醫(yī)療費用結(jié)算協(xié)議書范例在醫(yī)療服務過程中，醫(yī)療費用的結(jié)算往往是醫(yī)患雙方關(guān)注的焦點，尤其在涉及復雜病情、長期治療或特殊醫(yī)療項目時，一份清晰、規(guī)范的醫(yī)療費用結(jié)算協(xié)議能夠有效避免后續(xù)可能產(chǎn)生的糾紛，保障雙方的合法權(quán)益。以下提供一份醫(yī)療費用結(jié)算協(xié)議書的范例，供相關(guān)方參考。請注意，實際使用時，應根據(jù)具體情況進行調(diào)整和完善，并在必要時咨詢法律專業(yè)人士的意見。---醫(yī)療費用結(jié)算協(xié)議書協(xié)議編號：[自行編制]簽訂日期：年月日簽訂地點：[具體地點]甲方（醫(yī)療機構(gòu)）：名稱：[醫(yī)院/診所全稱]法定代表人/負責人：[姓名]地址：[詳細地址]聯(lián)系電話：[電話號碼]開戶銀行：[銀行名稱]銀行賬號：[銀行賬號]乙方（患者或其家屬/監(jiān)護人）：姓名：[患者姓名]性別：[男/女]出生日期：[年月日]身份證號碼：[患者身份證號碼]聯(lián)系電話：[電話號碼]家庭住址：[詳細地址]與患者關(guān)系（如為家屬/監(jiān)護人）：[關(guān)系，如：配偶/父母/子女/法定監(jiān)護人]（若乙方為家屬或監(jiān)護人，需同時提供患者本人的授權(quán)委托書，或在本協(xié)議中明確注明已獲得合法授權(quán)）協(xié)議背景與目的：乙方患者[患者姓名]（以下簡稱“患者”）因[簡述病情，如：突發(fā)疾病/意外受傷/慢性疾病治療等]于[入院日期，格式：YYYY年MM月DD日]至[出院日期，格式：YYYY年MM月DD日]（或：截至本協(xié)議簽訂之日）在甲方處接受醫(yī)療服務，產(chǎn)生了相應的醫(yī)療費用。為明確雙方在醫(yī)療費用結(jié)算方面的權(quán)利與義務，確保費用結(jié)算的順利進行，經(jīng)雙方友好協(xié)商，達成如下協(xié)議，以茲共同遵守。第一條醫(yī)療費用明細與總額1.經(jīng)雙方核對確認，截至[費用結(jié)算截止日期，格式：YYYY年MM月DD日]，患者在甲方處接受醫(yī)療服務所產(chǎn)生的各項費用明細如下（可另附詳細費用清單作為本協(xié)議附件）：*住院費用：人民幣[金額大寫]元（￥[金額小寫]元）*門診費用：人民幣[金額大寫]元（￥[金額小寫]元）*藥品費用：人民幣[金額大寫]元（￥[金額小寫]元）*檢查檢驗費用：人民幣[金額大寫]元（￥[金額小寫]元）*治療/手術(shù)費用：人民幣[金額大寫]元（￥[金額小寫]元）*其他費用（請注明）：[費用名稱]人民幣[金額大寫]元（￥[金額小寫]元）2.上述各項費用合計總金額為：人民幣[總金額大寫]元（￥[總金額小寫]元）。第二條費用結(jié)算依據(jù)1.甲方按照國家及地方相關(guān)醫(yī)療收費標準、物價部門核定的價格以及甲方公示的收費項目進行收費。2.費用明細以甲方計算機信息系統(tǒng)記錄、醫(yī)療文書（醫(yī)囑、檢查單、處方等）及實際發(fā)生的醫(yī)療服務為依據(jù)。3.乙方對上述費用明細及總額已進行充分核對，如有異議，已在本協(xié)議簽訂前向甲方提出并協(xié)商解決完畢（或：雙方同意就異議部分另行協(xié)商處理，不影響本協(xié)議其他部分的效力）。第三條結(jié)算方式與期限1.雙方同意采用以下第[]種方式進行結(jié)算：*（）一次性全額支付：乙方應于本協(xié)議簽訂之日起[]日內(nèi)（或：[具體日期前]），將上述全部醫(yī)療費用一次性支付至甲方指定的銀行賬戶。*（）分期支付：*首期支付：人民幣[首期金額大寫]元（￥[首期金額小寫]元），于本協(xié)議簽訂之日起[]日內(nèi)支付；*第二期支付：人民幣[第二期金額大寫]元（￥[第二期金額小寫]元），于[年月日]前支付；*（后續(xù)分期以此類推，明確每期金額和支付日期）*所有款項應于[最終結(jié)清日期]前支付完畢。*（）醫(yī)保/商業(yè)保險報銷后個人支付部分結(jié)算：*甲方協(xié)助乙方向[醫(yī)保機構(gòu)/保險公司名稱]辦理醫(yī)保/商業(yè)保險報銷手續(xù)。*經(jīng)醫(yī)保/商業(yè)保險報銷后，乙方個人應承擔的醫(yī)療費用為人民幣[個人承擔金額大寫]元（￥[個人承擔金額小寫]元）。此部分費用乙方應于收到醫(yī)保/商業(yè)保險報銷款（或明確報銷金額）后[]日內(nèi)支付給甲方。*（可補充約定：如報銷款直接支付至甲方賬戶，則甲方在收到報銷款后，與乙方結(jié)算個人承擔部分差額。）*（）其他雙方約定的結(jié)算方式：[詳細說明]2.甲方收款賬戶信息：開戶名：[甲方銀行賬戶名稱]開戶行：[銀行名稱及支行]賬號：[銀行賬號]第四條雙方權(quán)利與義務1.甲方權(quán)利與義務：*有權(quán)按照本協(xié)議約定向乙方收取醫(yī)療費用。*應向乙方提供清晰、詳細的醫(yī)療費用清單及合法的收費票據(jù)。*對于乙方提出的費用疑問，甲方應予以耐心解釋和核對。*按照約定提供必要的協(xié)助（如協(xié)助辦理保險報銷所需的醫(yī)療文書等）。2.乙方權(quán)利與義務：*有權(quán)要求甲方提供醫(yī)療費用明細清單和合法收費票據(jù)。*應按照本協(xié)議約定的時間和方式足額支付醫(yī)療費用。*如對費用有異議，應在合理期限內(nèi)提出，并配合甲方進行核查。*如乙方為患者家屬或監(jiān)護人，應確保其具有代表患者處理醫(yī)療費用結(jié)算事宜的合法權(quán)限。第五條特別約定1.若乙方選擇分期支付或保險報銷后支付方式，在未足額支付全部約定費用前，甲方有權(quán)保留患者的部分醫(yī)療文書原件（如出院小結(jié)、發(fā)票原件等），直至費用結(jié)清。具體保留材料清單：[列出需保留的材料]。乙方結(jié)清費用后，甲方應立即返還。2.如因乙方未按時足額支付醫(yī)療費用，甲方有權(quán)暫停提供非緊急必要的醫(yī)療服務（法律法規(guī)另有規(guī)定的除外），因此產(chǎn)生的后果由乙方自行承擔。3.本協(xié)議所約定的醫(yī)療費用，是截至本協(xié)議簽訂之日雙方確認的費用。對于協(xié)議簽訂后患者可能產(chǎn)生的新的醫(yī)療費用，雙方應另行協(xié)商處理或簽訂補充協(xié)議。4.（其他需要特別約定的事項，如：是否包含后續(xù)復查費用、特定藥品費用等）第六條違約責任1.若乙方未按照本協(xié)議約定的期限支付醫(yī)療費用，每逾期一日，應按逾期支付金額的[千分之幾，如：千分之一]向甲方支付逾期付款違約金，直至款項付清為止。2.若甲方提供的費用明細存在重大錯誤或違規(guī)收費，經(jīng)核實后，甲方應及時予以糾正，并退還多收款項。給乙方造成損失的，應承擔相應的賠償責任。3.任何一方違反本協(xié)議其他約定，給對方造成損失的，應承擔相應的賠償責任。第七條爭議解決因本協(xié)議引起的或與本協(xié)議有關(guān)的任何爭議，雙方應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向甲方所在地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第八條其他1.本協(xié)議自雙方簽字或蓋章之日起生效。2.本協(xié)議一式[肆]份，甲方執(zhí)[貳]份，乙方執(zhí)[貳]份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議附件（如有《醫(yī)療費用明細清單》、《授權(quán)委托書》等）為本協(xié)議不可分割的組成部分，與本協(xié)議具有同等法律效力。4.本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行簽訂補充協(xié)議。補充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補充協(xié)議為準。（以下無正文，為簽署頁）---甲方（醫(yī)療機構(gòu)）：（蓋章）法定代表人/授權(quán)代表（簽字）：日期：年月日乙方（患者或其家屬/監(jiān)護人）：（簽字）日期：年月日（若乙方為家屬或監(jiān)護人，需補充）患者本人（或其法定代理人）授權(quán)確認：本人同意由[家屬/監(jiān)護人姓名]代為處理本人在甲方處的醫(yī)療費用結(jié)算事宜，并簽署本協(xié)議?；颊撸ɑ蚱浞ǘù砣耍┖炞郑喝掌冢耗暝氯?--使用說明與注意事項：*填寫完整：協(xié)議中所有帶“[]”的占位符都需要根據(jù)實際情況填寫完整、清晰、準確。*核對無誤：醫(yī)療費用明細和總額是協(xié)議的核心，務必仔細核對，確保準確無誤。如有大額或復雜費用，建議復印留存相關(guān)單據(jù)。*明確結(jié)算范圍：協(xié)議應明確結(jié)算的是截至哪個時間點的費用，以及是否包含后續(xù)可能發(fā)生的費用。*支付方式清晰：選擇適合的支付方式，并明確具體的支付金額、期限和賬戶信息。分期支付需明確每期的細節(jié)。*保留憑證：支付費用后，務必向甲方索取正式的醫(yī)療收費票據(jù)，并妥善保管本協(xié)議及所有相關(guān)文件。*特殊情況處理：對于醫(yī)保報銷、商業(yè)保險理賠等情況，應提前了解相關(guān)政策和流程，并在協(xié)議中明確雙方的責任和配合義務。*