門診輸液室個(gè)案查房記錄范文一、病例介紹患者，女，58歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰10余年，加重伴氣促3天”于[具體日期]步行入院。患者10余年前開(kāi)始出現(xiàn)反復(fù)咳嗽、咳痰，多為白色黏痰，量不多，每年發(fā)作持續(xù)3個(gè)月以上，冬春季節(jié)好發(fā)，未規(guī)律診治。3天前因受涼后上述癥狀加重，咳嗽頻繁，咳痰增多，為黃色膿痰，不易咳出，伴氣促，活動(dòng)后明顯，無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)胸痛、咯血等不適。自服“感冒藥”（具體不詳），癥狀無(wú)緩解，遂來(lái)我院就診。既往史：有高血壓病史5年，最高血壓達(dá)160/100mmHg，規(guī)律服用“硝苯地平緩釋片”降壓治療，血壓控制尚可。否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史。個(gè)人史：吸煙30年，20支/天，已戒煙2年。家族史：家族中無(wú)類似疾病史。二、體格檢查體溫36.8℃，脈搏92次/分，呼吸22次/分，血壓138/86mmHg。神志清楚，精神欠佳，營(yíng)養(yǎng)中等，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚黏膜無(wú)黃染、出血點(diǎn)及蜘蛛痣，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無(wú)畸形，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏?？诖綗o(wú)發(fā)紺，伸舌居中，咽稍充血，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大。頸軟，無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺不大。胸廓呈桶狀，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱，叩診呈過(guò)清音，雙肺呼吸音粗，可聞及散在干、濕啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)不明顯，心界不大，心率92次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。雙下肢無(wú)水腫。三、輔助檢查1.血常規(guī)：白細(xì)胞11.2×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比82%，淋巴細(xì)胞百分比15%，血紅蛋白120g/L，血小板200×10?/L。2.C反應(yīng)蛋白：35mg/L。3.降鈣素原：0.2ng/ml。4.痰涂片：可見(jiàn)大量中性粒細(xì)胞，未見(jiàn)抗酸桿菌。5.胸部X線：兩肺紋理增多、增粗、紊亂，呈網(wǎng)狀或條索狀陰影，以雙下肺野明顯。6.胸部CT：兩肺慢性支氣管炎、肺氣腫改變，雙肺散在炎癥。四、診斷1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期2.高血壓病2級(jí)，高危組五、治療方案1.抗感染治療：根據(jù)痰涂片結(jié)果及臨床經(jīng)驗(yàn)，選用頭孢呋辛鈉1.5g加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈滴注，每日2次。2.止咳祛痰：氨溴索注射液30mg加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈滴注，每日2次；復(fù)方甘草口服液10ml口服，每日3次。3.平喘：多索茶堿注射液0.3g加入5%葡萄糖注射液250ml中靜脈滴注，每日1次。4.降壓：繼續(xù)服用硝苯地平緩釋片20mg，每日2次。5.其他：給予吸氧、補(bǔ)液等支持治療。六、護(hù)理評(píng)估1.健康史：患者有慢性咳嗽、咳痰病史10余年，吸煙史30年，已戒煙2年，有高血壓病史5年。2.身體狀況：患者咳嗽、咳痰加重，伴氣促，活動(dòng)后明顯，雙肺可聞及散在干、濕啰音。生命體征基本平穩(wěn)，血壓138/86mmHg。3.心理社會(huì)狀況：患者因病情反復(fù)，對(duì)治療效果缺乏信心，擔(dān)心疾病預(yù)后，表現(xiàn)出焦慮、煩躁情緒。4.自理能力評(píng)估：患者生活基本能夠自理，但因氣促，活動(dòng)耐力下降，日常生活活動(dòng)如穿衣、洗漱、進(jìn)食等需要一定的協(xié)助。七、護(hù)理診斷1.氣體交換受損：與氣道阻塞、通氣不足、呼吸肌疲勞等有關(guān)。2.清理呼吸道無(wú)效：與痰液黏稠、咳嗽無(wú)力等有關(guān)。3.活動(dòng)無(wú)耐力：與呼吸困難、氧供與氧耗失衡等有關(guān)。4.焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等有關(guān)。5.知識(shí)缺乏：缺乏慢性阻塞性肺疾病的防治知識(shí)。八、護(hù)理目標(biāo)1.患者呼吸困難癥狀減輕，呼吸頻率、節(jié)律恢復(fù)正常，動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)改善。2.患者能有效咳出痰液，呼吸道通暢，肺部啰音減少。3.患者活動(dòng)耐力逐漸增加，能夠進(jìn)行日?；顒?dòng)。4.患者焦慮情緒緩解，能夠積極配合治療和護(hù)理。5.患者了解慢性阻塞性肺疾病的防治知識(shí)，掌握正確的呼吸訓(xùn)練方法和自我保健措施。九、護(hù)理措施1.氣體交換受損的護(hù)理-休息與體位：協(xié)助患者取舒適的體位，如半臥位或坐位，以減輕呼吸困難。保證患者充足的休息和睡眠，避免勞累。-吸氧護(hù)理：給予低流量（1-2L/min）、低濃度（25%-29%）持續(xù)吸氧，以改善缺氧癥狀。觀察患者吸氧后的反應(yīng)，如呼吸、心率、發(fā)紺等情況，定期監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治?，根?jù)結(jié)果調(diào)整吸氧流量和濃度。-呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行縮唇呼吸和腹式呼吸訓(xùn)練，以增強(qiáng)呼吸肌力量，提高肺活量?？s唇呼吸方法：閉嘴經(jīng)鼻吸氣，然后縮唇（吹口哨樣）緩慢呼氣，呼氣時(shí)間是吸氣時(shí)間的2-3倍。腹式呼吸方法：患者取立位、平臥位或半臥位，雙手分別放在胸部和腹部，用鼻緩慢吸氣時(shí)，腹部隆起，胸部不動(dòng)；呼氣時(shí)，經(jīng)口緩慢呼氣，腹部下陷。每天訓(xùn)練3-4次，每次10-15分鐘。-病情觀察：密切觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律、深度及呼吸困難的程度，觀察發(fā)紺、意識(shí)狀態(tài)等變化。定期監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治?、肺功能等指?biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化并報(bào)告醫(yī)生。2.清理呼吸道無(wú)效的護(hù)理-指導(dǎo)有效咳嗽：指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽，先進(jìn)行深而慢的呼吸5-6次，然后深吸氣至膈肌完全下降，屏氣3-5秒，繼而縮唇，緩慢地通過(guò)口腔將肺內(nèi)氣體呼出，再深吸一口氣后屏氣3-5秒，身體前傾，從胸腔進(jìn)行2-3次短促有力的咳嗽，咳嗽時(shí)收縮腹肌，或用手按壓上腹部，幫助痰液咳出。-胸部物理治療：根據(jù)患者病情，可給予胸部叩擊、震顫、體位引流等胸部物理治療，以促進(jìn)痰液排出。胸部叩擊方法：患者取側(cè)臥位或坐位，護(hù)士手指并攏，稍向內(nèi)合掌，由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打患者胸壁，每次叩擊時(shí)間5-15分鐘，每天2-3次。-濕化氣道：遵醫(yī)囑給予霧化吸入，常用藥物有氨溴索、沙丁胺醇等，以稀釋痰液，促進(jìn)痰液排出。霧化吸入時(shí)，指導(dǎo)患者正確的呼吸方法，使藥物充分到達(dá)肺部。-觀察痰液情況：觀察痰液的顏色、量、性質(zhì)及氣味，及時(shí)留取痰液標(biāo)本進(jìn)行檢查，為治療提供依據(jù)。3.活動(dòng)無(wú)耐力的護(hù)理-制定活動(dòng)計(jì)劃：根據(jù)患者的病情和身體狀況，制定個(gè)性化的活動(dòng)計(jì)劃?；顒?dòng)量應(yīng)循序漸進(jìn)，從床上活動(dòng)開(kāi)始，如翻身、坐起、床邊站立等，逐漸增加活動(dòng)量，如在室內(nèi)行走、上下樓梯等?；顒?dòng)過(guò)程中，密切觀察患者的反應(yīng)，如出現(xiàn)呼吸困難、心悸等不適癥狀，應(yīng)立即停止活動(dòng)，并給予相應(yīng)的處理。-營(yíng)養(yǎng)支持：給予患者高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如瘦肉、魚(yú)類、蛋類、新鮮蔬菜和水果等，以增強(qiáng)患者的體質(zhì)，提高活動(dòng)耐力。-心理支持：鼓勵(lì)患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療和康復(fù)訓(xùn)練。向患者解釋活動(dòng)對(duì)疾病康復(fù)的重要性，消除患者的顧慮和恐懼心理。4.焦慮的護(hù)理-心理評(píng)估：評(píng)估患者的焦慮程度，了解其焦慮的原因，如擔(dān)心疾病預(yù)后、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等。-心理疏導(dǎo)：主動(dòng)與患者溝通交流，傾聽(tīng)患者的訴說(shuō)，給予關(guān)心和安慰。向患者解釋疾病的發(fā)生、發(fā)展和治療過(guò)程，介紹治療成功的案例，增強(qiáng)患者對(duì)治療的信心。-社會(huì)支持：鼓勵(lì)患者家屬和朋友多關(guān)心、陪伴患者，給予情感支持和經(jīng)濟(jì)幫助。必要時(shí)，可聯(lián)系心理醫(yī)生進(jìn)行專業(yè)的心理輔導(dǎo)。5.知識(shí)缺乏的護(hù)理-健康宣教：向患者及家屬介紹慢性阻塞性肺疾病的病因、癥狀、治療方法、預(yù)防措施等知識(shí)，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和自我保健能力。-用藥指導(dǎo)：向患者詳細(xì)介紹所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者正確用藥。強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑按時(shí)服藥的重要性，不可自行增減藥量或停藥。-戒煙指導(dǎo)：向患者強(qiáng)調(diào)吸煙對(duì)疾病的危害，鼓勵(lì)患者戒煙。提供戒煙的方法和技巧，如逐漸減少吸煙量、使用戒煙輔助工具等。-康復(fù)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)鍛煉、家庭氧療等康復(fù)措施，定期復(fù)查。十、輸液護(hù)理1.輸液前評(píng)估：評(píng)估患者的病情、年齡、血管狀況、藥物過(guò)敏史等，選擇合適的靜脈血管和輸液工具。對(duì)于長(zhǎng)期輸液的患者，可考慮使用靜脈留置針，以減少反復(fù)穿刺對(duì)血管的損傷。2.輸液過(guò)程觀察：密切觀察輸液速度、輸液通暢情況及患者的反應(yīng)。嚴(yán)格控制輸液速度，根據(jù)患者的病情、年齡和藥物性質(zhì)調(diào)整輸液滴速。觀察穿刺部位有無(wú)紅腫、疼痛、滲血、滲液等情況，如有異常及時(shí)處理。3.藥物不良反應(yīng)觀察：熟悉所用藥物的不良反應(yīng)，密切觀察患者用藥后的反應(yīng)。如使用頭孢呋辛鈉時(shí)，要注意觀察患者有無(wú)皮疹、瘙癢、惡心、嘔吐等過(guò)敏反應(yīng)；使用多索茶堿注射液時(shí)，要注意觀察患者有無(wú)心悸、頭痛、失眠等不良反應(yīng)。一旦發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸液，并報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理。4.輸液安全管理：嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，防止感染。定期更換輸液器和靜脈留置針，保持輸液裝置的清潔和通暢。加強(qiáng)對(duì)輸液患者的巡視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理輸液過(guò)程中的問(wèn)題，確保輸液安全。十一、效果評(píng)價(jià)1.氣體交換受損：經(jīng)過(guò)治療和護(hù)理，患者呼吸困難癥狀明顯減輕，呼吸頻率、節(jié)律恢復(fù)正常，動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)改善，發(fā)紺消失。2.清理呼吸道無(wú)效：患者能有效咳出痰液，呼吸道通暢，肺部啰音明顯減少。3.活動(dòng)無(wú)耐力：患者活動(dòng)耐力逐漸增加，能夠進(jìn)行日常活動(dòng)，如穿衣、洗漱、進(jìn)食等，無(wú)需他人協(xié)助。4.焦慮：患者焦慮情緒緩解，能夠積極配合治療和護(hù)理，對(duì)疾病的治療充滿信心。5.知識(shí)缺乏：患者了解慢性阻塞性肺疾病的防治知識(shí)，掌握了正確的呼吸訓(xùn)練方法和自我保健措施，能夠正確使用吸入藥物。十二、出院指導(dǎo)1.飲食指導(dǎo)：給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，戒煙戒酒。2.休息與活動(dòng)：保證充足的休息和睡眠，避免勞累。根據(jù)自身情況進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)鍛煉，如散步、太極拳等，以增強(qiáng)體質(zhì)。3.用藥指導(dǎo)：遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，不可自行增減藥量或停藥。了解所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，如有不適及時(shí)就醫(yī)。4.呼吸訓(xùn)練：繼續(xù)進(jìn)行縮唇呼吸和腹式呼吸訓(xùn)練，每天3-4次，每次10-15分鐘。5.家庭氧療：對(duì)于病情較重、存在低氧血癥的患者，可進(jìn)行家庭氧療。指導(dǎo)患者正確使用吸氧設(shè)備，掌握吸氧的時(shí)間、流量和濃度，定期更換吸氧裝置。6.預(yù)防感染：注意保暖，避免受涼，預(yù)防感冒。在流感季節(jié)，盡量避免到人群密集的場(chǎng)所，必要時(shí)可接種流感疫苗和肺炎疫苗。7.定期復(fù)查：定期到醫(yī)院復(fù)查，如血常規(guī)、肺功能、胸部X線等，以便及時(shí)了解病情變化，調(diào)整治療方案。十三、討論與總結(jié)通過(guò)對(duì)該患者的個(gè)案查房，我們對(duì)慢性阻塞性肺疾病急性加重期的治療和護(hù)理有了更深入的認(rèn)識(shí)。在治療過(guò)程中，應(yīng)根據(jù)患者的病情選擇合適的治療方案，合理使用抗生素、止咳祛痰藥、平喘藥等藥物。在護(hù)理方面，要密切觀察患者的病情變化，做好氣體交換受損、清理呼吸道無(wú)效、活動(dòng)無(wú)耐力、焦慮等護(hù)理診斷的護(hù)理措施，同時(shí)加強(qiáng)輸液護(hù)理