thrombosis,DVT)和肺血栓栓塞癥(pulmonarythrom流進(jìn)入肺動(dòng)脈，引起PTE。據(jù)統(tǒng)計(jì)[2],PTE的栓子中，約90%來(lái)源于下肢深靜脈系統(tǒng)，而來(lái)自其他部位的血栓很少。因此，有效地預(yù)防下肢DVT,就能在美國(guó)，VTE發(fā)病率約為1.17/1000人年，每年新發(fā)VTE約35萬(wàn)例[3]。我國(guó)的VTE發(fā)病率也在逐漸上升。對(duì)2007至2016年我國(guó)90家醫(yī)院的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)[4],十年來(lái)我國(guó)VTE的住院率從3.2/10萬(wàn)人上升到17.5/10萬(wàn)人；其中DVT住院率從2.0/10萬(wàn)人增加到10.5/10萬(wàn)人，PTE的住院率從1.2/10萬(wàn)人增加到7.1/10萬(wàn)人。雖然DVT和PTE了預(yù)防手段的比例仍很低。對(duì)非手術(shù)原因住院患者的國(guó)際注冊(cè)研究表明[6],只有2.6%~38.9%的患者接受了VTE的預(yù)防。在我國(guó)，外科住院患者VTE的風(fēng)險(xiǎn)分別為低危13.9%,中危32.7%和高危53.4%;內(nèi)科患者分別為低危63.4%和高危36.6%;而采取了合理預(yù)防措施的比例在外科僅為9.3%,內(nèi)科為6.0%[7]。因此，提高對(duì)VTE風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)，等，都遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了VTE預(yù)防的費(fèi)用[8]。所以，進(jìn)行VT減輕醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。VTE的預(yù)防措施包括基本預(yù)防、機(jī)械預(yù)防和藥物預(yù)防，其中基本預(yù)防是其他預(yù)防措施的基礎(chǔ)[9],機(jī)械預(yù)防是VTE預(yù)防的必不可少的措施之一，是藥物預(yù)防的必要補(bǔ)充和特定情況下的替代手段，三者相輔相成，合理應(yīng)用，可以有效預(yù)防VTE的發(fā)生[10]。長(zhǎng)期以來(lái)，臨床比較強(qiáng)調(diào)藥物在預(yù)防VTE中的作用，對(duì)機(jī)械預(yù)防重視不足。研究顯示[11],雖然我國(guó)的醫(yī)務(wù)人員對(duì)臨床應(yīng)用機(jī)械預(yù)防的態(tài)度是積極的，但相關(guān)的知識(shí)和行為規(guī)范性有待加強(qiáng)。我國(guó)目前沒有專門針對(duì)機(jī)械預(yù)防的指南和共識(shí)，而現(xiàn)有的相關(guān)指南和共識(shí)對(duì)于機(jī)械預(yù)防的內(nèi)容不夠詳細(xì)，實(shí)際可操作性不夠。本共識(shí)的目標(biāo)是為參與臨床診療的醫(yī)生、護(hù)士和管理的相關(guān)專業(yè)人員提供VTE機(jī)械預(yù)防的決策依據(jù)，規(guī)范醫(yī)療和護(hù)理行為。二、VTE的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估所有住院患者都應(yīng)進(jìn)行VTE的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，特別是一些高?？剖?如骨科、ICU、神經(jīng)科、婦產(chǎn)科、腫瘤科)以及其他手術(shù)科室等。對(duì)于特殊人群，如腫瘤患者、兒童患者等，有相應(yīng)?？频牧勘?，具體可以參考相關(guān)指南。手術(shù)患者和非手術(shù)患者的評(píng)分量表見表1和表1手術(shù)患者靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表(Caprini評(píng)分)[12]1分3分5分年齡41~60歲年齡61~74歲年齡≥75歲腦卒中(<1個(gè)月)小手術(shù)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)體質(zhì)指數(shù)>25kg/m2大型開放手術(shù)(>下肢腫脹腹腔鏡手術(shù)(>45突變急性脊髓損傷突變?nèi)焉锘虍a(chǎn)后臥床(>72h)石膏固定口服避孕藥或激素替中心靜脈通路同型半胱氨酸升高膿毒癥(<1個(gè)月)嚴(yán)重肺病，包括肺炎(<1個(gè)月)急性心肌梗死充血性心力衰竭(<1個(gè)月)炎癥性腸病病史臥床注：低危=0~2分，中危=3~4分，高?！?分；VTE:靜脈血栓栓塞癥3既往靜脈血栓栓塞癥3332年齡≥70歲1心力衰竭和(或)呼吸衰竭1急性心肌梗死和(或)缺血性腦卒中1急性感染和(或)風(fēng)濕性疾病1肥胖(體質(zhì)指數(shù)≥35kg/m2)11注：低危=0~3分，高?！?分發(fā)疾病情況；合并疾病情況(未控制的高血壓、活動(dòng)性出血等);合并用藥情況(抗血小板藥物、抗凝藥物、止血藥物、激素等)以及是否有侵入性操作或者手術(shù)等。出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估見表3和表4[10]。具有以下1項(xiàng)即為出血高危具有以下3項(xiàng)及以上為出血高危年齡≥85歲肝功能不全(INR>1.5)血小板計(jì)數(shù)<50×10?/L嚴(yán)重的腎功能不全(GFR<30ml-min1m2)入住ICU、RCU或者CCU等中心靜脈置管風(fēng)濕性疾病男性腹部手術(shù)：貧血復(fù)雜手術(shù)(聯(lián)合手術(shù)、分離難度高或超過(guò)一個(gè)吻合術(shù))血小板計(jì)數(shù)<50×10?/L小板低同時(shí)使用抗凝藥、抗血小板治療或溶栓藥物心臟手術(shù)：體外循環(huán)時(shí)間較長(zhǎng)已知、未治療的出血性疾病【推薦意見1】建議住院患者進(jìn)行VTE的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以及出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。對(duì)于手術(shù)患者建議采用Caprini評(píng)分量表，非手術(shù)患者建議采用Padua評(píng)分量表。進(jìn)行了VT三、機(jī)械預(yù)防的適應(yīng)證和禁忌證方法。常用的方法包括逐級(jí)加壓襪(graduatedcom無(wú)論選用GCS還是IPC,機(jī)械預(yù)防聯(lián)合藥物預(yù)防較單純藥物預(yù)防都有著更低的VTE發(fā)病率【推薦意見2】建議以下患者進(jìn)行機(jī)械預(yù)防：(1)VTE風(fēng)險(xiǎn)為低危的患者，其預(yù)防措施以健康教育、鼓勵(lì)活動(dòng)為主，也可以選擇機(jī)械預(yù)防；(2)VTE風(fēng)險(xiǎn)為中危或高危的人群，如有抗凝禁忌證，建議單用機(jī)械預(yù)防；(3)VTE風(fēng)險(xiǎn)為高危的人群，如無(wú)抗凝藥物應(yīng)用禁忌，建議機(jī)械預(yù)防與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用。以下患者不推薦機(jī)械預(yù)防：(1)充血性心力衰竭、肺水腫；(2)間歇充氣加壓裝置和逐級(jí)加壓襪不適用于下肢局部情況異常，如皮炎、感染、壞疽、近期接受皮膚移植手術(shù)等；(3)新發(fā)的DVT、血栓性靜脈炎；(4)下肢血管嚴(yán)重動(dòng)脈硬化或其他缺血性血管病、下肢嚴(yán)重畸形等；(5)嚴(yán)重的下肢水腫慎用，四、機(jī)械預(yù)防的知情同意五、機(jī)械預(yù)防常用措施的工作原理和使用方法依據(jù)在腳踝處施加的壓力程度將GCS進(jìn)行分級(jí)。我國(guó)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)參照歐洲(試行)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施[19],VTE的預(yù)防應(yīng)采用I級(jí)壓力即壓力范圍為15~21mmHg的GCS[20]。GCS包括膝長(zhǎng)型、腿長(zhǎng)型及連腰型3種，前兩種更常用。對(duì)于VTE的預(yù)防，腿長(zhǎng)型GCS的尺寸應(yīng)根據(jù)患者足踝部最小周徑、小腿最大周徑、腹股溝中央部位向下5cm進(jìn)行定制。【推薦意見4】建議VTE的預(yù)防選用I級(jí)壓力GCS,腿長(zhǎng)型優(yōu)于膝長(zhǎng)型；GCS需要功能紊亂[23]。IPC套筒按長(zhǎng)度可分為膝長(zhǎng)型和腿長(zhǎng)型。使用時(shí)應(yīng)同時(shí)結(jié)合患者的意愿以及醫(yī)院的條件。IPC有兩種充氣方式，一種是兩支充氣套筒交替充氣加壓泵，一種是兩支同時(shí)充頻率上有一定的差別，應(yīng)參照產(chǎn)品使用說(shuō)明書進(jìn)行使用[24]。IPC使用期間建議每天使用時(shí)間≥18h,對(duì)于完全不能活動(dòng)的患者，應(yīng)盡量延長(zhǎng)每天使用時(shí)間，但在長(zhǎng)時(shí)間使用時(shí)需要考慮到患者的耐受情況[25]。使用方法建議根據(jù)操作說(shuō)明書進(jìn)行操作。使用期間患者需臥床，包裹時(shí)應(yīng)從肢體遠(yuǎn)端開始，逐漸向上纏繞。在IPC的使用期間同樣要進(jìn)行肢體評(píng)估和IPC評(píng)估，肢體評(píng)估的方法同GCS。IPC評(píng)估要求定時(shí)檢查IPC功能狀態(tài)，保證套筒放置在正確的位置、壓力處于正確的范圍。【推薦意見5】IPC套筒長(zhǎng)度應(yīng)結(jié)合患者的意愿和醫(yī)院的條件選用，不同充氣方式的效果沒有明顯的差別；推薦在患者能耐受的前提下，盡量延長(zhǎng)使用時(shí)間，使用期間應(yīng)每天對(duì)患者病情及器械進(jìn)行評(píng)估。VFPs與IPC的原理和功效近似，通過(guò)脈沖氣體在短時(shí)間內(nèi)快速?zèng)_擊足底的方式，使制動(dòng)或偏癱肢體的靜脈血獲得正常人行走狀態(tài)下的一種脈沖性加速，進(jìn)而提高血流速度，改善肢體末端的供血不足，加快肢體水腫的消除。不同之處在于VFPs主要使足部受壓，不包括其他肢體部分，可在更短時(shí)間為足部提供高頻率的沖擊力。使用的時(shí)機(jī)與頻次可參考IPC。使用方法建議根據(jù)操作說(shuō)明書進(jìn)行操作。【推薦意見6】VFPs的應(yīng)用建議參考IPC。六、一些臨床情況下的機(jī)械預(yù)防(一)骨科手術(shù)機(jī)械預(yù)防措施中GCS、IPC以及VFPs均可以降低骨科大手術(shù)后下肢DVT發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，【推薦意見7】對(duì)于VTE中、高危的骨科大手術(shù)患者建議機(jī)械預(yù)防聯(lián)合藥物預(yù)防，除(二)非骨科手術(shù)者偏癱等。由于該類患者出血并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較高，需要仔細(xì)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)和獲益[15,29]。針對(duì)腦出血的研究發(fā)現(xiàn)[30],IPC+GCS聯(lián)【推薦意見8】對(duì)于腦出血或嚴(yán)重腦外傷患者，建議盡早啟動(dòng)機(jī)械預(yù)防；對(duì)脊髓損傷患者，建議72h內(nèi)開始預(yù)防措施，首選機(jī)械預(yù)防聯(lián)合藥物預(yù)防；如果出血風(fēng)險(xiǎn)開始機(jī)械預(yù)防，直到出血風(fēng)險(xiǎn)降低后再加用藥物預(yù)防。2.心臟及血管手術(shù)：大多數(shù)接受心臟和血管手術(shù)患者有很高的出血風(fēng)險(xiǎn)，如急診手術(shù)、多個(gè)橋血管、高齡、腎功能不全、手術(shù)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、體外循環(huán)、抗血小板藥物的使用、手術(shù)中的抗凝治療等。機(jī)械預(yù)防能夠在不增加出血率的情況下降低VTE風(fēng)險(xiǎn)[31]?！就扑]意見9】建議在心血管手術(shù)患者同時(shí)具有VTE和出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，使用機(jī)械預(yù)防措施，可選GCS或IPC,應(yīng)持續(xù)使用直到患者可以正常活動(dòng)或出院；建議在出血風(fēng)險(xiǎn)降低后加用藥物預(yù)防。3.其他手術(shù)：手術(shù)前后應(yīng)重視VTE預(yù)防，機(jī)械預(yù)防是重要的手段之一[31]。術(shù)中是否會(huì)發(fā)生血栓形成，與患者術(shù)前的狀況、手術(shù)體位、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短、術(shù)中是否輸血、使用止血藥物等密切相關(guān)?？鼓幬镌谑中g(shù)中應(yīng)用會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)，因此術(shù)中應(yīng)選擇機(jī)械預(yù)防。在不影響手術(shù)區(qū)域的情況下，首選IPC[32]。機(jī)械預(yù)防應(yīng)當(dāng)在麻醉開始前就開始應(yīng)用，直至手術(shù)后患者可【推薦意見10】建議在術(shù)前和術(shù)后評(píng)估為VTE低危的患者主要采用機(jī)械預(yù)防；對(duì)于VTE中?；颊?，建議藥物預(yù)防或者機(jī)械預(yù)防，首選藥物預(yù)防；在高?；颊咧?，建議機(jī)械預(yù)防聯(lián)合藥物預(yù)防；嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)的高?；颊邞?yīng)接受機(jī)械預(yù)防，直至出血風(fēng)險(xiǎn)降低到可以應(yīng)用抗凝藥物；無(wú)出血并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)、但具有抗凝禁忌證的患者，建議采用機(jī)械預(yù)防；關(guān)于機(jī)械預(yù)防的時(shí)間，建議持續(xù)應(yīng)用直到患者可以正常活動(dòng)或出院。術(shù)中VTE危險(xiǎn)在中危以上的(三)內(nèi)科及ICU患者關(guān)于GCS和IPC在急性腦卒中后機(jī)械預(yù)防的多中心隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)了G中后預(yù)防VTE的作用[34];同時(shí)證實(shí)腿長(zhǎng)型GCS在預(yù)防VTE的效果方面優(yōu)于膝長(zhǎng)型抗凝禁忌證的ICU患者，在藥物預(yù)防的基礎(chǔ)上加用IPC并沒有顯著降低VTE的發(fā)生率[40]?！就扑]意見12】對(duì)于腦卒中或活動(dòng)減少的急性內(nèi)科疾病患者，建議盡早采取預(yù)防措施，可以選擇機(jī)械預(yù)防或藥物預(yù)防；對(duì)于不能藥物預(yù)防的患者，可以考慮單用機(jī)械預(yù)防，首選IPC,選用GCS時(shí)推薦腿長(zhǎng)型；對(duì)于急性缺血性卒中患者，機(jī)械預(yù)防應(yīng)當(dāng)盡早應(yīng)用(3d之內(nèi)),持續(xù)至少30d或者直到患者恢復(fù)正?；顒?dòng)?！就扑]意見13】對(duì)于ICU患者，若無(wú)抗凝禁忌證，可單用藥物預(yù)防；不能應(yīng)用藥物預(yù)防的，可以采用機(jī)械預(yù)防；建議從患者入院后開始應(yīng)用預(yù)防措施，直到可以正常活動(dòng)。(四)其他特殊臨床情況1.腫瘤：腫瘤患者的VTE風(fēng)險(xiǎn)是非腫瘤患者的6倍，除了腫瘤本身導(dǎo)致的凝血異常外，其他的危險(xiǎn)因素包括手術(shù)、靜脈置管、化療、VTE家族史、易栓癥、心肺功能障礙、敗血癥等，使用抑制血管生成的藥物和刺激紅細(xì)胞生成的制劑是兩個(gè)額外的危險(xiǎn)因素[41]。在出血風(fēng)險(xiǎn)低危的腫瘤患者中單獨(dú)應(yīng)用機(jī)械預(yù)防效果不佳[42]。【推薦意見14】在腫瘤患者中，不推薦單獨(dú)應(yīng)用機(jī)械預(yù)防，可選擇藥物聯(lián)合機(jī)械預(yù)防，或者單用藥物預(yù)防；對(duì)于出血高?；颊呖蓡斡脵C(jī)械預(yù)防，GCS或IPC均可選，在出血風(fēng)險(xiǎn)降低后應(yīng)當(dāng)換用或者加用藥物預(yù)防措施。2.圍產(chǎn)期：妊娠婦女具有更高的VTE風(fēng)險(xiǎn)，其危險(xiǎn)因素包括活動(dòng)減少、既往VTE、先兆子癇、易【推薦意見15】建議對(duì)于存在VTE風(fēng)險(xiǎn)的孕婦進(jìn)行機(jī)械預(yù)防，可選GCS或者IPC;對(duì)于產(chǎn)后(尤其是接受剖宮產(chǎn))、流產(chǎn)或終止妊娠、且預(yù)計(jì)活動(dòng)減少時(shí)間>3d者，建議同時(shí)應(yīng)用物理和藥物預(yù)防(低分子量肝素),其中藥物預(yù)防應(yīng)該持續(xù)至產(chǎn)后6周，機(jī)械預(yù)3.兒童：美國(guó)國(guó)家創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫(kù)的數(shù)據(jù)顯示，12歲以下兒童的VTE發(fā)病率為0.1%,13~15歲兒童發(fā)病率為0.3%,16歲以上發(fā)病率為0.8%[46]。有關(guān)兒童VTE發(fā)生率與年齡相關(guān)的兩項(xiàng)研究提示[47],發(fā)生VTE的患者年齡都在13歲以上。因此，對(duì)于兒童VTE防治，英國(guó)兒童麻醉師協(xié)會(huì)(AssociationofPaediatricAnaesthetiAPAGBI)建議僅評(píng)估13歲以上的患者。一般體重>40kg可用GCS[45]。兒童在使用前需要精確測(cè)量肢體數(shù)據(jù)，同時(shí)正確安裝。當(dāng)裝配不良或GCS磨損后會(huì)產(chǎn)生止血帶效應(yīng)，反而增加VTE的風(fēng)險(xiǎn)。GCS的頂端不能卷【推薦意見16】建議對(duì)13歲以上的兒童進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)及出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，有機(jī)械預(yù)防七、機(jī)械預(yù)防常見問(wèn)題及對(duì)策缺乏[48],直接影響機(jī)械措施預(yù)防的效果；其次，患者或家屬(長(zhǎng)期照顧者)不清楚使用機(jī)械預(yù)防過(guò)程中使用部位可出現(xiàn)下肢循環(huán)障礙、皮膚過(guò)敏及壓力性損傷等不良反應(yīng)得，應(yīng)根據(jù)床位數(shù)增加重點(diǎn)科室IPC和VF對(duì)使用機(jī)械預(yù)防的患者或家屬(長(zhǎng)期照顧者)進(jìn)行健康教育也很重要。在穿著前予以正確指導(dǎo)，穿著期間進(jìn)行有效督查，出院前確?；颊呋蚣覍?長(zhǎng)期照顧者)掌握宣教內(nèi)容。八、預(yù)防過(guò)程中DVT和PTE的早期識(shí)別1.DVT的診斷：腫脹或癥狀不典型時(shí)易出現(xiàn)漏診或誤診。一實(shí)驗(yàn)室檢查建議檢測(cè)D-二聚體，其陰性結(jié)果可以作為排除急性VTE的依據(jù)，但D-二表5預(yù)測(cè)深靜脈血栓的臨床模型(Wells評(píng)分)1111全下肢水腫11既往有下肢深靜脈血栓形成病史1凹陷性水腫(癥狀側(cè)下肢)1有淺靜脈的側(cè)支循環(huán)(非靜脈曲張)12.PTE的診斷：需要肺動(dòng)脈影像學(xué)結(jié)果如CT肺動(dòng)脈成像(CTPA)、磁共振血管成像(MRA)或數(shù)字減影血管造影(DS