2025年醫(yī)保政策知識培訓(xùn)考試及答案一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.根據(jù)2025年國家醫(yī)保局《關(guān)于做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保繳費工作的通知》，下列哪類人員不屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保法定參保范圍？A.本統(tǒng)籌地區(qū)戶籍的新生兒（出生90天內(nèi)）B.持有本統(tǒng)籌地區(qū)居住證的靈活就業(yè)人員C.已參加職工醫(yī)保且正常繳費的退休人員D.在本統(tǒng)籌地區(qū)就讀的非本地戶籍在校大學(xué)生答案：C解析：已參加職工醫(yī)保且正常繳費的人員不得重復(fù)參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，退休人員若職工醫(yī)保繳費滿年限可享受退休待遇，不屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保范圍。2.2025年某地職工醫(yī)保用人單位繳費率調(diào)整為8%，其中劃入個人賬戶的比例為單位繳費部分的20%，職工個人繳費率2%全部劃入個人賬戶。若某職工月工資為10000元（高于統(tǒng)籌地區(qū)社平工資60%且低于300%），其個人賬戶每月到賬金額為？A.200元B.360元C.400元D.560元答案：B解析：單位繳費劃入個人賬戶：10000×8%×20%=160元；個人繳費劃入：10000×2%=200元；合計160+200=360元。3.2025年起，國家醫(yī)保藥品目錄實施“動態(tài)準(zhǔn)入+定期調(diào)整”機(jī)制，其中新增藥品納入談判的條件不包括？A.臨床價值高、患者獲益明顯B.與現(xiàn)有目錄藥品相比具有成本效益優(yōu)勢C.上年度全國銷售額超過50億元的專利藥D.經(jīng)國家藥監(jiān)局批準(zhǔn)的新上市創(chuàng)新藥答案：C解析：國家醫(yī)保藥品目錄談判聚焦臨床必需、療效確切、價格昂貴或?qū)︶t(yī)?；鹩绊戄^大的藥品，銷售額高并非必要條件，反而可能因價格問題被限制談判。4.某參?；颊咭蚬谛牟≡谌夅t(yī)院住院治療，發(fā)生符合醫(yī)保目錄的醫(yī)療費用12萬元。該地職工醫(yī)保起付線為1500元，統(tǒng)籌基金支付比例為：起付線以上至5萬元部分85%，5萬元至10萬元部分90%，10萬元以上部分95%。該患者需自付的金額為？A.1500+（50000-1500）×15%+（100000-50000）×10%+（120000-100000）×5%B.1500+（50000-1500）×15%+（100000-50000）×10%+（120000-100000）×5%C.1500+（50000-1500）×15%+（100000-50000）×10%+（120000-100000）×5%D.1500+（50000-1500）×15%+（100000-50000）×10%+（120000-100000）×5%答案：A（計算過程：起付線1500元自付；5萬-1500=48500元部分自付15%即7275元；5萬-10萬部分50000元自付10%即5000元；10萬-12萬部分20000元自付5%即1000元；合計1500+7275+5000+1000=14775元）5.2025年異地就醫(yī)直接結(jié)算政策中，下列哪類人員無需辦理備案即可享受跨省直接結(jié)算？A.異地安置退休人員B.自行前往北京協(xié)和醫(yī)院就診的普通參保人員C.因工作調(diào)動在異地長期居住的人員D.經(jīng)參保地三級醫(yī)院轉(zhuǎn)診的參?；颊叽鸢福築解析：2025年政策明確，除急診搶救人員外，普通參保人員未備案跨省就醫(yī)的，按參保地規(guī)定降低報銷比例，仍需備案；異地安置、長期居住、轉(zhuǎn)診人員需備案后按正常比例結(jié)算。6.關(guān)于2025年醫(yī)保個人賬戶使用范圍，下列哪項符合規(guī)定？A.為配偶購買商業(yè)醫(yī)療保險B.支付本人在定點藥店購買的體溫計費用C.為父母繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費D.用于支付健身中心的理療服務(wù)費用答案：B解析：個人賬戶可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材的費用；不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出，也不得用于購買商業(yè)保險（政策允許的普惠型補(bǔ)充醫(yī)保除外）。7.2025年DRG（按病種分組付費）支付方式改革中，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報的病例，經(jīng)醫(yī)保部門審核發(fā)現(xiàn)入組錯誤且屬于低標(biāo)準(zhǔn)入院的，應(yīng)如何處理？A.按實際發(fā)生費用的80%支付B.不予支付該病例費用C.按正確分組的權(quán)重進(jìn)行支付D.扣除該病例對應(yīng)分值的20%答案：B解析：《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃（2025年執(zhí)行細(xì)則）》規(guī)定，對低標(biāo)準(zhǔn)入院、分解住院等違規(guī)行為，經(jīng)審核確認(rèn)后不予支付相關(guān)費用，并納入醫(yī)保信用評價體系。8.某參保人2025年1月確診為高血壓（極高危），申請門診慢特病待遇。根據(jù)政策，其最多可同時享受幾種門診慢特病待遇？A.1種B.2種C.3種D.無限制（符合條件即可）答案：D解析：2025年政策取消門診慢特病待遇數(shù)量限制，參保人符合多個病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的，可同時享受相應(yīng)待遇，但同一系統(tǒng)疾?。ㄈ绺哐獕号c冠心病）合并認(rèn)定的，按最高待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。9.2025年醫(yī)?；鸨O(jiān)管中，對定點零售藥店的下列哪項行為不屬于“串換藥品”違規(guī)？A.將醫(yī)保目錄外的保健品換成目錄內(nèi)的感冒藥結(jié)算B.按患者要求將購買的中藥飲片換成中成藥結(jié)算C.因庫存不足，將患者購買的甲類非處方藥換成同類乙類非處方藥結(jié)算（價格相同）D.將醫(yī)療器械“血壓計”換成“電子體溫計”結(jié)算（均為目錄內(nèi)）答案：C解析：串換藥品指通過虛記、多記等方式，將目錄外項目或自付比例高的項目換成目錄內(nèi)或自付比例低的項目結(jié)算。同類同自付比例的藥品替換不屬于違規(guī)，但需在購藥記錄中如實登記。10.2025年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員在縣域內(nèi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，普通門診統(tǒng)籌年度最高支付限額不得低于？A.500元B.800元C.1000元D.1500元答案：B解析：國家醫(yī)保局《關(guān)于推進(jìn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌的指導(dǎo)意見（2025年修訂）》明確，縣域內(nèi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診統(tǒng)籌年度限額不低于800元，部分經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)可適當(dāng)提高。二、多項選擇題（每題3分，共15分，少選得1分，錯選不得分）1.2025年職工醫(yī)保參保范圍包括？A.企業(yè)在職職工B.無雇工的個體工商戶C.事業(yè)單位退休人員（已辦理醫(yī)保退休手續(xù)）D.靈活就業(yè)人員答案：ABD解析：職工醫(yī)保參保范圍為用人單位在職職工、無雇工的個體工商戶、未在用人單位參保的靈活就業(yè)人員；退休人員若已辦理醫(yī)保退休手續(xù)（繳費滿年限）無需再繳費，不屬于參保范圍（屬于待遇享受人員）。2.下列屬于2025年醫(yī)保基金禁止支付的情形有？A.參保人因自殺導(dǎo)致的醫(yī)療費用（經(jīng)鑒定為無民事行為能力人）B.交通事故中由第三方責(zé)任方承擔(dān)的醫(yī)療費用C.參保人在境外就醫(yī)發(fā)生的費用（急診搶救除外）D.因工傷認(rèn)定為職業(yè)病的治療費用答案：BCD解析：自殺（無民事行為能力人除外）、第三方責(zé)任、境外非急診、工傷（含職業(yè)?。┵M用均不屬于醫(yī)?；鹬Ц斗秶?；無民事行為能力人（如未成年人、精神障礙患者）自殺產(chǎn)生的醫(yī)療費用可由醫(yī)?；鹬Ц丁?.2025年醫(yī)保藥品目錄調(diào)整中，“非獨家藥品”的準(zhǔn)入方式包括？A.競價談判B.直接調(diào)入（符合條件）C.常規(guī)準(zhǔn)入（按統(tǒng)一支付標(biāo)準(zhǔn)）D.簡易續(xù)約（價格未明顯變化）答案：AC解析：非獨家藥品通過競價或常規(guī)準(zhǔn)入方式確定支付標(biāo)準(zhǔn)；獨家藥品通過談判準(zhǔn)入；簡易續(xù)約適用于目錄內(nèi)已談判藥品的價格調(diào)整。4.關(guān)于2025年異地就醫(yī)備案，下列說法正確的有？A.備案有效期限可選擇“長期”或“短期”（最短1年）B.線上備案渠道包括國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP、支付寶“醫(yī)保服務(wù)”等C.急診搶救人員可先救治后備案，備案時限不超過入院后7個工作日D.備案后在備案地所有定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)均可直接結(jié)算答案：BC解析：備案有效期“長期”無固定期限，“短期”最短3個月；備案后需在備案地已開通直接結(jié)算的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)；急診搶救備案時限為入院后7個工作日內(nèi)。5.2025年醫(yī)?；鸨O(jiān)管“行刑銜接”機(jī)制中，下列哪些行為可能涉嫌犯罪？A.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛開檢查單，騙取醫(yī)?；?萬元B.參保人將醫(yī)保卡借給他人使用，導(dǎo)致基金損失3萬元C.醫(yī)保經(jīng)辦人員故意泄露參保人個人信息，造成嚴(yán)重后果D.藥品供應(yīng)商與醫(yī)療機(jī)構(gòu)串通，虛增藥品采購數(shù)量，套取基金10萬元答案：ABCD解析：《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》及《刑法》相關(guān)規(guī)定，騙取基金金額達(dá)1萬元以上、泄露個人信息情節(jié)嚴(yán)重、串通套取基金等行為均可能構(gòu)成詐騙罪、侵犯公民個人信息罪等。三、判斷題（每題2分，共10分，正確打√，錯誤打×）1.2025年起，職工醫(yī)保個人賬戶可用于支付配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)接種流感疫苗的費用。（）答案：√解析：個人賬戶可用于支付家庭成員在定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的疫苗接種費用（非公共衛(wèi)生免費項目）。2.參保人員因患癌癥在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行靶向治療，使用的目錄內(nèi)靶向藥費用不設(shè)起付線，直接按90%比例報銷。（）答案：×解析：門診慢特病、住院等不同就醫(yī)場景的報銷政策不同，靶向治療若在門診需符合慢特病認(rèn)定，住院則按住院報銷政策執(zhí)行，均需先扣除起付線（特殊政策明確的“零起付”病種除外）。3.2025年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行“當(dāng)年繳費，次年享受待遇”，若12月31日前未繳費，次年1月1日起即停保，不可補(bǔ)繳。（）答案：×解析：部分地區(qū)設(shè)置3個月補(bǔ)繳期（如2025年1-3月補(bǔ)繳），補(bǔ)繳后次月起享受待遇（新生兒、低保對象等特殊群體可動態(tài)參保）。4.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)為提高DRG付費結(jié)余，將住院患者平均住院日從8天縮短至5天（符合臨床路徑），屬于合理控費行為，不違規(guī)。（）答案：√解析：DRG付費鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過優(yōu)化服務(wù)流程、縮短合理住院日降低成本，只要符合臨床診療規(guī)范，不屬于違規(guī)。5.參保人在定點藥店購買胰島素（醫(yī)保目錄內(nèi)），可使用個人賬戶支付，也可憑處方享受門診慢特病報銷（若已認(rèn)定糖尿?。＃ǎ┐鸢福骸探馕觯阂葝u素屬于目錄內(nèi)藥品，個人賬戶和門診慢特病待遇可疊加使用（但同一費用不可重復(fù)報銷）。四、簡答題（每題8分，共24分）1.簡述2025年職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制的主要內(nèi)容。答案：2025年職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制核心包括三方面：一是個人賬戶改革，單位繳費部分不再劃入個人賬戶（原劃入比例為30%的地區(qū)調(diào)整為20%），個人賬戶僅保留個人繳費部分；二是建立普通門診統(tǒng)籌，覆蓋全體職工參保人，政策范圍內(nèi)費用支付比例不低于50%（退休人員提高5個百分點），年度限額不低于當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的2%；三是擴(kuò)大個人賬戶使用范圍，可支付家庭成員在定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的個人負(fù)擔(dān)費用及參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、普惠型商業(yè)健康保險的費用。2.對比說明2025年DRG與DIP支付方式的主要區(qū)別。答案：DRG（按病種分組付費）與DIP（按病種分值付費）均為住院費用支付方式，區(qū)別在于：（1）分組依據(jù)：DRG基于疾病診斷、手術(shù)操作、患者年齡等臨床特征分組；DIP基于歷史數(shù)據(jù)統(tǒng)計的病種組合（病例組合）分組。（2）付費單元：DRG以組為單元，每組對應(yīng)固定權(quán)重和費率；DIP以病種為單元，每個病種對應(yīng)固定分值，年度清算時根據(jù)總分值和基金總額確定每分單價。（3）適用范圍：DRG更適用于病例特征明確、臨床路徑清晰的疾?。籇IP更適用于數(shù)據(jù)積累不足、病種復(fù)雜的地區(qū)。（4）調(diào)整頻率：DRG分組調(diào)整需重新進(jìn)行臨床論證，周期較長；DIP分值可根據(jù)年度數(shù)據(jù)動態(tài)調(diào)整，靈活性更高。3.列舉2025年醫(yī)?；鸨O(jiān)管的五項重點措施。答案：（1）全流程智能監(jiān)控：依托醫(yī)保信息平臺，對藥品耗材采購、診療行為、費用結(jié)算等環(huán)節(jié)實施實時監(jiān)控，建立異常數(shù)據(jù)預(yù)警機(jī)制；（2）飛行檢查常態(tài)化：國家、省、市三級醫(yī)保部門每年開展不低于20%的定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)飛行檢查，重點關(guān)注虛假住院、串換藥品等行為；（3）信用評價體系：將醫(yī)?；鹗褂们闆r納入醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員信用評價，與醫(yī)保定點資格、資金撥付、評先評優(yōu)掛鉤；（4）舉報獎勵升級：提高舉報獎勵標(biāo)準(zhǔn)（最高20萬元），對查證屬實的線索及時兌現(xiàn)獎勵；（5）部門協(xié)同監(jiān)管：聯(lián)合衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、公安等部門，建立信息共享、案件移送機(jī)制，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保犯罪行為。五、案例分析題（共31分）案例1（15分）：患者張某，男，65歲，北京市職工醫(yī)保參保人（已辦理醫(yī)保退休手續(xù)），2025年5月因“急性心肌梗死”在上海市瑞金醫(yī)院（三級甲等，跨省直接結(jié)算定點醫(yī)院）住院治療。住院期間發(fā)生費用如下：-目錄內(nèi)藥品費：8萬元（其中乙類藥品1萬元，個人先自付10%）-目錄內(nèi)檢查費：2萬元（全部為甲類）-目錄內(nèi)手術(shù)費：5萬元（甲類）-目錄外耗材：3萬元（心臟支架，未納入醫(yī)保）北京市職工醫(yī)保政策：退休人員住院起付線為1300元（年度內(nèi)首次住院），統(tǒng)籌基金支付比例為90%；上海市同級別醫(yī)院起付線為1500元，支付比例為85%。問題：（1）張某是否需要辦理跨省異地就醫(yī)備案？如需，備案類型是什么？（3分）（2）計算張某本次住院的醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付金額（需列出計算步驟）。（12分）答案：（1）需要辦理備案。張某因疾病在上海住院，屬于“異地就醫(yī)住院患者”，備案類型為“異地轉(zhuǎn)診人員”（或“異地就醫(yī)住院”，需根據(jù)實際情況，若為急診則為“急診搶救人員”，本題未提急診，默認(rèn)需轉(zhuǎn)診備案）。（2）跨省直接結(jié)算按“就醫(yī)地目錄、參保地政策”執(zhí)行。①目錄內(nèi)總費用：藥品費（8萬-1萬）+乙類藥品個人先自付后的部分（1萬×90%）+檢查費2萬+手術(shù)費5萬=7萬+0.9萬+2萬+5萬=14.9萬元。②目錄外耗材3萬元由個人自付。③起付線按參保地（北京）標(biāo)準(zhǔn)：1300元。④統(tǒng)籌支付部分：（14.9萬-0.13萬）×90%（退休人員比例）=14.77萬×90%=13.293萬元。⑤個人自付金額：起付線1300元+乙類藥品先自付1000元（1萬×10%）+目錄外3萬+（14.9萬-0.13萬）×10%=1300+1000+30000+1.477萬=3.707萬元。綜上，醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付13.293萬元。案例2（16分）：某縣人民醫(yī)院（二級甲等，醫(yī)保定點機(jī)構(gòu)）2025年1-6月醫(yī)?；鹗褂们闆r經(jīng)大數(shù)據(jù)篩查發(fā)現(xiàn)異常：-神經(jīng)