5c培訓(xùn)模擬考試題及的答案解析、重癥醫(yī)學(xué)?？瀑Y質(zhì)培訓(xùn)班模擬考試試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（共20題，每題2分，共40分）1.患者男性，58歲，因“上腹痛3天，意識模糊1小時”入院。既往有糖尿病病史10年。查體：T38.9℃，P132次/分，R30次/分，BP85/50mmHg（去甲腎上腺素維持），雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音；腹膨隆，全腹壓痛（+），反跳痛（+），腸鳴音消失。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC22×10?/L，中性粒細(xì)胞占比92%，CRP186mg/L，PCT12ng/mL，乳酸4.2mmol/L，血培養(yǎng)（）。該患者最可能的診斷是：A.低血容量性休克B.心源性休克C.分布性休克D.梗阻性休克2.關(guān)于急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的柏林診斷標(biāo)準(zhǔn)，以下哪項(xiàng)描述錯誤？A.起病時間為已知臨床損害后1周內(nèi)B.胸部影像學(xué)需顯示雙肺浸潤影C.肺水腫不能完全用心力衰竭或液體負(fù)荷過多解釋D.輕度ARDS定義為PaO?/FiO?201300mmHg（PEEP≥5cmH?O）3.患者女性，65歲，因“重癥肺炎”收入ICU，行機(jī)械通氣（模式：容量控制，潮氣量450mL，頻率16次/分，F(xiàn)iO?60%，PEEP8cmH?O）。血?dú)夥治觯簆H7.32，PaCO?50mmHg，PaO?85mmHg，HCO??25mmol/L。此時應(yīng)優(yōu)先調(diào)整的參數(shù)是：A.增加潮氣量至500mLB.降低呼吸頻率至14次/分C.提高FiO?至70%D.增加PEEP至10cmH?O4.關(guān)于中心靜脈壓（CVP）的臨床意義，以下說法正確的是：A.CVP正常范圍為512cmH?OB.CVP降低一定提示血容量不足C.CVP升高僅見于右心功能不全D.CVP與左心室前負(fù)荷呈絕對正相關(guān)5.膿毒癥休克患者液體復(fù)蘇時，首選的晶體液是：A.0.9%氯化鈉注射液B.乳酸林格液C.醋酸林格液D.羥乙基淀粉6.患者男性，40歲，因“高處墜落傷”入院，診斷為“多發(fā)肋骨骨折、肺挫傷、脾破裂”，術(shù)后第3天出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難，呼吸頻率35次/分，F(xiàn)iO?100%時SpO?88%，胸部CT示雙肺彌漫性滲出影，PaO?/FiO?120mmHg。此時最適宜的機(jī)械通氣模式是：A.同步間歇指令通氣（SIMV）B.壓力支持通氣（PSV）C.氣道壓力釋放通氣（APRV）D.保護(hù)性肺通氣+肺復(fù)張7.關(guān)于去甲腎上腺素的臨床應(yīng)用，以下錯誤的是：A.主要激動α受體，對β?受體作用較弱B.是膿毒癥休克的一線血管活性藥物C.可用于低血容量性休克未充分補(bǔ)液時D.劑量過大可能導(dǎo)致組織缺血8.患者女性，72歲，因“急性廣泛前壁心肌梗死”入住ICU，血壓70/40mmHg，中心靜脈壓15cmH?O，心輸出量（CO）2.1L/min，肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）22mmHg。此時應(yīng)首選的治療是：A.快速補(bǔ)液B.去甲腎上腺素C.多巴酚丁胺D.呋塞米9.以下哪項(xiàng)不是多器官功能障礙綜合征（MODS）的診斷標(biāo)準(zhǔn)？A.急性起病B.器官功能障礙為全身性C.存在明確的感染灶D.功能障礙可逆10.患者男性，50歲，重癥胰腺炎術(shù)后第5天，出現(xiàn)高熱（T39.5℃），腹脹，腹腔引流液渾濁，白細(xì)胞計(jì)數(shù)25×10?/L，PCT8ng/mL。為明確腹腔感染病原體，最有價值的檢查是：A.腹腔引流液革蘭染色B.腹腔引流液普通細(xì)菌培養(yǎng)C.腹腔引流液厭氧菌+真菌培養(yǎng)D.血培養(yǎng)11.關(guān)于機(jī)械通氣患者的氣道管理，以下操作錯誤的是：A.吸痰前給予100%純氧2分鐘B.吸痰深度不超過氣管插管末端2cmC.每次吸痰時間不超過15秒D.氣道濕化溫度設(shè)置為3236℃12.患者男性，35歲，因“一氧化碳中毒”昏迷入院，血?dú)夥治觯簆H7.45，PaO?95mmHg（FiO?40%），SaO?98%，但血氧飽和度監(jiān)測（SpO?）顯示92%。最可能的原因是：A.血?dú)夥治鰞x故障B.碳氧血紅蛋白干擾SpO?監(jiān)測C.患者存在貧血D.呼吸衰竭未糾正13.關(guān)于連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）的適應(yīng)癥，以下錯誤的是：A.嚴(yán)重高鉀血癥（血鉀＞6.5mmol/L）B.血流動力學(xué)不穩(wěn)定的急性腎損傷C.嚴(yán)重乳酸酸中毒（pH＜7.1）D.慢性腎功能不全失代償期14.患者女性，60歲，膿毒癥休克患者，液體復(fù)蘇后CVP10cmH?O，MAP65mmHg，乳酸3.5mmol/L，尿量0.3mL/（kg·h）。此時應(yīng)優(yōu)先監(jiān)測的指標(biāo)是：A.混合靜脈血氧飽和度（SvO?）B.腦氧飽和度（rSO?）C.肺動脈楔壓（PCWP）D.心輸出量（CO）15.關(guān)于重癥患者的營養(yǎng)支持，以下說法正確的是：A.早期腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)在入住ICU后2448小時內(nèi)啟動B.血乳酸＞2mmol/L時禁止腸內(nèi)營養(yǎng)C.腸外營養(yǎng)的熱氮比應(yīng)為100:1D.目標(biāo)能量供給為3540kcal/（kg·d）16.患者男性，45歲，因“重癥肺炎”行氣管插管機(jī)械通氣，氣道峰壓45cmH?O（潮氣量450mL，頻率16次/分，PEEP8cmH?O），平臺壓32cmH?O。此時應(yīng)警惕：A.肺不張B.氣壓傷C.低氧血癥D.二氧化碳潴留17.關(guān)于D二聚體在重癥患者中的意義，以下錯誤的是：A.升高提示纖維蛋白溶解亢進(jìn)B.可用于排除肺血栓栓塞癥（PTE）C.膿毒癥患者D二聚體升高無特異性D.彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）時D二聚體一定升高18.患者女性，55歲，因“腦出血”術(shù)后昏迷，體溫38.8℃，痰培養(yǎng)示耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）。首選的抗生素是：A.萬古霉素B.頭孢哌酮/舒巴坦C.亞胺培南D.左氧氟沙星19.關(guān)于經(jīng)皮氣管切開術(shù)（PCT）的適應(yīng)癥，以下錯誤的是：A.預(yù)計(jì)機(jī)械通氣時間＞7天B.上呼吸道梗阻無法插管C.嚴(yán)重凝血功能障礙（PLT＜50×10?/L）D.需要長期氣道管理的患者20.患者男性，68歲，心源性休克行主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）治療，以下哪項(xiàng)參數(shù)提示反搏效果不佳？A.反搏壓＞收縮壓B.舒張壓較反搏前升高20mmHgC.尿量由20mL/h增加至50mL/hD.中心靜脈壓由18cmH?O升至22cmH?O二、多項(xiàng)選擇題（共10題，每題3分，共30分）1.以下屬于膿毒癥休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)的是：A.感染證據(jù)B.經(jīng)充分液體復(fù)蘇后仍需血管活性藥物維持MAP≥65mmHgC.乳酸＞2mmol/LD.中心靜脈血氧飽和度（ScvO?）＜70%2.機(jī)械通氣患者發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的高危因素包括：A.氣管插管超過48小時B.床頭抬高30°C.重復(fù)吸痰D.胃內(nèi)容物反流3.關(guān)于休克患者的容量反應(yīng)性評估，以下正確的是：A.被動抬腿試驗(yàn)（PLR）后CO增加＞10%提示容量反應(yīng)性好B.脈壓變異度（PPV）＞13%提示容量反應(yīng)性好（竇性心律）C.中心靜脈壓（CVP）＜8cmH?O一定提示容量不足D.每搏輸出量變異度（SVV）＞15%提示容量反應(yīng)性好（機(jī)械通氣）4.急性腎損傷（AKI）的KDIGO分期標(biāo)準(zhǔn)包括：A.血肌酐48小時內(nèi)升高≥0.3mg/dLB.血肌酐7天內(nèi)升高至基線1.51.9倍（1期）C.尿量＜0.5mL/（kg·h）持續(xù)6小時（1期）D.血肌酐升高至基線≥3倍（3期）5.關(guān)于重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的目標(biāo)，正確的是：A.維持RASS評分2至0分B.避免過度鎮(zhèn)靜導(dǎo)致的機(jī)械通氣時間延長C.苯二氮?類藥物優(yōu)先用于腦損傷患者D.右美托咪定可用于需要保持喚醒能力的患者6.以下哪些情況提示患者存在高鉀血癥風(fēng)險？A.慢性腎功能不全（GFR＜30mL/min）B.大量輸注庫存血C.應(yīng)用螺內(nèi)酯D.嚴(yán)重代謝性堿中毒7.關(guān)于ARDS患者的肺保護(hù)性通氣策略，正確的是：A.潮氣量48mL/kg（預(yù)測體重）B.平臺壓≤30cmH?OC.允許性高碳酸血癥（pH≥7.2）D.采用高PEEP（≥12cmH?O）8.膿毒癥患者早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（EGDT）的內(nèi)容包括：A.6小時內(nèi)CVP達(dá)標(biāo)（812cmH?O）B.MAP≥65mmHgC.ScvO?≥70%D.尿量≥0.5mL/（kg·h）9.關(guān)于中心靜脈導(dǎo)管（CVC）的感染預(yù)防，正確的措施是：A.穿刺時嚴(yán)格無菌操作（最大無菌屏障）B.每日評估導(dǎo)管必要性，盡早拔除C.穿刺點(diǎn)使用透明敷料，每7天更換1次（無滲液）D.常規(guī)使用抗生素封管10.重癥患者發(fā)生深靜脈血栓（DVT）的預(yù)防措施包括：A.早期活動B.間歇性氣壓治療（IPC）C.低分子肝素抗凝（無禁忌）D.普通肝素抗凝（APTT維持1.52.5倍）三、案例分析題（共2題，每題15分，共30分）案例1患者男性，42歲，因“車禍致胸腹部外傷2小時”入院。查體：T36.5℃，P125次/分，R30次/分，BP75/45mmHg，神志模糊，面色蒼白，雙肺呼吸音弱，未聞及啰音；腹部膨隆，全腹壓痛（+），反跳痛（+），移動性濁音（+）。輔助檢查：Hb75g/L，WBC15×10?/L，PLT120×10?/L，乳酸5.8mmol/L，腹穿抽出不凝血。急診行脾切除術(shù)+胸腔閉式引流術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU。術(shù)后2小時，患者出現(xiàn)呼吸急促（R35次/分），SpO?88%（FiO?50%），血?dú)夥治觯簆H7.28，PaO?65mmHg，PaCO?38mmHg，HCO??18mmol/L，BE6mmol/L。胸部CT示雙肺彌漫性滲出影，心影不大。問題：1.患者術(shù)后出現(xiàn)的呼吸衰竭最可能的診斷是什么？依據(jù)是什么？（5分）2.針對該患者的呼吸支持，應(yīng)采取哪些關(guān)鍵措施？（5分）3.患者存在代謝性酸中毒，如何判斷其主要原因？需進(jìn)一步做哪些檢查？（5分）案例2患者女性，68歲，因“咳嗽、咳痰5天，意識模糊1天”入院。既往有COPD病史10年。查體：T39.2℃，P130次/分，R32次/分，BP80/50mmHg（去甲腎上腺素0.3μg/（kg·min）維持），嗜睡，球結(jié)膜水腫，雙肺可聞及大量濕啰音；心率130次/分，律齊；腹軟，肝脾未觸及；雙下肢無水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC20×10?/L，中性粒細(xì)胞90%，CRP200mg/L，PCT15ng/mL，血乳酸4.0mmol/L，動脈血?dú)猓簆H7.25，PaO?50mmHg，PaCO?65mmHg，HCO??26mmol/L，F(xiàn)iO?60%。胸部X線示雙肺斑片狀陰影。問題：1.該患者的初步診斷是什么？需與哪些疾病鑒別？（5分）2.膿毒癥休克的早期液體復(fù)蘇目標(biāo)是什么？該患者是否需要調(diào)整血管活性藥物？（5分）3.針對患者的高碳酸血癥，機(jī)械通氣時應(yīng)如何設(shè)置參數(shù)？需注意哪些并發(fā)癥？（5分）答案及解析一、單項(xiàng)選擇題1.答案：C解析：患者有感染證據(jù)（發(fā)熱、WBC及PCT升高）、血流動力學(xué)不穩(wěn)定（需血管活性藥物維持血壓）、乳酸升高，符合分布性休克（膿毒癥休克）特點(diǎn)。低血容量性休克多有明確失血/失液史；心源性休克多有心臟基礎(chǔ)疾??；梗阻性休克常見于肺栓塞、心包填塞等。2.答案：D解析：柏林標(biāo)準(zhǔn)中，輕度ARDS定義為PaO?/FiO?201300mmHg（PEEP≥5cmH?O），中度為101200mmHg，重度≤100mmHg。3.答案：D解析：患者PaO?/FiO?=85/0.6≈141mmHg（中度ARDS），當(dāng)前PEEP8cmH?O可能不足。提高PEEP可增加肺容積，改善氧合；潮氣量已符合保護(hù)性通氣（6mL/kg左右），不宜增加；降低頻率可能加重CO?潴留；提高FiO?會增加氧中毒風(fēng)險。4.答案：A解析：CVP正常范圍512cmH?O。CVP受血容量、右心功能、胸腔壓力等多重因素影響，降低提示血容量不足可能，但需結(jié)合其他指標(biāo)；升高可見于右心衰竭、心包填塞、胸腔高壓等；CVP與左室前負(fù)荷相關(guān)性弱（需結(jié)合PCWP）。5.答案：B解析：2021年拯救膿毒癥運(yùn)動（SSC）指南推薦乳酸林格液或醋酸林格液作為首選晶體液，0.9%氯化鈉可能增加高氯性酸中毒風(fēng)險；羥乙基淀粉因增加腎損傷風(fēng)險已不推薦。6.答案：D解析：患者符合ARDS（PaO?/FiO?120mmHg，雙肺滲出），需采用保護(hù)性肺通氣（潮氣量48mL/kg）+肺復(fù)張（改善塌陷肺泡）。SIMV、PSV適用于病情穩(wěn)定患者；APRV為輔助模式，非首選。7.答案：C解析：去甲腎上腺素需在充分液體復(fù)蘇后使用，低血容量性休克未補(bǔ)液時使用會加重組織缺血。其主要激動α受體，是膿毒癥休克一線藥物，劑量過大可導(dǎo)致末梢血管收縮。8.答案：C解析：患者為心源性休克（急性心梗），CVP及PCWP升高提示容量過負(fù)荷，CO降低提示心肌收縮力不足。應(yīng)使用正性肌力藥物（多巴酚丁胺）改善心輸出量，而非補(bǔ)液或升壓藥；呋塞米可能加重低血壓。9.答案：C解析：MODS可由非感染因素（如創(chuàng)傷、胰腺炎）引起，感染灶并非必需條件；需滿足急性起病、多器官功能障礙、可逆性。10.答案：C解析：重癥胰腺炎腹腔感染可能為混合感染（需氧菌+厭氧菌+真菌），普通培養(yǎng)可能漏診，需同時做厭氧菌和真菌培養(yǎng)。血培養(yǎng)陽性率低（僅30%50%）。11.答案：B解析：吸痰深度應(yīng)超過氣管插管末端12cm，以確保清除深部痰液；其余選項(xiàng)均符合氣道管理規(guī)范。12.答案：B解析：碳氧血紅蛋白（COHb）與SpO?監(jiān)測儀的紅光和紅外光吸收特性與氧合血紅蛋白（O?Hb）相似，導(dǎo)致SpO?低估真實(shí)氧合（血?dú)釹aO?基于O?Hb，不受COHb影響）。13.答案：D解析：CRRT用于急性腎損傷（AKI）或慢性腎衰急性加重，慢性腎功能不全失代償期（非急性）首選維持性血液透析。14.答案：A解析：患者液體復(fù)蘇后仍存在乳酸升高、少尿，需評估組織灌注。SvO?反映氧供與氧耗平衡（目標(biāo)≥65%），可指導(dǎo)進(jìn)一步治療（如增加CO或降低氧耗）。15.答案：A解析：早期腸內(nèi)營養(yǎng)（2448小時內(nèi)）可維護(hù)腸黏膜屏障；血乳酸＞2mmol/L并非禁忌（需排除組織灌注不足）；腸外營養(yǎng)熱氮比為150:1；目標(biāo)能量2025kcal/（kg·d）（重癥患者）。16.答案：B解析：平臺壓反映肺泡內(nèi)壓力，＞30cmH?O時氣壓傷（氣胸、縱隔氣腫）風(fēng)險顯著增加。峰壓受氣道阻力影響，平臺壓更能反映肺泡壓力。17.答案：D解析：DIC早期（高凝狀態(tài)）可能D二聚體正常，中晚期才升高；其余選項(xiàng)均正確（D二聚體升高提示纖溶亢進(jìn)，但膿毒癥等非血栓性疾病也可升高）。18.答案：A解析：MRSA首選萬古霉素或利奈唑胺；頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南對革蘭陰性菌有效；左氧氟沙星耐藥率高。19.答案：C解析：嚴(yán)重凝血功能障礙（PLT＜50×10?/L或INR＞1.5）是PCT的禁忌證（出血風(fēng)險高）；其余為適應(yīng)癥。20.答案：D解析：IABP有效時，CVP應(yīng)下降（心輸出量增加，靜脈回流改善）；CVP升高提示反搏效果差或容量過負(fù)荷。二、多項(xiàng)選擇題1.答案：ABC解析：膿毒癥休克診斷需感染證據(jù)+液體復(fù)蘇后仍需血管活性藥物維持MAP≥65mmHg+乳酸＞2mmol/L。ScvO?＜70%是EGDT目標(biāo)，非診斷標(biāo)準(zhǔn)。2.答案：ACD解析：床頭抬高30°是VAP預(yù)防措施；氣管插管＞48小時、重復(fù)吸痰、胃內(nèi)容物反流均為高危因素。3.答案：ABD解析：CVP受多種因素影響，＜8cmH?O不絕對提示容量不足（如高胸內(nèi)壓）；PLR、PPV（竇性心律）、SVV（機(jī)械通氣）是評估容量反應(yīng)性的可靠指標(biāo)。4.答案：ABD解析：AKI1期尿量標(biāo)準(zhǔn)為＜0.5mL/（kg·h）持續(xù)6小時；2期為12小時，3期為24小時。5.答案：ABD解析：苯二氮?類藥物（如地西泮）可加重腦損傷患者的譫妄，右美托咪定（α?受體激動劑）具有鎮(zhèn)靜喚醒特性，適合需要保持清醒的患者。6.答案：ABC解析：代謝性堿中毒時，細(xì)胞外液H?減少，K?進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，導(dǎo)致低鉀血癥；其余情況（腎排鉀減少、細(xì)胞內(nèi)K?釋放）均可致高鉀。7.答案：ABC解析：ARDS肺保護(hù)策略包括潮氣量48mL/kg（預(yù)測體重）、平臺壓≤30cmH?O、允許性高碳酸血癥（pH≥7.2）；PEEP需根據(jù)患者情況個體化調(diào)整（如ARDSnet研究中PEEP514cmH?O）。8.答案：ABCD解析：EGDT目標(biāo)為6小時內(nèi)CVP812cmH?O、MAP≥65mmHg、尿量≥0.5mL/（kg·h）、ScvO?≥70%（或SvO?≥65%）。9.答案：ABC解析：常規(guī)抗生素封管會增加耐藥菌風(fēng)險，不推薦；其余為CVC感染預(yù)防的核心措施。10.答案：ABC解析：普通肝素抗凝目標(biāo)為APTT1.52.5倍，但重癥患者更推薦低分子肝素（無需監(jiān)測）；早期活動、IPC為物理預(yù)防措施。三、案例分析題案例1答案：1.診斷：創(chuàng)傷后急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。依據(jù)：①明確創(chuàng)傷史（多發(fā)傷、大量輸血）；②術(shù)后2小時出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難；③血?dú)夥治鯬aO?/FiO?=65/0.5=130mmHg（≤200mmHg，中度ARDS）；④胸部CT示雙肺彌漫性滲出影，排除心源性肺水腫（心影不大）。2.關(guān)鍵措施：①保護(hù)性機(jī)械通氣：潮氣量48mL/kg（患者理想體重約60kg，潮氣量240480mL），平臺壓≤30cmH?O；②肺復(fù)張手法（如遞增式PEEP）改善肺泡復(fù)張；③合理設(shè)置PEEP（根據(jù)PV曲線或氧合法滴定）；④