高校招生復(fù)試體檢表格標(biāo)準(zhǔn)模板一、基本信息項(xiàng)目內(nèi)容備注(如有):---------------:-------------------------------------:--------------------------**考生姓名**請?zhí)顚懪c身份證一致的姓名**性別**□男□女**出生日期**年月日**考生編號/準(zhǔn)考證號**由招生單位提供或考生填寫**報考院校****報考專業(yè)****聯(lián)系電話**確保暢通**體檢日期**年月日**體檢地點(diǎn)**具體體檢機(jī)構(gòu)名稱二、既往病史與特殊情況項(xiàng)目是□否□詳細(xì)說明(如有，請具體描述疾病名稱、發(fā)生時間、治療情況及目前狀況):---------------------------------------:--------:-----------------------------------------------------------1.是否有心臟病、高血壓、哮喘等重要臟器疾病史2.是否有肝炎、結(jié)核等傳染性疾病史3.是否有癲癇、精神疾病史或家族史4.是否有重大手術(shù)史或外傷史5.是否有食物、藥物過敏史6.是否有視力、聽力、言語等方面的障礙7.是否有其他需要說明的健康狀況或特殊情況本人鄭重聲明：以上所填寫的既往病史及特殊情況均真實(shí)無誤。如有隱瞞或不實(shí)，由此產(chǎn)生的一切后果由本人承擔(dān)。考生簽名：___________日期：_____年___月___日三、體格檢查(一)一般情況檢查項(xiàng)目結(jié)果檢查項(xiàng)目結(jié)果:-------------:-----:-------------:-----發(fā)育營養(yǎng)神志精神狀態(tài)語調(diào)及語態(tài)面容與表情(二)內(nèi)科檢查檢查項(xiàng)目結(jié)果(數(shù)據(jù)或描述)檢查項(xiàng)目結(jié)果(數(shù)據(jù)或描述):-------------:----------------:-------------:----------------血壓(mmHg)收縮壓：____舒張壓：____脈搏(次/分)心臟心率：____心律：____雜音：□有□無(部位及性質(zhì)：____)肺部呼吸音：□清□粗啰音：□有□無(部位：____)腹部平軟：□是□否壓痛：□有□無(部位：____)包塊：□有□無(部位及性質(zhì)：____)肝脾肝：□未及□可及(肋下cm)脾：□未及□可及(肋下cm)其他(如腸鳴音、神經(jīng)系統(tǒng)等異常發(fā)現(xiàn))(三)外科檢查檢查項(xiàng)目結(jié)果(數(shù)據(jù)或描述)檢查項(xiàng)目結(jié)果(數(shù)據(jù)或描述):-------------:----------------:-------------:----------------身高(cm)體重(kg)體重指數(shù)(BMI)皮膚(有無黃染、皮疹、瘢痕、出血點(diǎn)、蜘蛛痣等)淋巴結(jié)(全身淺表淋巴結(jié)有無腫大、壓痛)甲狀腺(有無腫大、結(jié)節(jié))脊柱(有無畸形、側(cè)彎、壓痛)四肢(有無畸形、關(guān)節(jié)紅腫、活動障礙、水腫)胸廓(有無畸形)乳房(男性：□正?！醍惓Ｅ裕骸跽！醍惓?描述：____))肛門及外生殖器(根據(jù)專業(yè)需要及相關(guān)規(guī)定進(jìn)行檢查)其他(如疝氣等)(四)眼科檢查檢查項(xiàng)目結(jié)果檢查項(xiàng)目結(jié)果:-------------:-----:-------------:-----裸眼視力左：____右：____矯正視力(如有)左：____右：____矯正度數(shù)：左：____右：____辨色力□正?！跎酢跎?單色識別能力：紅□綠□藍(lán)□黃□)眼位□正?！醍惓?描述：____)眼瞼結(jié)膜鞏膜瞳孔(大小、對光反射)眼底(視乳頭、黃斑、血管情況)其他(如有無白內(nèi)障、青光眼等)(五)耳鼻喉科檢查檢查項(xiàng)目結(jié)果檢查項(xiàng)目結(jié)果:-------------:-----:-------------:-----聽力左：□正?！跸陆?程度：____)右：□正?！跸陆?程度：____)耳部(外耳道、鼓膜情況)鼻部(有無畸形、鼻中隔偏曲、鼻息肉、鼻竇炎)咽喉部(扁桃體大小、有無充血、水腫、分泌物；喉部有無異常)嗅覺(必要時)□正常□減退□喪失(六)口腔科檢查檢查項(xiàng)目結(jié)果:-------------:-----牙齒(有無齲齒、缺齒、義齒、殘根，咬合情況)口腔黏膜(有無潰瘍、白斑、炎癥等)其他(如顳下頜關(guān)節(jié)情況)(七)皮膚科檢查(可與外科合并或單獨(dú)列出)檢查項(xiàng)目結(jié)果:-------------:-----有無傳染性皮膚病□無□有(名稱：____)其他皮膚異常(詳細(xì)描述)(八)輔助檢查(根據(jù)招生單位要求及專業(yè)需要選擇進(jìn)行)檢查項(xiàng)目結(jié)果(附報告編號或簡要結(jié)論)檢查項(xiàng)目結(jié)果(附報告編號或簡要結(jié)論):---------------:--------------------------:---------------:--------------------------血常規(guī)尿常規(guī)肝功能(ALT,AST等)腎功能(BUN,Cr等)胸部X線片心電圖其他(如B超、特定病原體檢測等)四、體檢結(jié)論與建議體檢醫(yī)師綜合意見：□合格□不合格(原因：____________________________________________________)□建議進(jìn)一步檢查：________________________________________________(項(xiàng)目：____________________)□其他特殊說明：____________________________________________________體檢醫(yī)師簽名：___________職稱：___________體檢機(jī)構(gòu)(醫(yī)院)蓋章：日期：_____年___月___日---填寫說明與注意事項(xiàng)：1.本表格為高校招生復(fù)試階段體檢通用參考模板，各招生單位可根據(jù)本校及相關(guān)專業(yè)特點(diǎn)進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整和補(bǔ)充。2.“基本信息”由考生本人如實(shí)填寫完整、清晰。3.“既往病史與特殊情況”至關(guān)重要，考生應(yīng)如實(shí)詳盡填寫，如有隱瞞，后果自負(fù)。4.“體格檢查”各項(xiàng)由具備資質(zhì)的臨床醫(yī)師按照相關(guān)醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢查并填寫，數(shù)據(jù)務(wù)必準(zhǔn)確，描述應(yīng)客觀規(guī)范。陽性體征需詳細(xì)記錄部位、性質(zhì)、程度。5.“輔助檢查”項(xiàng)目根據(jù)招生單位具體要求和專業(yè)培養(yǎng)需要確定，通常需提供由正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的近期（一般為三個月內(nèi)）檢查報告原件或復(fù)印件，并在表格中填寫主要結(jié)論或報告編號以便核查。6.“體檢結(jié)論與建議”由主檢醫(yī)師根據(jù)各項(xiàng)檢查結(jié)果綜合判定并簽署明確意見，加蓋體檢機(jī)構(gòu)公章方為有效。7.體檢報告應(yīng)保持整潔，不得涂改。如有修改，需體檢醫(yī)師在修改處簽名并加蓋體檢機(jī)構(gòu)校正章。8.考生應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)完成體檢，并將本表格及相關(guān)輔助檢查報告按招生單位要求提交。9.本體檢表及相關(guān)信息將作為招生錄取的重