中國老年糖尿病診療指南2025年老年糖尿病患者因其生理功能衰退、共病復(fù)雜、藥物代謝改變及預(yù)期壽命差異等特點(diǎn)，其診療需高度強(qiáng)調(diào)個(gè)體化與綜合管理?！吨袊夏晏悄虿≡\療指南2025》（以下簡稱“指南”）在循證醫(yī)學(xué)證據(jù)基礎(chǔ)上，結(jié)合中國老年人群流行病學(xué)特征與臨床實(shí)踐需求，對(duì)老年糖尿病的評(píng)估體系、控制目標(biāo)、治療策略及并發(fā)癥管理進(jìn)行了系統(tǒng)更新，核心內(nèi)容如下：一、流行病學(xué)特征與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估我國60歲以上老年人群糖尿病患病率已達(dá)25.6%，其中約40%為新診斷患者，且近半數(shù)存在未被識(shí)別的糖調(diào)節(jié)異常。老年糖尿病以2型為主（占90%以上），但需警惕特殊類型糖尿?。ㄈ缫认偻夥置诠δ懿蝗嚓P(guān)糖尿病、藥物或化學(xué)品誘導(dǎo)糖尿?。┑蔫b別。流行病學(xué)調(diào)查顯示，老年糖尿病患者合并高血壓（72%）、動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD，38%）、慢性腎臟?。–KD，45%）及認(rèn)知功能障礙（22%）的比例顯著高于非老年患者，且衰弱發(fā)生率隨年齡增長呈指數(shù)上升（80歲以上人群衰弱率達(dá)30%）。指南強(qiáng)調(diào)，老年糖尿病的初始評(píng)估需涵蓋“生物-心理-社會(huì)”多維度：1.健康狀態(tài)分層：采用“臨床綜合評(píng)估工具（CGA）”將患者分為3類：①健康良好（無/輕度共病，獨(dú)立生活，認(rèn)知正常）；②中等健康（中度共病，日?；顒?dòng)需部分協(xié)助，或輕度認(rèn)知障礙）；③健康較差（重度共病/終末期疾病，依賴照護(hù)，中重度認(rèn)知障礙或衰弱）。此分層是后續(xù)制定個(gè)體化目標(biāo)的核心依據(jù)。2.功能評(píng)估：包括日常生活能力（ADL，如進(jìn)食、穿衣）、工具性日常生活能力（IADL，如購物、服藥）、肌肉功能（握力、步速）及平衡能力（TUG測(cè)試），重點(diǎn)識(shí)別肌少癥與跌倒風(fēng)險(xiǎn)。3.認(rèn)知與心理評(píng)估：推薦使用簡易精神狀態(tài)檢查（MMSE）或蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估（MoCA）篩查認(rèn)知障礙，PHQ-9量表評(píng)估抑郁癥狀，因認(rèn)知功能減退會(huì)顯著影響治療依從性及低血糖識(shí)別能力。4.共病與用藥評(píng)估：需詳細(xì)記錄共病數(shù)量（≥3種為多重共?。?、嚴(yán)重程度及控制情況；梳理當(dāng)前用藥（≥5種為多重用藥），重點(diǎn)關(guān)注降糖藥與心血管藥物（如β受體阻滯劑可能掩蓋低血糖癥狀）、抗凝藥（如胰島素增加出血風(fēng)險(xiǎn)）的相互作用。二、血糖控制目標(biāo)的分層制定指南明確反對(duì)“一刀切”的血糖目標(biāo)，強(qiáng)調(diào)基于健康狀態(tài)分層的動(dòng)態(tài)調(diào)整：-健康良好的老年患者（預(yù)期壽命＞10年）：HbA1c目標(biāo)為6.5%-7.0%（空腹血糖4.4-7.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖＜8.5mmol/L），但需避免HbA1c＜6.0%，以防低血糖風(fēng)險(xiǎn)。此類患者多為65-75歲、無嚴(yán)重共病、認(rèn)知功能正常者，嚴(yán)格控制可顯著降低微血管并發(fā)癥（如視網(wǎng)膜病變進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)降低37%）及大血管事件（如心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)降低22%）。-中等健康狀態(tài)患者（預(yù)期壽命5-10年）：HbA1c目標(biāo)為7.0%-7.5%（空腹血糖5.0-8.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖＜10.0mmol/L）。此類患者常合并1-2種控制良好的共?。ㄈ绶€(wěn)定型心絞痛、CKD3a期），或存在輕度衰弱（步速0.8-1.0m/s），需在避免低血糖與過度治療間平衡。研究顯示，HbA1c每升高1%（＞7.5%），全因死亡率增加15%，但嚴(yán)格控制至＜7.0%并未帶來額外獲益。-健康較差患者（預(yù)期壽命＜5年）：HbA1c目標(biāo)放寬至7.5%-8.5%（空腹血糖5.0-9.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖＜11.0mmol/L），部分終末期患者可進(jìn)一步放寬（如HbA1c＜9.0%）。此類患者多合并終末期腎?。–KD4-5期）、重度心功能不全（NYHAⅣ級(jí)）、中重度認(rèn)知障礙（MMSE＜18分）或嚴(yán)重衰弱（步速＜0.8m/s），低血糖風(fēng)險(xiǎn)（尤其是無癥狀性低血糖）對(duì)生存的威脅遠(yuǎn)大于高血糖本身。一項(xiàng)納入2000例80歲以上患者的研究顯示，HbA1c＞8.5%與＜7.0%的全因死亡率無顯著差異，但低血糖相關(guān)死亡風(fēng)險(xiǎn)在HbA1c＜7.0%組增加3倍。此外，指南特別強(qiáng)調(diào)空腹血糖與餐后血糖的協(xié)同管理：對(duì)于以餐后血糖升高為主的患者（如早期2型糖尿病或使用α-糖苷酶抑制劑者），需關(guān)注餐后2小時(shí)血糖不超過目標(biāo)值；對(duì)于空腹血糖顯著升高者（如黎明現(xiàn)象或胰島素基礎(chǔ)分泌不足），需調(diào)整基礎(chǔ)胰島素或長效磺脲類藥物劑量，但需避免夜間低血糖（建議睡前血糖＞6.0mmol/L）。三、降糖藥物選擇的優(yōu)化策略指南基于“有效性-安全性-可行性”三角原則，提出老年患者降糖藥物的分級(jí)推薦：（一）一線藥物：二甲雙胍仍為基礎(chǔ)，但需嚴(yán)格評(píng)估腎功能二甲雙胍作為老年糖尿病的首選藥物（除非禁忌），其地位未變。但需注意：①eGFR≥60ml/min·1.73m2時(shí)無需調(diào)整劑量；eGFR45-59ml/min·1.73m2時(shí)減量（最大劑量1500mg/d）；eGFR＜45ml/min·1.73m2時(shí)禁用（避免乳酸酸中毒風(fēng)險(xiǎn)）。②老年患者常合并胃腸道功能減退（如胃輕癱），建議從小劑量（500mg/d）起始，餐中服用以減少腹瀉、腹脹等不良反應(yīng)。③長期使用需監(jiān)測(cè)維生素B12水平（每1-2年一次），因二甲雙胍可能降低腸道吸收，預(yù)防巨幼細(xì)胞貧血及周圍神經(jīng)病變。（二）二線藥物：優(yōu)先選擇具有心血管/腎臟保護(hù)的新型藥物對(duì)于合并ASCVD（如冠心病、腦梗死）或心血管高危因素（如高血壓+吸煙）、CKD（尿白蛋白/肌酐比≥30mg/g或eGFR＜60ml/min·1.73m2）的患者，指南推薦優(yōu)先使用SGLT-2抑制劑（如達(dá)格列凈、恩格列凈）或GLP-1受體激動(dòng)劑（如司美格魯肽、利拉魯肽），證據(jù)級(jí)別為ⅠA類。-SGLT-2抑制劑：可降低心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)（EMPA-REG研究顯示降低38%）、心衰住院風(fēng)險(xiǎn)（DECLARE研究顯示降低30%）及CKD進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)（CREDENCE研究顯示降低30%）。但需注意：①老年患者血容量不足風(fēng)險(xiǎn)高（如合并利尿劑使用），起始階段需監(jiān)測(cè)血壓（收縮壓＜90mmHg時(shí)慎用）；②生殖系統(tǒng)感染風(fēng)險(xiǎn)（女性高于男性），建議多飲水、保持局部清潔；③酮癥酸中毒風(fēng)險(xiǎn)極低（多發(fā)生于嚴(yán)格低碳飲食或應(yīng)激狀態(tài)），但需教育患者識(shí)別相關(guān)癥狀（惡心、腹痛）。-GLP-1受體激動(dòng)劑：具有減重（平均降低體重3-5kg）、改善β細(xì)胞功能及潛在的認(rèn)知保護(hù)作用（部分研究顯示可延緩阿爾茨海默病進(jìn)展）。但需注意：①胃腸道反應(yīng)（惡心、嘔吐）發(fā)生率較高（約30%），建議從最小劑量起始并緩慢滴定；②注射制劑對(duì)部分老年患者（如視力障礙、手抖）的用藥依從性可能受限，可優(yōu)先選擇每周一次制劑（如司美格魯肽）；③甲狀腺髓樣癌病史或家族史為禁忌（雖臨床罕見，但需嚴(yán)格篩查）。（三）三線藥物：磺脲類與胰島素的精細(xì)調(diào)整-磺脲類藥物：僅推薦用于無ASCVD/CKD、健康狀態(tài)良好且無嚴(yán)重肝腎功能不全的患者。需優(yōu)先選擇短效/中效制劑（如格列吡嗪、格列齊特），避免長效制劑（如格列本脲）以減少低血糖風(fēng)險(xiǎn)。起始劑量為常規(guī)劑量的1/2（如格列齊特30mg/d），密切監(jiān)測(cè)空腹血糖（目標(biāo)5.0-7.0mmol/L），若餐后血糖仍高可聯(lián)合α-糖苷酶抑制劑（如阿卡波糖50mgtid，餐時(shí)嚼服）。-胰島素：適用于口服藥聯(lián)合治療后血糖仍不達(dá)標(biāo)（HbA1c＞目標(biāo)值1.0%以上）、脆性糖尿病或合并急性并發(fā)癥（如感染、酮癥）的患者。推薦方案：①基礎(chǔ)胰島素（如甘精胰島素U100）起始劑量為0.1-0.2U/kg/d，根據(jù)空腹血糖每3-5天調(diào)整2-4U，目標(biāo)空腹血糖5.0-8.0mmol/L；②預(yù)混胰島素（如門冬胰島素30）需注意餐后血糖控制，但老年患者易發(fā)生夜間低血糖（建議晚餐前劑量不超過總劑量的40%）；③胰島素類似物（如德谷胰島素、賴脯胰島素）因作用更平穩(wěn)、低血糖風(fēng)險(xiǎn)更低，優(yōu)先于動(dòng)物胰島素。使用胰島素的患者需常規(guī)進(jìn)行低血糖教育，建議隨身攜帶含糖食品（如葡萄糖片），并告知照護(hù)者低血糖的識(shí)別與處理（如意識(shí)清醒時(shí)口服15-20g葡萄糖，意識(shí)障礙時(shí)靜脈注射50%葡萄糖）。（四）特殊人群的藥物調(diào)整-肝腎功能不全：eGFR＜45ml/min·1.73m2時(shí)，禁用二甲雙胍、磺脲類（格列喹酮除外）及DPP-4抑制劑（沙格列汀需減量）；優(yōu)先選擇經(jīng)膽道排泄的藥物（如瑞格列奈）或胰島素。肝功能Child-PughB級(jí)以上患者，避免使用經(jīng)肝臟代謝的藥物（如噻唑烷二酮類）。-認(rèn)知障礙患者：避免使用低血糖風(fēng)險(xiǎn)高的藥物（如格列本脲、預(yù)混胰島素），優(yōu)先選擇口服單藥（如二甲雙胍）或SGLT-2抑制劑（每日一次口服），簡化治療方案以提高依從性。-獨(dú)居/失能老人：推薦使用長效制劑（如每周一次GLP-1受體激動(dòng)劑、基礎(chǔ)胰島素），減少用藥次數(shù)；與照護(hù)者共同制定用藥提醒方案（如分藥盒、手機(jī)鬧鐘），并定期隨訪評(píng)估用藥正確性。四、并發(fā)癥的綜合管理（一）急性并發(fā)癥：重點(diǎn)防范低血糖與高滲高血糖綜合征（HHS）老年患者低血糖（血糖＜3.9mmol/L）發(fā)生率是非老年患者的2-3倍，且常表現(xiàn)為無癥狀或不典型癥狀（如意識(shí)模糊、跌倒、心律失常），易被誤診為腦血管意外或心衰加重。指南建議：①所有使用胰島素、磺脲類或格列奈類的患者需常規(guī)監(jiān)測(cè)空腹及餐后血糖（每周至少3天），HbA1c＜7.0%時(shí)增加監(jiān)測(cè)頻率；②無癥狀性低血糖患者需放寬血糖目標(biāo)（如HbA1c上調(diào)0.5%），并調(diào)整藥物（如減少磺脲類劑量或換用DPP-4抑制劑）；③HHS多見于未診斷糖尿病或治療不規(guī)范的老年患者（血糖常＞33.3mmol/L），臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重脫水（皮膚彈性差、尿量減少）及神經(jīng)精神癥狀（嗜睡、癲癇），治療關(guān)鍵是快速補(bǔ)液（第1小時(shí)輸入0.9%氯化鈉1000ml）并小劑量胰島素靜脈輸注（0.1U/kg/h），同時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂（尤其是血鉀）。（二）慢性并發(fā)癥：早期篩查與分層干預(yù)-微血管并發(fā)癥：①視網(wǎng)膜病變：所有患者每年進(jìn)行1次眼底檢查（優(yōu)先散瞳后眼底照相），增殖期病變需及時(shí)轉(zhuǎn)診眼科行激光治療；②腎?。好磕隀z測(cè)尿白蛋白/肌酐比（UACR）及eGFR，UACR≥300mg/g時(shí)加用ACEI/ARB（如纈沙坦80mg/d），eGFR＜30ml/min·1.73m2時(shí)需限制蛋白質(zhì)攝入（0.6g/kg/d）并考慮腎臟替代治療；③神經(jīng)病變：使用10g尼龍絲試驗(yàn)+128Hz音叉檢查篩查周圍神經(jīng)病變，痛性神經(jīng)病變可選用普瑞巴林（75mgbid起始），注意老年患者的中樞抑制副作用（如頭暈、嗜睡）。-大血管并發(fā)癥：所有患者需評(píng)估ASCVD風(fēng)險(xiǎn)（使用中國ASCVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型），高危/極高?；颊咝鑿?qiáng)化降脂（LDL-C目標(biāo)＜1.8mmol/L，首選阿托伐他汀20mg/d）及抗血小板治療（阿司匹林75-100mg/d，出血風(fēng)險(xiǎn)低者）。合并冠心病患者需控制血壓＜130/80mmHg（但舒張壓＞60mmHg，避免冠脈灌注不足），首選ACEI/ARB（如貝那普利10mg/d）聯(lián)合鈣通道阻滯劑（如氨氯地平5mg/d）。五、綜合管理與多學(xué)科協(xié)作指南強(qiáng)調(diào)老年糖尿病的管理需突破“以血糖為中心”的模式，轉(zhuǎn)向“全人管理”：-營養(yǎng)支持：推薦蛋白質(zhì)攝入1.0-1.2g/kg/d（合并CKD時(shí)0.8-1.0g/kg/d），其中優(yōu)質(zhì)蛋白（魚、蛋、乳清蛋白）占50%以上，以預(yù)防肌少癥；碳水化合物占總熱量50%-60%（優(yōu)先低GI食物），脂肪占20%-30%（不飽和脂肪為主）；合并吞咽困難者需調(diào)整食物質(zhì)地（如軟食、勻漿膳），必要時(shí)經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng)。-運(yùn)動(dòng)干預(yù)：每周至少150分鐘中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)（如快走、游泳），聯(lián)合2-3次抗阻運(yùn)動(dòng)（如彈力帶、舉啞鈴），運(yùn)動(dòng)時(shí)間選擇餐后1小時(shí)以避免低血糖。需評(píng)估運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)（如嚴(yán)重關(guān)節(jié)病、未控制的高血壓），建議佩戴運(yùn)動(dòng)手環(huán)監(jiān)測(cè)心率（目標(biāo)心率=170-年齡），并隨身攜帶急救卡。-自我管理教育：采用“簡化-重復(fù)-個(gè)體化”原則，教育內(nèi)容聚焦：①血糖監(jiān)測(cè)的意義與方法（如指尖血檢測(cè)步驟）；②低血糖的識(shí)別與處理；③藥物的正確使用（如胰島素注射部位輪換）；④飲食記錄的基本技巧（如使用食物模型）。對(duì)認(rèn)知障礙患者，需培訓(xùn)照護(hù)者掌握關(guān)鍵管理要點(diǎn)。-多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（M