳細(xì)的感染控制操作流程和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（SOP）。3.應(yīng)急預(yù)案：制定醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案，明確暴發(fā)的報(bào)告、調(diào)查、控制流程及各部門(mén)職責(zé)，定期組織演練。三、感染控制基本規(guī)范與實(shí)施細(xì)則（一）手衛(wèi)生管理手衛(wèi)生是預(yù)防院感最經(jīng)濟(jì)、最有效的措施。1.指征掌握：嚴(yán)格執(zhí)行“兩前三后”的手衛(wèi)生指征，即接觸患者前、進(jìn)行無(wú)菌操作前；接觸患者后、接觸患者血液體液后、接觸患者周?chē)h(huán)境后。2.方法選擇：當(dāng)手部有明顯污染物時(shí)，應(yīng)使用流動(dòng)水和皂液洗手；手部無(wú)明顯污染物時(shí)，可使用速干手消毒劑進(jìn)行手消毒。3.設(shè)施保障：診療區(qū)域應(yīng)配備數(shù)量充足、位置適宜的洗手設(shè)施（非手觸式水龍頭、皂液、干手用品）和速干手消毒劑。4.監(jiān)督與促進(jìn)：定期開(kāi)展手衛(wèi)生依從性監(jiān)測(cè)與反饋，加強(qiáng)培訓(xùn)與宣傳，提高全員手衛(wèi)生意識(shí)和執(zhí)行率。（二）個(gè)人防護(hù)裝備（PPE）的使用根據(jù)操作風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，正確選擇和使用個(gè)人防護(hù)裝備，包括口罩、帽子、防護(hù)服、隔離衣、護(hù)目鏡、防護(hù)面罩、手套等。1.口罩：一般診療活動(dòng)佩戴醫(yī)用外科口罩；接觸經(jīng)空氣傳播或近距離接觸經(jīng)飛沫傳播的呼吸道傳染病患者時(shí)，應(yīng)佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩。2.手套：進(jìn)行有可能接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物或破損皮膚黏膜的操作時(shí)，必須戴手套。操作結(jié)束后，應(yīng)立即脫去手套并進(jìn)行手衛(wèi)生。3.隔離衣/防護(hù)服：接觸隔離患者或進(jìn)行可能產(chǎn)生噴濺的操作時(shí)，應(yīng)穿隔離衣或防護(hù)服。4.護(hù)目鏡/防護(hù)面罩：在進(jìn)行可能發(fā)生血液、體液飛濺或噴濺的操作時(shí)，應(yīng)佩戴護(hù)目鏡或防護(hù)面罩。5.規(guī)范穿脫：嚴(yán)格按照規(guī)定流程穿脫P(yáng)PE，避免交叉污染。（三）清潔、消毒與滅菌管理1.環(huán)境清潔與消毒：*診療環(huán)境表面應(yīng)遵循“先清潔、后消毒”的原則，根據(jù)污染程度和風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)選擇適宜的清潔消毒方法和頻次。*高頻接觸表面（如床欄、床頭柜、門(mén)把手、燈開(kāi)關(guān)等）應(yīng)加強(qiáng)清潔消毒頻次。*地面應(yīng)濕式清掃，遇污染時(shí)及時(shí)清潔消毒。2.醫(yī)療器械、器具的清洗消毒與滅菌：*嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療器械、器具的清洗、消毒、滅菌流程，確保達(dá)到相應(yīng)的衛(wèi)生學(xué)要求。*進(jìn)入人體組織、無(wú)菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到滅菌水平；接觸皮膚、黏膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到消毒水平。*消毒滅菌效果應(yīng)進(jìn)行定期監(jiān)測(cè)與驗(yàn)證。3.消毒劑的管理：選擇符合國(guó)家規(guī)定的消毒劑，嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)要求使用，注意其濃度、作用時(shí)間、使用方法及注意事項(xiàng)。（四）醫(yī)療廢物管理1.分類(lèi)收集：醫(yī)療廢物應(yīng)嚴(yán)格按照類(lèi)別分類(lèi)收集，置于符合要求的專(zhuān)用包裝物或容器內(nèi)，并有明顯的警示標(biāo)識(shí)。2.規(guī)范包裝：醫(yī)療廢物包裝應(yīng)完好無(wú)損，無(wú)滲漏。感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學(xué)性廢物不得混放。3.轉(zhuǎn)運(yùn)與暫存：醫(yī)療廢物應(yīng)日產(chǎn)日清，由專(zhuān)人使用專(zhuān)用工具和車(chē)輛按照規(guī)定路線(xiàn)轉(zhuǎn)運(yùn)至指定的暫存處。暫存時(shí)間不得超過(guò)規(guī)定時(shí)限。4.登記與追溯：建立醫(yī)療廢物登記制度，詳細(xì)記錄醫(yī)療廢物的產(chǎn)生量、種類(lèi)、轉(zhuǎn)運(yùn)、處置等信息，確?？勺匪荨＃ㄎ澹┲攸c(diǎn)部門(mén)與重點(diǎn)環(huán)節(jié)感染控制1.手術(shù)室：嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)器械滅菌、手術(shù)人員無(wú)菌準(zhǔn)備、手術(shù)過(guò)程無(wú)菌操作、手術(shù)間環(huán)境管理等制度。2.ICU/CCU：加強(qiáng)對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染等重點(diǎn)部位感染的預(yù)防與控制，強(qiáng)化手衛(wèi)生和環(huán)境管理。3.新生兒病房/新生兒重癥監(jiān)護(hù)室：嚴(yán)格執(zhí)行探視制度，加強(qiáng)暖箱、藍(lán)光箱等設(shè)備的清潔消毒，做好新生兒皮膚黏膜護(hù)理。4.內(nèi)鏡中心：嚴(yán)格執(zhí)行內(nèi)鏡的清洗、消毒或滅菌流程，加強(qiáng)操作人員培訓(xùn)和質(zhì)量監(jiān)測(cè)。5.侵入性操作：各類(lèi)侵入性操作（如靜脈置管、氣管插管、導(dǎo)尿等）應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，選擇合適的導(dǎo)管類(lèi)型和穿刺部位，加強(qiáng)置管后的維護(hù)與監(jiān)測(cè)。（六）抗菌藥物合理使用1.嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度，根據(jù)病原菌種類(lèi)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理選用抗菌藥物。2.控制抗菌藥物的預(yù)防使用，特別是圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用應(yīng)符合相關(guān)指南要求。3.加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與評(píng)估，定期公布抗菌藥物使用情況，對(duì)不合理使用現(xiàn)象進(jìn)行干預(yù)。（七）多重耐藥菌感染預(yù)防與控制1.主動(dòng)篩查：對(duì)高危人群（如長(zhǎng)期住院患者、接受廣譜抗菌藥物治療患者、免疫力低下患者等）進(jìn)行多重耐藥菌主動(dòng)篩查。2.有效隔離：對(duì)確診或疑似多重耐藥菌感染患者，應(yīng)盡早采取接觸隔離措施，必要時(shí)進(jìn)行單間隔離或同類(lèi)患者集中隔離。3.強(qiáng)化防控：嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，加強(qiáng)環(huán)境清潔消毒，限制不必要的人員接觸，規(guī)范醫(yī)療用品的使用與處理。4.信息通報(bào)：及時(shí)將多重耐藥菌感染或定植信息通報(bào)給相關(guān)科室和人員，確保防控措施落實(shí)。（八）醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)與報(bào)告1.全面監(jiān)測(cè)：開(kāi)展全院綜合性監(jiān)測(cè)和目標(biāo)性監(jiān)測(cè)（如手術(shù)部位感染、多重耐藥菌感染等），收集、分析醫(yī)院感染數(shù)據(jù)。2.暴發(fā)報(bào)告：建立醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告制度，一旦發(fā)現(xiàn)疑似或確認(rèn)的院感暴發(fā)事件，應(yīng)立即按照規(guī)定程序上報(bào)，并啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案。3.數(shù)據(jù)分析與反饋：定期對(duì)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，形成報(bào)告，向醫(yī)院管理層和各科室反饋，為改進(jìn)工作提供依據(jù)。四、培訓(xùn)、監(jiān)督與持續(xù)改進(jìn)（一）培訓(xùn)教育1.全員培訓(xùn)：定期對(duì)全院工作人員進(jìn)行院感控制知識(shí)和技能的培訓(xùn)，新上崗人員必須接受崗前院感控制培訓(xùn)并考核合格后方可上崗。2.針對(duì)性培訓(xùn)：根據(jù)不同科室、不同崗位的特點(diǎn)，開(kāi)展針對(duì)性的院感控制培訓(xùn)，如重點(diǎn)部門(mén)人員的專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)、實(shí)習(xí)生和進(jìn)修人員的入科培訓(xùn)等。3.培訓(xùn)方式多樣化：采用理論授課、操作演示、案例分析、情景模擬、在線(xiàn)學(xué)習(xí)等多種形式開(kāi)展培訓(xùn)，提高培訓(xùn)效果。（二）監(jiān)督檢查1.日常監(jiān)督：院感控制管理部門(mén)及科室感控小組應(yīng)加強(qiáng)對(duì)本科室及全院院感控制措施落實(shí)情況的日常巡查與監(jiān)督。2.定期檢查：定期組織全院性或?qū)ｍ?xiàng)院感控制工作檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)通報(bào)并督促整改。3.飛行檢查：不定期開(kāi)展飛行檢查，以真實(shí)反映院感控制工作的實(shí)際狀況。（三）持續(xù)改進(jìn)1.建立反饋機(jī)制：對(duì)監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題、監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)、不良事件等進(jìn)行匯總分析，及時(shí)向相關(guān)部門(mén)和人員反饋。2.落實(shí)整改措施：針對(duì)存在的問(wèn)題，制定切實(shí)可行的整改措施，明確責(zé)任人、整改時(shí)限，并跟蹤整改效果。3.PDCA循環(huán)：運(yùn)用PDCA（計(jì)劃-執(zhí)行-檢查-處理）循環(huán)等質(zhì)量管理工具，持續(xù)改進(jìn)院感控制工作質(zhì)量。4.激勵(lì)與問(wèn)責(zé)：將院感控制工作納入科室和個(gè)人的績(jī)效考核體系，對(duì)工作成績(jī)突出的予以表彰獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)因工作失職導(dǎo)致嚴(yán)重院感事件的予以問(wèn)責(zé)。五、附則本規(guī)范