醫(yī)療健康機(jī)構(gòu)診療記錄表序號患者基本信息診療信息檢查結(jié)果診斷結(jié)果處方信息治療方案跟蹤記錄備注1姓名科室、病區(qū)、床號、就診日期、主訴、現(xiàn)病史、既往史檢查項目、檢查結(jié)果、影像學(xué)檢查、實驗室檢查疾病名稱、并發(fā)癥、病情嚴(yán)重程度藥物名稱、劑量、用法診療方法、治療時間治療進(jìn)度、療效評估特殊注意事項、過敏史等2性別初步診斷治療效果、副作用、不良反應(yīng)復(fù)診時間、隨訪計劃療效評估、調(diào)整方案3年齡療效反饋復(fù)查項目、復(fù)查時間4聯(lián)系電話病程記錄病情變化、并發(fā)癥處理5住址病情評估疾病預(yù)后、健康教育建議6身份證號病情總結(jié)治療滿意度、滿意度調(diào)查7病史采集人診斷依據(jù)治療建議8采集日期診斷依據(jù)治療建議9診斷醫(yī)師診斷依據(jù)治療建議10主治醫(yī)師診斷依據(jù)治療建議表格說明：本表格適用于醫(yī)療健康機(jī)構(gòu)診療記錄，可記錄患者的基本信息、診療信息、檢查結(jié)果、診斷結(jié)果、處方信息、治療方案、跟蹤記錄及備注等內(nèi)容。表格中留白部分供醫(yī)生根據(jù)實際情況填寫。表格內(nèi)容應(yīng)完整、準(zhǔn)確、規(guī)范，便于查閱和管理。表格可根據(jù)實際需要進(jìn)行增減或調(diào)整。序號患者信息診斷信息檢查結(jié)果治療信息跟蹤信息備注1姓名、性別、年齡、電話、住址主訴、現(xiàn)病史、既往史、過敏史生命體征、檢查項目、影像、實驗室檢查結(jié)果初步診斷、并發(fā)癥、手術(shù)/治療記錄、藥物處方治療方案、藥物調(diào)整、療效、復(fù)查時間、住院記錄特殊情況、不良反應(yīng)、注意事項、家屬聯(lián)系信息2確診診斷、病程、病情變化、預(yù)后評估檢查異常指標(biāo)、檢查描述、檢查日期治療效果、不良反應(yīng)處理、藥物副作用、后續(xù)治療計劃跟蹤日期、療效評估、下一步治療方案建議跟蹤過程中的重要事件、家屬反饋、其他醫(yī)生意見3病情演變、治療調(diào)整、出院建議、隨訪計劃檢查項目、檢查描述、檢查日期藥物調(diào)整、非藥物治療、康復(fù)建議、營養(yǎng)指導(dǎo)隨訪結(jié)果、患者依從性、生活質(zhì)量評估患者滿意度、家屬意見、后續(xù)跟蹤安排4患者滿意度、健康教育、心理支持、社會支持檢查項目、檢查描述、檢查日期治療效果總結(jié)、康復(fù)進(jìn)度、心理干預(yù)記錄、社會支持措施長期隨訪記錄、遠(yuǎn)期療效評估、生活自理能力評估患者依從性改善、生活質(zhì)量提升、未來治療建議5復(fù)診建議、再入院評估、終末期關(guān)懷、死亡證明檢查項目、檢查描述、檢查日期后續(xù)治療計劃、臨終關(guān)懷記錄、死亡證明信息疾病結(jié)局、家庭及社會支持、死亡原因分析患者家屬反饋、醫(yī)療資源利用效率、政策建議表格說明：本表格旨在為醫(yī)療健康機(jī)構(gòu)提供一個全面的診療記錄模板。患者信息欄記錄患者的個人信息，便于患者管理。診斷信息欄詳細(xì)記錄患者的病情和診斷過程。檢查結(jié)果欄記錄患者的各項檢查數(shù)據(jù)和影像學(xué)報告。治療信息欄詳細(xì)記錄患者的治療方案和藥物治療情況。跟蹤信息欄記錄患者的治療跟蹤和隨訪情況。備注欄記錄患者治療過程中的特殊情況、不良反應(yīng)、醫(yī)生意見等。表格設(shè)計留有足夠空間供醫(yī)護(hù)人員填寫詳細(xì)信息。序號患者基本信息診斷信息檢查與評估治療與干預(yù)隨訪與追蹤其他信息1姓名初診日期初診主訴初始處方初始建議隨訪病例編號2性別初診診斷體格檢查藥物治療首次隨訪計劃患者ID3年齡合并癥實驗室檢查手術(shù)/操作隨訪結(jié)果付費(fèi)信息4就診日期原因診斷影像學(xué)檢查康復(fù)訓(xùn)練下次隨訪時間疾病分類5聯(lián)系方式病程其他檢查患者教育患者滿意度病理診斷6治療過程非藥物治療治療反應(yīng)7效果評價治療調(diào)整8長期預(yù)后9其他表格說明：本表格用于醫(yī)療健康機(jī)構(gòu)的診療記錄?；颊呋拘畔⒉糠职彰⑿詣e、年齡、就診日期和聯(lián)系方式。診斷信息部分記錄患者的初診日期、診斷結(jié)果、合并癥和病程。檢查與評估部分記錄患者的體格檢查、實驗室檢查、影像學(xué)檢查和其他檢查結(jié)果。治療與干預(yù)部分記錄初始處方、藥物治療、手術(shù)/操作、康復(fù)訓(xùn)練和非藥物治療。隨訪與追蹤部分記錄首次隨訪計劃