2025年醫(yī)保知識考試及答案(醫(yī)保基金監(jiān)管案例分析及法規(guī)解讀)一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（以下簡稱《條例》），醫(yī)療保障基金使用的直接責(zé)任主體是：A.醫(yī)療保障行政部門B.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)C.參保人員D.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)答案：B解析：《條例》第九條明確規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)是基金使用的直接責(zé)任主體，需建立內(nèi)部管理制度，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為。2.某診所為未實(shí)際就診的參保人虛開中藥飲片處方，涉及醫(yī)保基金5000元。根據(jù)《條例》，醫(yī)療保障行政部門對該診所的最低罰款額度應(yīng)為：A.5000元B.1萬元C.1.5萬元D.2萬元答案：C解析：《條例》第四十條規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通過虛記費(fèi)用等方式騙取基金的，由醫(yī)保行政部門責(zé)令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下罰款。本題中騙取金額5000元，最低罰款為5000×3=1.5萬元（注：2倍為1萬元，但實(shí)際執(zhí)法中需結(jié)合情節(jié)，若為初次且未造成嚴(yán)重后果，可能按2倍處罰；但本題默認(rèn)一般情形，取3倍為常見裁量標(biāo)準(zhǔn)）。3.參保人王某將本人醫(yī)?？ń杞o朋友李某使用，李某持該卡購買高血壓藥并報銷。根據(jù)《條例》，對王某的處理不包括：A.責(zé)令改正B.暫停其3個月醫(yī)保費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算C.處違法使用金額2倍罰款D.納入失信聯(lián)合懲戒答案：B解析：《條例》第三十八條規(guī)定，參保人將醫(yī)?？ㄞD(zhuǎn)借他人使用的，由醫(yī)保行政部門責(zé)令改正；造成基金損失的，責(zé)令退回并處損失金額2倍以上5倍以下罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，暫停3-12個月聯(lián)網(wǎng)結(jié)算；構(gòu)成犯罪的追究刑事責(zé)任。本題中未明確“造成損失”的具體金額，但若僅為購藥報銷，可能處退回費(fèi)用及罰款，暫停結(jié)算需“情節(jié)嚴(yán)重”，因此B選項(xiàng)“3個月”屬于可能處理，但題目問“不包括”，需注意是否存在其他選項(xiàng)。實(shí)際本題正確答案應(yīng)為B（若王某未造成嚴(yán)重?fù)p失，可能不暫停結(jié)算），需結(jié)合具體條款，正確選項(xiàng)應(yīng)為B（因暫停結(jié)算需“情節(jié)嚴(yán)重”，本題未明確，故不包括）。4.醫(yī)保行政部門對某醫(yī)院開展現(xiàn)場檢查時，發(fā)現(xiàn)其病歷中存在“無指征開具CT檢查”的情況。該行為屬于《條例》規(guī)定的哪類違規(guī)行為？A.分解住院B.過度檢查C.串換藥品D.虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)答案：B解析：《條例》第十五條規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)合理診療、合理收費(fèi)，無指征檢查屬于“過度檢查”，違反合理診療義務(wù)。5.某藥店為吸引顧客，將非醫(yī)保目錄內(nèi)的保健品標(biāo)注為“醫(yī)?？蓤蟆?，誘導(dǎo)參保人使用醫(yī)?？ㄙ徺I。該行為的法律定性是：A.虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目B.串換藥品、耗材、物品C.偽造費(fèi)用單據(jù)D.誘導(dǎo)參保人重復(fù)購藥答案：B解析：《條例》第三十八條將“串換藥品、耗材、物品”定義為將目錄外項(xiàng)目謊稱為目錄內(nèi)項(xiàng)目進(jìn)行報銷的行為，本題中保健品屬非目錄內(nèi)，標(biāo)注為“醫(yī)?？蓤蟆睂儆诖畵Q。二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分）1.以下屬于《條例》規(guī)定的醫(yī)?；鸨O(jiān)管方式的有：A.日常巡查B.專項(xiàng)檢查C.飛行檢查D.智能審核答案：ABCD解析：《條例》第二十二條規(guī)定，醫(yī)保行政部門可采取日常巡查、專項(xiàng)檢查、飛行檢查、智能審核等方式實(shí)施監(jiān)管。2.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有下列哪些行為時，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可暫停其醫(yī)保協(xié)議？A.未按規(guī)定保管財(cái)務(wù)賬目，導(dǎo)致無法核實(shí)費(fèi)用B.因違規(guī)被處以罰款，尚未整改C.涉嫌騙取基金且正在調(diào)查D.發(fā)生重大醫(yī)療事故答案：ABC解析：《醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理暫行辦法》第二十九條規(guī)定，存在“拒絕配合檢查、涉嫌騙保調(diào)查、未按規(guī)定整改”等情形，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可暫停協(xié)議；D選項(xiàng)“重大醫(yī)療事故”屬醫(yī)療質(zhì)量問題，不直接導(dǎo)致協(xié)議暫停，需結(jié)合是否涉及基金使用違規(guī)。3.參保人張某的下列行為中，可能被認(rèn)定為騙取醫(yī)保基金的有：A.偽造診斷證明，虛構(gòu)住院事實(shí)報銷B.將醫(yī)?？ń杞o他人用于門診特殊病種報銷C.利用多個醫(yī)?？ㄖ貜?fù)購買同一藥品并轉(zhuǎn)賣D.因疏忽多報了一次門診費(fèi)用答案：ABC解析：D選項(xiàng)“疏忽多報”屬過失，需退回費(fèi)用但不認(rèn)定為“騙取”；A、B、C均為故意套取基金行為，符合《條例》第三十八條“騙取”的構(gòu)成要件（主觀故意+客觀行為）。4.根據(jù)《社會保險法》，醫(yī)?；鸬臉?gòu)成包括：A.用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)B.個人繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)C.政府補(bǔ)貼D.基金利息答案：ABCD解析：《社會保險法》第六十四條規(guī)定，社會保險基金包括用人單位和個人繳費(fèi)、政府補(bǔ)貼、利息收入等。5.某醫(yī)院因“掛床住院”被查處，涉及基金10萬元。醫(yī)保行政部門可采取的處理措施包括：A.責(zé)令退回10萬元B.處20萬元至50萬元罰款C.暫停6個月醫(yī)保協(xié)議D.對直接責(zé)任人員處1萬元罰款答案：ABCD解析：《條例》第四十條規(guī)定，對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)騙保行為，責(zé)令退回、處2-5倍罰款（10萬×2=20萬至50萬）；第四十一條規(guī)定，可暫停協(xié)議6個月至1年；對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他責(zé)任人員，處1萬至5萬元罰款（本題中“1萬元”符合最低標(biāo)準(zhǔn)）。三、案例分析題（共45分）案例一：某縣人民醫(yī)院違規(guī)案（15分）2024年3月，某市醫(yī)保局通過智能監(jiān)控發(fā)現(xiàn)，某縣人民醫(yī)院呼吸科2023年1-12月住院患者中，有120例患者住院天數(shù)均為3天，且費(fèi)用清單中均包含“超敏C反應(yīng)蛋白測定”“胸部CT平掃”“霧化吸入”三項(xiàng)固定檢查治療項(xiàng)目，醫(yī)保基金支付合計(jì)85萬元。經(jīng)現(xiàn)場核查，120例患者中：-40例為“掛床住院”（患者未實(shí)際住院，僅在入院當(dāng)天辦理手續(xù)）；-50例存在“無指征檢查”（患者為普通感冒，無需CT檢查）；-30例為“串換項(xiàng)目”（將實(shí)際進(jìn)行的“普通胸片”謊稱為“胸部CT平掃”報銷）。問題：1.分析該醫(yī)院存在的具體違規(guī)行為及對應(yīng)的法律依據(jù)。（8分）2.醫(yī)保行政部門應(yīng)如何處理該醫(yī)院及相關(guān)責(zé)任人？（7分）答案：1.違規(guī)行為及法律依據(jù)：（1）“掛床住院”：屬于《條例》第三十八條“虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目”，患者未實(shí)際住院卻產(chǎn)生住院費(fèi)用，虛構(gòu)了診療行為（依據(jù)《條例》第二十條“定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)如實(shí)記錄醫(yī)藥服務(wù)信息”）。（2）“無指征檢查”：屬于《條例》第十五條“未按規(guī)定提供合理診療服務(wù)”，普通感冒患者無CT檢查指征，違反“合理檢查、合理治療”義務(wù)（依據(jù)《條例》第十五條第一款）。（3）“串換項(xiàng)目”：屬于《條例》第三十八條“串換藥品、耗材、物品”，將普通胸片謊稱為CT平掃，通過虛假項(xiàng)目套取基金（依據(jù)《條例》第三十八條第四項(xiàng)）。2.處理措施：（1）對醫(yī)院：-責(zé)令退回違規(guī)使用的基金85萬元；-處騙取金額2倍以上5倍以下罰款（85萬×2=170萬至425萬）；-暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議6個月至1年（根據(jù)《條例》第四十一條）；-向社會公開曝光（《條例》第二十七條規(guī)定，監(jiān)管結(jié)果應(yīng)向社會公開）。（2）對相關(guān)責(zé)任人：-對呼吸科主任、分管副院長等直接責(zé)任人員，處1萬元以上5萬元以下罰款（《條例》第四十一條）；-將醫(yī)院及責(zé)任人納入醫(yī)保信用評價體系，實(shí)施聯(lián)合懲戒（《條例》第三十三條）；-若涉及刑事責(zé)任（如金額超過5000元且情節(jié)嚴(yán)重），移送司法機(jī)關(guān)（《刑法》第二百六十六條“詐騙罪”）。案例二：某零售藥店騙保案（15分）2024年5月，群眾舉報某連鎖藥店A店存在“醫(yī)保卡刷保健品”行為。醫(yī)保局調(diào)查發(fā)現(xiàn)：-2023年1月至2024年4月，該店通過“將鈣片（非醫(yī)保目錄）標(biāo)注為維生素D片（醫(yī)保目錄）”“將蛋白粉（非醫(yī)保）錄入為中藥飲片（醫(yī)保）”等方式，累計(jì)使用醫(yī)保卡結(jié)算非目錄商品1200筆，涉及醫(yī)?；?8萬元；-藥店負(fù)責(zé)人張某明知上述行為，仍指示店員操作；-部分參保人明知購買的是保健品，仍配合刷卡并收取10%“返現(xiàn)”。問題：1.分析藥店、參保人各自的違規(guī)行為及法律責(zé)任。（10分）2.若該藥店為首次違規(guī)且主動退回基金，能否從輕處罰？說明理由。（5分）答案：1.違規(guī)行為及責(zé)任：（1）藥店：-行為定性：通過“串換物品”方式騙取醫(yī)?；穑ā稐l例》第三十八條第四項(xiàng)），將非目錄保健品謊稱為目錄內(nèi)藥品，虛構(gòu)了醫(yī)保支付項(xiàng)目。-法律責(zé)任：根據(jù)《條例》第四十條，責(zé)令退回18萬元，處2-5倍罰款（36萬至90萬）；暫停醫(yī)保協(xié)議6個月至1年；對負(fù)責(zé)人張某處1萬至5萬元罰款；若構(gòu)成犯罪（如累計(jì)騙保金額超過5000元且屬故意），移送司法機(jī)關(guān)。（2）參保人：-行為定性：參與騙取醫(yī)?；穑ā稐l例》第三十八條第二項(xiàng)），明知購買非目錄商品仍配合刷卡，屬于“使用他人醫(yī)?？ɑ蛟试S他人使用本人醫(yī)?？_取基金”。-法律責(zé)任：責(zé)令退回違法使用的基金（按每人實(shí)際報銷金額計(jì)算）；處騙取金額2-5倍罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，暫停3-12個月醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算；構(gòu)成犯罪的追究刑事責(zé)任。2.從輕處罰的可能性：可以從輕處罰。根據(jù)《行政處罰法》第三十二條，主動消除或減輕違法行為危害后果的，應(yīng)當(dāng)從輕或減輕處罰。本案中藥店若為首次違規(guī)且主動退回基金，符合“主動改正”情形，醫(yī)保行政部門可依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》（假設(shè)2025年已出臺）相關(guān)規(guī)定，在法定處罰幅度內(nèi)從輕，如按2倍罰款（36萬元）而非頂格5倍。案例三：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違規(guī)案（15分）2024年8月，某省醫(yī)保局審計(jì)發(fā)現(xiàn)，某市醫(yī)保經(jīng)辦中心存在以下問題：-未對新納入的定點(diǎn)藥店B進(jìn)行實(shí)地核查，僅通過書面材料審核即簽訂醫(yī)保協(xié)議；-對藥店B每月上傳的醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)未進(jìn)行任何審核，導(dǎo)致其連續(xù)1年通過“虛增購藥數(shù)量”騙取基金200萬元；-經(jīng)辦中心工作人員李某收受藥店B負(fù)責(zé)人王某贈送的購物卡（價值5000元），對其違規(guī)行為視而不見。問題：1.分析醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及工作人員的違規(guī)行為。（8分）2.應(yīng)如何追究相關(guān)責(zé)任？（7分）答案：1.違規(guī)行為：（1）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)：-未履行協(xié)議簽訂前的核查義務(wù)：違反《條例》第十四條“醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議前，應(yīng)組織評估，評估結(jié)果作為簽約依據(jù)”；-未履行日常審核職責(zé)：違反《條例》第十二條“醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時審核醫(yī)藥費(fèi)用，發(fā)現(xiàn)疑點(diǎn)應(yīng)調(diào)查核實(shí)”；-對基金損失存在失職：因未審核導(dǎo)致基金被騙200萬元，屬于監(jiān)管失職（《條例》第十三條“經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、安全和風(fēng)險管理制度”）。（2）工作人員李某：-收受財(cái)物：違反《條例》第四十二條“醫(yī)保行政部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員不得收受財(cái)物”；-濫用職權(quán)：對藥店B的違規(guī)行為故意隱瞞，屬于“玩忽職守、濫用職權(quán)”（《條例》第四十二條）。2.責(zé)任追究：（1）對經(jīng)辦機(jī)構(gòu)：-由醫(yī)保行政部門責(zé)令改正；-對直接負(fù)責(zé)的主管人員（如經(jīng)辦中心主任）依法給予處分（《條例》第四十二條）；-追回被騙基金200萬元（由藥店B退回，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)管理責(zé)任）。（2）對工作人員李某：-沒收違法所得（5000元購物卡）；-依法給予處分（警告、記過直至開除）；-若構(gòu)成犯罪（受賄5000元已達(dá)刑事立案標(biāo)準(zhǔn)），移送司法機(jī)關(guān)追究受賄罪（《刑法》第三百八十五條）。四、法規(guī)解讀題（共20分）請結(jié)合實(shí)際監(jiān)管場景，解讀《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第二十三條：“醫(yī)療保障行政部門可以進(jìn)行現(xiàn)場檢查，被檢查對象應(yīng)當(dāng)予以配合，如實(shí)提供相關(guān)資料和信息；不得拒絕、阻礙檢查或者謊報、瞞報。”（20分）答案：《條例》第二十三條是對醫(yī)保行政部門現(xiàn)場檢查權(quán)的明確規(guī)定，核心在于保障監(jiān)管的權(quán)威性和有效性，具體可從以下三方面解讀：1.現(xiàn)場檢查的法定性：現(xiàn)場檢查是醫(yī)保行政部門履行監(jiān)管職責(zé)的基本手段，本條賦予其法定權(quán)力。例如，當(dāng)智能監(jiān)控發(fā)現(xiàn)某醫(yī)院“住院率異常升高”時，醫(yī)保部門可直接進(jìn)入醫(yī)院調(diào)取病歷、財(cái)務(wù)賬冊、藥品庫存記錄等，無需提前通知（飛行檢查即屬此類）。被檢查對象（定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人等）必須配合，否則將承擔(dān)法律后果（如《條例》第四十五條規(guī)定，拒絕檢查可處2萬至5萬元罰款）。2.被檢查對象的義務(wù)：“如實(shí)提供資料和信息”是核心義務(wù)。實(shí)踐中，部分機(jī)構(gòu)可能通過“隱藏原始病歷”“提供虛假藥品進(jìn)出庫記錄”等方式規(guī)避檢查。例如，某藥店為掩蓋“串換藥品”行為，將真實(shí)銷售記錄存儲于私人手機(jī)而非系統(tǒng)內(nèi)，即屬“瞞報”，違反本條規(guī)定，需承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。3.法律責(zé)任的剛性約束：本條的落實(shí)依賴于對“拒絕、阻礙檢查”“謊報、瞞報