一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025骨科查房骨折合并骨筋膜室綜合征查房課件01前言前言作為骨科臨床一線工作者，我常說：“骨科無小事，細節(jié)定預后。”而骨筋膜室綜合征（OCS），便是藏在骨折背后最兇險的“隱形殺手”。記得去年冬天夜班，一位32歲的脛腓骨骨折患者被急診送來，當時他抱著腫脹的右腿喊“疼得骨頭都要炸了”，可外固定剛打上不到2小時。后來我們緊急切開減壓，才避免了截肢——這樣的經(jīng)歷讓我深刻意識到：對骨折患者的觀察，絕不能停留在“骨頭接沒接好”，更要警惕骨筋膜室壓力的“無聲攀升”。今天的查房，我們以一例典型的“右脛腓骨骨折合并骨筋膜室綜合征”病例為線索，從病例到護理全程拆解，希望能強化團隊對OCS的早期識別能力，更讓“時間就是肌肉”的理念深植每一位醫(yī)護心中。02病例介紹病例介紹患者張某，男，35歲，建筑工人，2024年11月15日19:00因“車禍致右小腿腫痛、活動受限3小時”急診入院。受傷經(jīng)過：患者工作時被重物砸中右小腿，當即無法站立，局部腫脹明顯，無開放性傷口?，F(xiàn)場予簡易夾板固定后送我院。入院時評估：T36.8℃，P98次/分，R20次/分，BP135/85mmHg；右小腿中段腫脹如“發(fā)面饅頭”，皮膚張力高，可見散在張力性水皰，壓痛（+++），被動背伸足趾時患者痛呼“受不了”（被動牽拉痛陽性）；右足背動脈搏動減弱（較左側(cè)弱2級），足趾皮膚蒼白、皮溫較左側(cè)低3℃；右足背及小腿外側(cè)皮膚感覺減退（腓總神經(jīng)支配區(qū)）；VAS疼痛評分8分（靜息痛）。病例介紹輔助檢查：右脛腓骨正側(cè)位X線示“右脛腓骨中段粉碎性骨折”；下肢血管超聲未見動脈斷裂，提示“小腿肌群腫脹，筋膜室壓力升高可能”。診療經(jīng)過：入院后立即予抬高患肢（15）、冰敷（避開開放性傷口），急查血常規(guī)、凝血功能（未見異常），肌酸激酶（CK）1200U/L（正常＜190U/L），提示肌肉損傷。2小時后復查：足背動脈搏動消失，VAS評分9分，患者自述“腿像被鐵箍勒著”，考慮骨筋膜室綜合征（Fukuda標準：筋膜室壓力＞30mmHg或舒張壓-筋膜室壓力＜30mmHg），立即在硬膜外麻醉下行“右小腿骨筋膜室切開減壓術(shù)+骨折外固定架固定術(shù)”，術(shù)中見小腿前、外側(cè)、后深筋膜室肌肉呈暗紫色，張力極高，切開后大量血性滲出，肌肉顏色逐漸轉(zhuǎn)紅。術(shù)后轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療。03護理評估護理評估面對這樣的患者，護理評估必須“全身-局部”雙維度同步展開，尤其要抓住OCS的“五P征”（疼痛、蒼白、感覺異常、麻痹、無脈）演變線索。全身狀況評估患者生命體征平穩(wěn)，但需警惕創(chuàng)傷后應激反應：心率偏快（98次/分）可能與疼痛相關；CK升高提示肌肉損傷，需動態(tài)監(jiān)測腎功能（警惕肌紅蛋白尿?qū)е录毙阅I損傷）；患者因疼痛、創(chuàng)傷表現(xiàn)出焦慮（反復詢問“會不會截肢”），SAS焦慮量表評分52分（輕度焦慮）。局部狀況評估腫脹與張力：右小腿周徑（髕下10cm）較左側(cè)粗8cm，皮膚發(fā)亮、無彈性，觸之硬如“木板”；疼痛特點：靜息痛（VAS8分），被動牽拉痛（背伸足趾時VAS升至9分），這是OCS區(qū)別于普通骨折腫脹的關鍵——普通骨折疼痛多在活動時加重，而OCS因神經(jīng)受壓，輕微牽拉即可引發(fā)劇痛；循環(huán)與神經(jīng)功能：術(shù)后足背動脈搏動恢復（2+級），但皮溫仍較左側(cè)低1℃；足趾能自主跖屈（肌力3級），背伸不能（肌力0級），腓總神經(jīng)支配區(qū)（足背外側(cè)）感覺減退（棉簽輕觸僅能感知壓力，無法分辨位置）；切口情況：減壓切口長約15cm，覆蓋凡士林紗布+無菌敷料，可見少量血性滲液（24小時引流量約80ml），周圍皮膚無紅腫、皮溫正常。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出以下核心護理問題，其中前兩項是OCS急性期的“生死線”：1急性疼痛：與骨筋膜室高壓致神經(jīng)受壓、肌肉缺血及手術(shù)切口有關（依據(jù)：VAS評分8-9分，被動牽拉痛陽性）；2組織灌注無效（外周）：與筋膜室高壓導致微循環(huán)障礙、術(shù)后血管痙攣有關（依據(jù)：足背動脈搏動減弱/消失，皮溫低，皮膚蒼白）；3有失用綜合征的危險：與神經(jīng)肌肉損傷、術(shù)后制動有關（依據(jù)：足背伸肌力0級，長期臥床可能導致肌肉萎縮、關節(jié)僵硬）；4焦慮：與疼痛、擔心預后（截肢、功能障礙）有關（依據(jù)：反復詢問病情，SAS評分52分）；5潛在并發(fā)癥：切口感染、深靜脈血栓（DVT）、急性腎損傷（AKI）。605護理目標與措施護理目標與措施護理目標需緊扣“挽救組織、促進功能、緩解焦慮”三大核心，措施則要“精準、動態(tài)、個體化”。目標1：24小時內(nèi)患者VAS評分降至4分以下，疼痛可控措施：藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑予氟比洛芬酯（非甾體類）聯(lián)合帕瑞昔布（COX-2抑制劑）靜脈滴注，避免單純使用阿片類藥物掩蓋病情（如嗎啡可能抑制疼痛感知，影響OCS進展判斷）；非藥物干預：用冰袋（包裹薄毛巾）間斷冰敷切口周圍（避開切口），每次15分鐘，間隔1小時；播放患者喜歡的輕音樂（他說“愛聽《海闊天空》”），指導家屬握住他未受傷的左手輕拍安撫；疼痛動態(tài)評估：每2小時用數(shù)字評分法（NRS）+行為觀察法（皺眉、呻吟）綜合評估，若評分＞5分及時報告醫(yī)生調(diào)整方案。目標1：24小時內(nèi)患者VAS評分降至4分以下，疼痛可控（二）目標2：術(shù)后72小時內(nèi)患肢皮溫、顏色恢復正常，足背動脈搏動2+級措施：體位管理：抬高患肢15-20（以心臟水平為參照），避免過高（＞30可能減少動脈灌注）；禁止局部按摩或熱敷（熱敷會加重組織代謝，增加耗氧）；循環(huán)監(jiān)測：每小時觸摸足背動脈（用示指、中指指腹輕壓，避免用力過大阻斷血流），觀察甲床毛細血管充盈時間（正常＜2秒）；改善微循環(huán)：遵醫(yī)囑予低分子右旋糖酐擴容，罌粟堿30mg靜脈滴注緩解血管痙攣；若發(fā)現(xiàn)足背動脈搏動減弱、皮溫驟降（較前低2℃），立即通知醫(yī)生（可能需二次探查）。目標1：24小時內(nèi)患者VAS評分降至4分以下，疼痛可控（三）目標3：術(shù)后2周內(nèi)足趾背伸肌力恢復至2級以上，無關節(jié)僵硬措施：早期功能鍛煉：術(shù)后6小時指導患者主動活動未固定的足趾（跖屈、背伸），每小時5-10次（他一開始說“疼得動不了”，我握著他的腳示范：“您看，輕輕勾一下，像踩剎車那樣，我?guī)湍鷶?shù)1-2-3”）；神經(jīng)刺激：用棉簽輕劃腓總神經(jīng)支配區(qū)（足背外側(cè)），每天3次，促進感覺恢復；關節(jié)松動：術(shù)后3天開始被動活動踝關節(jié)（背伸、跖屈），幅度由小到大（從5開始，每天增加5），避免暴力牽拉。目標1：24小時內(nèi)患者VAS評分降至4分以下，疼痛可控（四）目標4：3天內(nèi)患者焦慮量表評分降至40分以下，能配合治療措施：信息透明化：用通俗語言解釋病情（“您的腿之前像被緊襪子勒住，現(xiàn)在切開減壓，就像把襪子剪開，血能流進去了”），展示同類患者康復案例（手機里存著去年一位類似患者術(shù)后3個月能走路的照片）；家屬參與：單獨與患者妻子溝通（她偷偷哭了兩次），教她“多夸他‘今天氣色好多了’‘腳能動了就是進步’”，讓家庭支持轉(zhuǎn)化為患者信心；放松訓練：教患者“4-7-8呼吸法”（吸氣4秒，屏息7秒，呼氣8秒），每天3次，他說“這個管用，做完感覺沒那么慌了”。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理OCS的并發(fā)癥可能“潛伏”在治療全程，稍有疏忽就可能前功盡棄。切口感染（最常見術(shù)后并發(fā)癥）觀察：每日常規(guī)檢查切口（揭開敷料時動作輕柔，避免牽拉），若見滲液增多、顏色變渾濁（正常為淡血性）、周圍皮膚紅腫熱痛（皮溫＞對側(cè)2℃）、患者體溫＞38.5℃，需警惕感染；護理：嚴格無菌換藥（我習慣先洗手，再用安爾碘消毒3遍，范圍超過敷料邊緣5cm），保持切口干燥（出汗多的時候用無菌紗布輕壓吸干），遵醫(yī)囑予頭孢呋辛預防感染（術(shù)后48小時內(nèi)使用）。深靜脈血栓（DVT）觀察：每日測量雙下肢髕骨下10cm、髕骨上15cm周徑（他的右腿比左腿粗2cm屬正常，若突然增粗＞3cm需警惕），觀察小腿是否有“腓腸肌壓痛”（讓他屈膝，我用手按壓小腿后方，他說“這里不疼”才放心）；護理：術(shù)后24小時開始使用間歇充氣加壓裝置（IPC），每天2次，每次30分鐘；指導家屬從足背向大腿方向輕推按摩（避開切口），促進靜脈回流。急性腎損傷（AKI）觀察：監(jiān)測24小時尿量（他術(shù)后第一天尿量1800ml，正常），觀察尿液顏色（呈茶色/醬油色提示肌紅蛋白尿）；每12小時復查腎功能（血肌酐、尿素氮）；護理：鼓勵多飲水（每天2000ml，他說“喝不下”，我就說“您就當是給腎臟沖澡，把壞東西沖出去”），遵醫(yī)囑予碳酸氫鈉堿化尿液（pH維持在6.5-7.0），必要時血液濾過。07健康教育健康教育康復是場“持久戰(zhàn)”，需把“主動權(quán)”交給患者和家屬。我們分三階段制定教育內(nèi)容：急性期（術(shù)后1-2周）體位：臥床時抬高患肢（用軟枕墊在小腿下，足尖朝上），避免下垂（久坐時腿放矮凳會腫）；01活動：重點練足趾（“每天像彈鋼琴那樣動腳趾，越多越好”），禁止踩地（他問“能不能輕輕碰一下？”我說“不行，現(xiàn)在骨頭還沒長好，踩地會讓切口崩開”）；01飲食：多吃雞蛋、魚肉、牛奶（“您是建筑工人，肌肉要修復，得吃夠蛋白質(zhì)”），忌辛辣（他說“我愛吃辣”，我勸“等切口長好了，咱慢慢恢復”）。01恢復期（2-6周）03復診：若出現(xiàn)切口滲液、腿腫加重、足背麻木加劇，24小時內(nèi)返院（他妻子記了我的電話：“有情況我直接打給您”）。02關節(jié)活動：每天用溫水泡腳（40℃左右，15分鐘），泡完做踝關節(jié)“畫圈”動作（順時針、逆時針各10次）；01負重：術(shù)后3周開始扶拐部分負重（用助行器，患肢踩地力量像“踩滅煙頭”），每周增加10%負重；康復期（6周后）長期隨訪：每3個月復查X線（看骨折愈合情況）、肌電圖（看神經(jīng)恢復），至少持續(xù)1年。03重返工作：3個月內(nèi)避免重體力勞動（“您是家里頂梁柱，別急著搬磚，先從輕活開始”）；02功能強化：逐漸過渡到脫拐行走（先在平地上走，再走樓梯），練習單腳站立（每次30秒，每天5次）；0108總結(jié)總結(jié)查房結(jié)束，我望著病歷上患者今天的記錄：“右足背伸肌力2級，能扶拐走10米，切口甲級愈合，SAS評分38分”——這是團隊17天的努力，更是對“時間就是肌肉”最有力的印證。骨筋膜室綜合征的護理，核心在“早”：早識別（