臨床大病歷書寫規(guī)范與模板前言臨床大病歷是對患者疾病發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療及轉(zhuǎn)歸全過程的系統(tǒng)、完整、規(guī)范的醫(yī)療文書記錄。它不僅是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心載體，也是臨床教學(xué)、科研工作的寶貴資料，更是法律糾紛中的重要依據(jù)。一份高質(zhì)量的大病歷，能夠清晰展現(xiàn)醫(yī)師的臨床思維過程與診療水平。因此，熟練掌握并嚴(yán)格遵守大病歷書寫規(guī)范，是每一位臨床醫(yī)師必備的基本功。本文旨在結(jié)合臨床實踐，闡述大病歷書寫的基本要求、核心規(guī)范，并提供一個具有實用價值的參考模板，以期對臨床工作有所裨益。一、病歷書寫的基本原則在著手書寫大病歷之前，首先應(yīng)深刻理解并恪守以下基本原則：1.真實性原則：這是病歷書寫的生命線。所有記錄必須來源于患者的真實陳述、客觀檢查所見及可靠的輔助檢查結(jié)果，嚴(yán)禁虛構(gòu)、篡改或隱瞞。醫(yī)師對病歷的真實性負(fù)有完全責(zé)任。2.完整性原則：病歷內(nèi)容應(yīng)全面反映患者的健康狀況和疾病診療過程，從一般項目到最后診斷及診療計劃，各個部分均不可或缺，避免遺漏重要信息。3.規(guī)范性原則：應(yīng)使用國家或行業(yè)統(tǒng)一規(guī)定的醫(yī)學(xué)術(shù)語、通用的中文名稱、規(guī)范的計量單位和書寫格式。字跡（或電子錄入）應(yīng)清晰可辨，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。4.及時性原則：病歷應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)完成。首次病程記錄、搶救記錄等有明確時限要求，務(wù)必嚴(yán)格遵守，確保醫(yī)療行為的可追溯性。5.客觀性與準(zhǔn)確性原則：記錄應(yīng)客觀描述事實，避免主觀臆斷和猜測。對癥狀、體征的描述應(yīng)力求準(zhǔn)確，數(shù)據(jù)應(yīng)精確無誤。6.邏輯性原則：病歷內(nèi)容的組織應(yīng)條理清晰，層次分明，尤其在現(xiàn)病史、體格檢查和診斷討論部分，要體現(xiàn)出嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床思維邏輯。二、大病歷書寫規(guī)范與模板（一）一般項目(GeneralData)一般項目位于病歷首頁，信息應(yīng)準(zhǔn)確、完整。*模板示例：*姓名：[患者姓名]*性別：[男/女]*年齡：[具體年齡，如：XX歲，嬰兒可寫月齡或日齡]*民族：[具體民族]*婚姻：[未婚/已婚/喪偶/離婚]*出生地：[省/市/縣]*現(xiàn)住址：[詳細(xì)地址]*職業(yè)及工作單位：[具體職業(yè)，如無固定單位可寫“無”或“待業(yè)”]*入院日期：[XXXX年X月X日X時X分]*記錄日期：[XXXX年X月X日X時X分](一般與入院日期相同或稍后，需早于上級醫(yī)師查房記錄)*病史陳述者：[患者本人/家屬（注明關(guān)系及可靠程度，如：其子，可靠）]*入院方式：[門診/急診/轉(zhuǎn)診/其他]主訴是促使患者本次就診的最主要、最明顯的癥狀（或體征）及其持續(xù)時間。要求精煉、準(zhǔn)確、概括，一般不超過20個字，原則上不使用診斷性術(shù)語。*書寫規(guī)范：*內(nèi)容：主要癥狀/體征+時間。*注意：*能導(dǎo)出第一診斷。*簡明扼要，避免羅列次要癥狀。*若有多個癥狀，應(yīng)按發(fā)生時間順序，選擇最主要、最能反映疾病本質(zhì)的癥狀。*對于某些特殊情況，如“體檢發(fā)現(xiàn)XX異常X天”，也可作為主訴。*模板示例：*“咳嗽、咳痰伴發(fā)熱3天”*“右上腹疼痛10小時，加重2小時”*“體檢發(fā)現(xiàn)血糖升高1周”（三）現(xiàn)病史(HistoryofPresentIllness)現(xiàn)病史是病歷的核心部分，應(yīng)詳細(xì)記錄患者從發(fā)病到本次入院前，疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變、診治經(jīng)過及目前情況。*書寫規(guī)范與內(nèi)容：1.起病情況與患病時間：記錄發(fā)病的具體時間、地點(diǎn)、環(huán)境、起病緩急、前驅(qū)癥狀等。2.主要癥狀特點(diǎn)：針對主訴中的每個主要癥狀，詳細(xì)描述其部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間、發(fā)作頻率、誘發(fā)或緩解因素等。例如，疼痛需描述性質(zhì)（鈍痛、刺痛、絞痛）、部位、放射痛、緩解方式等。3.病情發(fā)展與演變：癥狀的加重、減輕或出現(xiàn)新癥狀的過程，以及各種癥狀之間的相互關(guān)系。4.伴隨癥狀：記錄與主要癥狀同時或相繼出現(xiàn)的其他癥狀，這些癥狀可能與主要疾病相關(guān)，或提示其他疾病，陰性癥狀（有鑒別意義的重要陰性表現(xiàn)）也應(yīng)記錄。5.診治經(jīng)過：患者發(fā)病后至入院前，在院外（或本院門診/急診）接受的檢查、診斷（包括實驗室檢查、影像學(xué)檢查結(jié)果，需注明檢查地點(diǎn)及時間）、治療措施（藥物名稱、劑量、用法、療程、療效及不良反應(yīng)）。6.一般情況：發(fā)病以來的精神狀態(tài)、食欲、睡眠、大小便、體重變化等。*模板示例（以肺炎為例）：*患者于3天前無明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽，呈陣發(fā)性，咳少量白色黏痰，不易咳出。同時伴有發(fā)熱，最高體溫達(dá)38.9℃（腋溫），無畏寒、寒戰(zhàn)，無胸痛、咯血，無呼吸困難。發(fā)病后，患者曾自行口服“感冒藥”（具體藥名及劑量不詳），癥狀無明顯緩解，咳嗽較前加重，痰量增多，偶有黃色膿痰。為求進(jìn)一步診治，今日來我院門診，查血常規(guī)示：WBCXX×10?/L，N%XX%。胸片示：右下肺炎癥。門診以“右下肺炎”收入我科?；颊咦园l(fā)病以來，精神尚可，食欲略差，睡眠欠佳，大小便正常，近期體重?zé)o明顯變化。（四）既往史(PastHistory)記錄患者過去的健康狀況和疾病情況，特別是與本次疾病有密切關(guān)系的病史。*書寫規(guī)范與內(nèi)容：1.平素健康狀況：如“平素體健”或“平素體弱，易患感冒”。2.既往疾病史：按時間順序記錄曾患疾病的病名、起病時間、主要癥狀、診斷依據(jù)、治療經(jīng)過、轉(zhuǎn)歸及有無后遺癥。尤其注意傳染病史、高血壓、糖尿病、心臟病、腦血管病、肝腎疾病、哮喘、結(jié)核等慢性病史。3.外傷手術(shù)史：記錄外傷的原因、部位、時間、診治情況；手術(shù)的名稱、時間、原因、手術(shù)單位及恢復(fù)情況。4.輸血史：記錄輸血的原因、時間、血型、輸血量及有無輸血反應(yīng)。5.過敏史：詳細(xì)記錄對何種藥物、食物或其他物質(zhì)過敏，過敏反應(yīng)的表現(xiàn)及處理情況。如無過敏史，寫“否認(rèn)藥物及食物過敏史”。6.預(yù)防接種史：根據(jù)患者年齡及當(dāng)?shù)匾?guī)定，簡要記錄預(yù)防接種情況，如“按國家規(guī)定預(yù)防接種”。*模板示例：*平素體健，否認(rèn)“高血壓、糖尿病、冠心病”等慢性病史。否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病史。10年前因“急性闌尾炎”于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行“闌尾切除術(shù)”，術(shù)后恢復(fù)良好。否認(rèn)外傷史。否認(rèn)輸血史。否認(rèn)藥物及食物過敏史。預(yù)防接種史按國家規(guī)定進(jìn)行。（五）系統(tǒng)回顧(ReviewofSystems)按身體系統(tǒng)順序，詳細(xì)詢問和記錄各系統(tǒng)有無陽性癥狀及有鑒別意義的陰性癥狀。這有助于全面了解患者狀況，避免遺漏重要信息。*書寫規(guī)范與內(nèi)容（根據(jù)實際情況選擇陽性發(fā)現(xiàn)詳細(xì)描述，陰性者簡述“未見異?！被颉盁o特殊”）：*呼吸系統(tǒng)：有無咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難、發(fā)熱、盜汗等。*循環(huán)系統(tǒng)：有無心悸、胸悶、胸痛、氣促、水腫、頭暈、暈厥、高血壓、心臟病史等。*消化系統(tǒng)：有無腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、反酸、噯氣、腹瀉、便秘、嘔血、黑便、黃疸等。*泌尿系統(tǒng)：有無尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、尿量異常、尿色改變、腰痛、水腫等。*血液系統(tǒng)：有無乏力、頭暈、眼花、皮膚黏膜出血、瘀斑、淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大等。*內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng)：有無多飲、多食、多尿、體重變化、怕熱、怕冷、多汗、乏力、毛發(fā)改變等。*神經(jīng)精神系統(tǒng)：有無頭痛、頭暈、暈厥、抽搐、癱瘓、感覺異常、精神障礙、失眠、記憶力減退等。*肌肉骨骼系統(tǒng)：有無關(guān)節(jié)腫痛、畸形、活動障礙、肌肉疼痛、無力、外傷史等。*模板示例（節(jié)選部分陰性表現(xiàn)）：*呼吸系統(tǒng)：除本次咳嗽咳痰發(fā)熱外，無咯血、胸痛、呼吸困難史。*循環(huán)系統(tǒng)：無心悸、胸悶、胸痛，無暈厥史，否認(rèn)高血壓病史。*消化系統(tǒng)：無腹痛、腹脹、惡心嘔吐，大便正常，無黑便史。*（余系統(tǒng)按此模式記錄）（六）個人史(PersonalHistory)記錄患者的生活習(xí)慣、社會經(jīng)歷、職業(yè)及工作條件等。*書寫規(guī)范與內(nèi)容：1.出生地及長期居住地：有無疫區(qū)、疫水接觸史。2.生活習(xí)慣：有無吸煙（年限、支/日，是否戒煙及年限）、飲酒（年限、種類、量/日，是否戒酒及年限），有無特殊飲食偏好。3.職業(yè)及工作條件：工種、工齡，有無粉塵、毒物、放射性物質(zhì)接觸史。4.婚姻及生育史（女性）：婚育狀況，末次月經(jīng)（LMP），月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量、有無痛經(jīng)。孕產(chǎn)胎次，分娩情況。5.冶游史及性病史：根據(jù)患者情況及疾病特點(diǎn)酌情詢問并記錄。*模板示例：*生于原籍，久居本地。無疫區(qū)疫水接觸史。吸煙XX年，約XX支/日，未戒煙。偶有飲酒，以啤酒為主，約XX兩/周。否認(rèn)冶游史。適齡結(jié)婚，配偶體健。育有1子，體健。（七）家族史(FamilyHistory)記錄患者直系親屬及與本人生活密切相關(guān)親屬的健康狀況和疾病情況。*書寫規(guī)范與內(nèi)容：1.父母、兄弟姐妹、子女的健康狀況：如健在，注明年齡；如患病，注明病名、診治情況；如已故，注明死因及年齡。2.家族中有無與患者類似的疾?。河袩o遺傳性疾病、傳染?。ㄈ缃Y(jié)核、肝炎）、精神病等病史。*模板示例：*父親[年齡]歲，健在，體健。母親[年齡]歲，患“高血壓病”XX年，目前口服“XX藥物”治療，血壓控制尚可。有1弟，[年齡]歲，體健。子女體健。家族中無類似疾病患者，否認(rèn)遺傳性疾病及傳染病史。三、體格檢查(PhysicalExamination)體格檢查是醫(yī)師通過視、觸、叩、聽等方法對患者進(jìn)行的客觀檢查，應(yīng)全面、系統(tǒng)、細(xì)致。*書寫規(guī)范與內(nèi)容：*一般狀況：體溫（T）、脈搏（P）、呼吸（R）、血壓（BP）。發(fā)育（正常、異常），營養(yǎng)（良好、中等、差、肥胖、消瘦），神志（清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、譫妄），精神狀態(tài)（可、萎靡、煩躁），體位（自主、被動、強(qiáng)迫），面容與表情（自然、急性病容、慢性病容、貧血貌、肝病面容等），步態(tài)，語言，對答是否切題，查體是否合作。*皮膚黏膜：色澤（正常、潮紅、蒼白、黃染、發(fā)紺），彈性，有無皮疹、出血點(diǎn)、瘀斑、蜘蛛痣、肝掌、水腫、潰瘍、瘢痕，溫度與濕度。淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)（如頸部、頜下、鎖骨上、腋窩、腹股溝等）有無腫大，描述其部位、大小、數(shù)目、質(zhì)地、活動度、壓痛、有無粘連。*頭部及其器官：*頭顱：大小、形態(tài)，有無畸形、壓痛、包塊，頭發(fā)分布情況。*眼：眉毛（有無脫落），眼瞼（水腫、下垂、閉合不全），結(jié)膜（充血、水腫、蒼白、出血點(diǎn)），鞏膜（黃染），角膜（透明、渾濁、潰瘍），瞳孔（大小、形態(tài)、對光反射、調(diào)節(jié)反射）。*耳：耳廓有無畸形，外耳道有無分泌物，乳突有無壓痛，聽力（粗測）。*鼻：外形，有無鼻翼扇動，鼻中隔有無偏曲，鼻腔有無分泌物、出血，鼻竇（額竇、篩竇、上頜竇）有無壓痛。*口：口唇（顏色、有無紫紺、皸裂），口腔黏膜（有無潰瘍、出血點(diǎn)），牙齒（數(shù)目、有無齲齒、義齒，注明位置），牙齦（紅腫、出血、溢膿），舌（形態(tài)、舌質(zhì)、舌苔、運(yùn)動情況），咽喉（扁桃體大小、有無充血、分泌物、膿點(diǎn)，咽部有無充血、水腫），聲音（嘶?。?。*頸部：對稱，有無抵抗，有無頸靜脈怒張、充盈，有無異常搏動，氣管位置（居中、偏移），甲狀腺（大小、質(zhì)地、有無結(jié)節(jié)、壓痛、震顫、血管雜音）。*胸部：*胸廓：對稱，有無畸形（雞胸、漏斗胸、桶狀胸），有無局部隆起或凹陷，呼吸動度，肋間隙（增寬、變窄）。*肺臟：*視診：呼吸頻率、節(jié)律、深度，呼吸動度兩側(cè)是否對稱。*觸診：語顫（兩側(cè)對比），有無胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感。*叩診：叩診音（清音、過清音、鼓音、濁音、實音），肺下界及肺下界移動度。*聽診：呼吸音（性質(zhì)、強(qiáng)弱、有無異常呼吸音如管狀呼吸音），啰音（干性啰音：鼾音、哨笛音；濕性啰音：大、中、小水泡音），胸膜摩擦音，語音共振。*心臟：*視診：心前區(qū)有無隆起，心尖搏動位置、范圍、強(qiáng)度。*觸診：心尖搏動位置、強(qiáng)度、有無抬舉性搏動，有無震顫（部位、時期），有無心包摩擦感。*叩診：心臟相對濁音界（需圖示或列表記錄左、右界各肋間距前正中線距離）。*聽診：心率（HR）、心律（齊、不齊），心音（S1、S2強(qiáng)度、有無分裂、額外心音），雜音（部位、時期、性質(zhì)、強(qiáng)度、傳導(dǎo)方向、與呼吸體位關(guān)系），心包摩擦音。*血管：有無水沖脈、奇脈、交替脈，毛細(xì)血管搏動征，槍擊音，動脈雜音。*腹部：*視診：腹式呼吸，腹部外形（平坦、膨隆、凹陷），有無胃腸型及蠕動波，有無腹壁靜脈曲張、皮疹、瘢痕、色素沉著。*觸診：腹壁緊張度（軟、韌、硬），有無壓痛、反跳痛、肌緊張，有無包塊（部位、大小、形態(tài)、質(zhì)地、活動度、壓痛、邊界）。肝臟：大?。ㄓ益i骨中線肋下、劍突下）、質(zhì)地、表面、邊緣、壓痛。脾臟：大?。ㄗ箧i骨中線肋下）、質(zhì)地、表面、邊緣、壓痛。Murphy征。腎臟：雙手觸診。膀胱：有無充盈。*叩診：肝區(qū)叩痛，腎區(qū)叩痛，移動性濁音，鼓音范圍。*聽診：腸鳴音（正常、活躍、亢進(jìn)、減弱、消失），有無血管雜音。*