醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度及培訓(xùn)教材前言第一章總則1.1目的與意義為有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障患者、醫(yī)務(wù)人員及其他在院人員的身體健康與生命安全，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，維護(hù)醫(yī)院正常醫(yī)療秩序。1.2適用范圍本制度適用于我院所有科室、部門以及在院從事醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、行政、后勤等各項(xiàng)工作的全體人員，同時也適用于進(jìn)入醫(yī)院區(qū)域的患者、陪護(hù)人員及探視者。1.3工作方針與原則院感防控工作堅(jiān)持“預(yù)防為主、常抓不懈”的方針，遵循“全員參與、分級負(fù)責(zé)、科學(xué)防控、依法依規(guī)”的原則。第二章組織管理與職責(zé)2.1醫(yī)院感染管理委員會醫(yī)院感染管理委員會是醫(yī)院感染防控工作的最高決策與指導(dǎo)機(jī)構(gòu)，由院長或分管副院長擔(dān)任主任委員，成員包括醫(yī)務(wù)、護(hù)理、院感、檢驗(yàn)、藥劑、后勤等相關(guān)部門負(fù)責(zé)人及臨床科室專家。其主要職責(zé)包括：*審定醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和工作計(jì)劃。*統(tǒng)籌協(xié)調(diào)全院院感防控工作，研究解決重大問題。*組織開展全院院感防控知識培訓(xùn)與宣傳教育。*對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行決策與指導(dǎo)。2.2醫(yī)院感染管理科（或?qū)Ｂ毴藛T）醫(yī)院感染管理科（或?qū)Ｂ毴藛T）是醫(yī)院感染管理委員會的常設(shè)辦事機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)全院院感防控的日常管理與技術(shù)指導(dǎo)工作。其主要職責(zé)包括：*具體組織實(shí)施醫(yī)院感染管理委員會的各項(xiàng)決議和工作計(jì)劃。*開展醫(yī)院感染監(jiān)測、分析、反饋與報告工作。*對全院院感防控工作進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)、監(jiān)督檢查與考核評價。*參與醫(yī)院感染暴發(fā)事件的調(diào)查與控制工作。*組織全院性的院感防控知識與技能培訓(xùn)。2.3臨床科室感染管理小組各臨床科室應(yīng)成立感染管理小組，由科主任、護(hù)士長及兼職感控醫(yī)師、感控護(hù)士組成。其主要職責(zé)包括：*落實(shí)醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范。*組織本科室人員學(xué)習(xí)院感防控知識，開展科內(nèi)培訓(xùn)與考核。*監(jiān)測本科室醫(yī)院感染病例，及時發(fā)現(xiàn)、上報并協(xié)助調(diào)查處理。*監(jiān)督本科室手衛(wèi)生、消毒滅菌、醫(yī)療廢物管理等各項(xiàng)防控措施的落實(shí)。2.4醫(yī)務(wù)人員職責(zé)全院醫(yī)務(wù)人員是院感防控工作的直接執(zhí)行者，對院感防控負(fù)有直接責(zé)任：*嚴(yán)格遵守院感防控各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程。*掌握并正確執(zhí)行手衛(wèi)生、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防等基本防控措施。*積極參與院感防控知識培訓(xùn)，不斷提高防控意識和能力。*發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例或疑似暴發(fā)時，及時上報并配合調(diào)查處理。*主動參與本科室的院感監(jiān)測與防控工作。第三章醫(yī)院感染預(yù)防與控制基本措施3.1手衛(wèi)生手衛(wèi)生是預(yù)防醫(yī)院感染最經(jīng)濟(jì)、最有效的措施。*指征：在接觸患者前、清潔/無菌操作前、接觸患者后、接觸患者血液體液后、接觸患者周圍環(huán)境后，均應(yīng)執(zhí)行手衛(wèi)生。*方法：包括洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒。應(yīng)根據(jù)不同情境選擇合適的手衛(wèi)生方法。洗手應(yīng)使用流動水和皂液，按照“七步洗手法”認(rèn)真揉搓雙手至少15秒。衛(wèi)生手消毒可使用速干手消毒劑。外科手消毒應(yīng)遵循外科手術(shù)前手消毒規(guī)范。*設(shè)施：各診療區(qū)域應(yīng)配備合格的手衛(wèi)生設(shè)施，包括洗手池、皂液、干手用品和速干手消毒劑，并保證其便捷可得。3.2標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防是針對所有患者和醫(yī)務(wù)人員采取的一組預(yù)防感染措施，基于患者的血液、體液、分泌物（不包括汗液）、非完整皮膚和黏膜均可能含有感染性因子的原則。*核心內(nèi)容：*正確使用個人防護(hù)用品（PPE），如口罩、帽子、手套、護(hù)目鏡/防護(hù)面屏、隔離衣、防護(hù)服等。*嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。*安全注射，規(guī)范處置銳器，預(yù)防銳器傷。*對患者的血液、體液、分泌物、排泄物進(jìn)行妥善處理，防止環(huán)境污染。*加強(qiáng)環(huán)境清潔與消毒。3.3個人防護(hù)用品（PPE）的選擇與使用*口罩：根據(jù)操作風(fēng)險選擇醫(yī)用外科口罩或醫(yī)用防護(hù)口罩。佩戴口罩前應(yīng)檢查完整性，佩戴時確保貼合面部，遮蓋口鼻，使用后按醫(yī)療廢物規(guī)范處理。*手套：接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物或進(jìn)行有創(chuàng)操作時應(yīng)戴手套。選擇合適尺碼，戴手套前后均需執(zhí)行手衛(wèi)生。*護(hù)目鏡/防護(hù)面屏：在可能發(fā)生血液、體液飛濺或氣溶膠暴露的操作時佩戴，以保護(hù)眼睛和面部皮膚黏膜。*隔離衣/防護(hù)服：根據(jù)暴露風(fēng)險選擇。接觸傳染病患者或進(jìn)行可能產(chǎn)生大量氣溶膠的操作時，應(yīng)穿隔離衣或防護(hù)服。3.4呼吸衛(wèi)生與咳嗽禮儀*醫(yī)務(wù)人員在接診呼吸道感染患者時，應(yīng)指導(dǎo)患者佩戴口罩，并保持適當(dāng)社交距離。*咳嗽或打噴嚏時，應(yīng)用紙巾遮蓋口鼻，或用肘臂遮擋，隨后立即執(zhí)行手衛(wèi)生。*出現(xiàn)呼吸道感染癥狀的醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)避免直接接觸患者，必要時佩戴口罩。3.5環(huán)境清潔與消毒*清潔與消毒原則：遵循先清潔后消毒的原則。根據(jù)環(huán)境表面污染程度和風(fēng)險等級，選擇適宜的清潔消毒方法和頻次。*清潔工具：應(yīng)分區(qū)使用，避免交叉污染。清潔布巾、地巾等應(yīng)定期清洗消毒，保持干燥。*消毒劑選擇與使用：應(yīng)選擇符合國家規(guī)定、效期內(nèi)的消毒劑，嚴(yán)格按照說明書要求的濃度、作用時間和使用方法進(jìn)行操作。*重點(diǎn)部門與高頻接觸表面：如手術(shù)室、ICU、新生兒室等重點(diǎn)部門，以及床欄、床頭柜、門把手、聽診器等高頻接觸表面，應(yīng)加強(qiáng)清潔消毒頻次和效果監(jiān)測。3.6醫(yī)療廢物管理*醫(yī)療廢物應(yīng)分類收集，嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》及相關(guān)規(guī)范進(jìn)行分類、包裝、標(biāo)識、轉(zhuǎn)運(yùn)和暫存。*感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物和化學(xué)性廢物不得混放。*醫(yī)療廢物包裝袋/容器應(yīng)完好無損，標(biāo)識清晰，轉(zhuǎn)運(yùn)過程中防止?jié)B漏和遺撒。*醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握醫(yī)療廢物分類知識，正確處理各類醫(yī)療廢物，避免職業(yè)暴露。3.7重點(diǎn)部門與重點(diǎn)環(huán)節(jié)感染防控*手術(shù)室：嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，加強(qiáng)手術(shù)器械滅菌質(zhì)量監(jiān)測，控制手術(shù)間空氣質(zhì)量，規(guī)范手術(shù)人員著裝和行為。*重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）：加強(qiáng)對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染等重點(diǎn)部位感染的目標(biāo)性監(jiān)測與防控。*新生兒病房/新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU）：嚴(yán)格執(zhí)行探視制度，加強(qiáng)手衛(wèi)生和環(huán)境清潔消毒，預(yù)防新生兒感染。*其他：如內(nèi)鏡中心、口腔科、檢驗(yàn)科、血透中心等，應(yīng)根據(jù)其專業(yè)特點(diǎn)制定并落實(shí)相應(yīng)的感染防控措施。3.8抗菌藥物合理使用嚴(yán)格遵守抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，合理選用、規(guī)范使用抗菌藥物，減少細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生，從而降低醫(yī)院感染風(fēng)險。臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情、細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理選用抗菌藥物，嚴(yán)格控制預(yù)防性用藥和聯(lián)合用藥。3.9醫(yī)療設(shè)備與器械的清潔、消毒與滅菌*應(yīng)根據(jù)醫(yī)療設(shè)備與器械的危險性分類（高度危險、中度危險、低度危險）選擇相應(yīng)的處理方法。*高度危險性物品必須達(dá)到滅菌水平，中度危險性物品應(yīng)達(dá)到高水平消毒或中水平消毒，低度危險性物品可采用低水平消毒或清潔。*嚴(yán)格執(zhí)行清洗、消毒/滅菌流程，確保處理效果。消毒滅菌效果應(yīng)進(jìn)行定期監(jiān)測。第四章醫(yī)院感染監(jiān)測與報告4.1監(jiān)測內(nèi)容包括全院綜合性監(jiān)測、目標(biāo)性監(jiān)測（如手術(shù)部位感染、導(dǎo)管相關(guān)感染等）、暴發(fā)監(jiān)測、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測、消毒滅菌效果監(jiān)測等。4.2報告制度*醫(yī)院感染病例報告：臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例或疑似病例時，應(yīng)及時填寫醫(yī)院感染病例報告卡，并上報醫(yī)院感染管理科。*暴發(fā)報告：發(fā)生疑似醫(yī)院感染暴發(fā)或暴發(fā)時，科室應(yīng)立即報告醫(yī)院感染管理科和醫(yī)務(wù)部門，醫(yī)院感染管理科應(yīng)立即進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并按規(guī)定逐級上報。4.3監(jiān)測資料的分析與利用醫(yī)院感染管理科定期對監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總、分析，形成監(jiān)測報告，反饋給相關(guān)科室和醫(yī)院感染管理委員會，為制定防控措施、評價防控效果提供依據(jù)，并持續(xù)改進(jìn)工作。第五章醫(yī)院感染暴發(fā)的報告與處置5.1暴發(fā)的識別同一科室或某一區(qū)域短期內(nèi)出現(xiàn)3例或以上同源感染病例，或出現(xiàn)不明原因的感染病例增多，應(yīng)警惕暴發(fā)的可能。5.2報告流程科室發(fā)現(xiàn)疑似暴發(fā)后，立即報告醫(yī)院感染管理科和醫(yī)務(wù)部門。醫(yī)院感染管理科接到報告后，應(yīng)立即組織調(diào)查，確認(rèn)暴發(fā)后，按規(guī)定時限向?qū)俚匦l(wèi)生健康行政部門和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報告。5.3處置措施*控制感染源：對患者進(jìn)行隔離治療，必要時轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院。*切斷傳播途徑：加強(qiáng)手衛(wèi)生、環(huán)境清潔消毒、個人防護(hù)等措施，對可能的污染物品和環(huán)境進(jìn)行徹底消毒處理。*保護(hù)易感人群：對高危人群采取相應(yīng)的保護(hù)措施。*開展調(diào)查：查明暴發(fā)原因、傳播途徑、易感因素，明確責(zé)任，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。*完善措施：針對調(diào)查結(jié)果，制定并落實(shí)有效的控制措施，防止類似事件再次發(fā)生。第六章培訓(xùn)與考核6.1培訓(xùn)對象全院所有醫(yī)務(wù)人員（包括新上崗人員、進(jìn)修人員、實(shí)習(xí)人員、規(guī)培人員）及工勤人員。6.2培訓(xùn)內(nèi)容包括院感防控法律法規(guī)、規(guī)章制度、基本知識、基本技能（如手衛(wèi)生、PPE使用、消毒滅菌技術(shù)等）、醫(yī)院感染監(jiān)測與報告、暴發(fā)處置等。6.3培訓(xùn)方式采用多種形式，如崗前培訓(xùn)、定期講座、專題培訓(xùn)、操作演示、案例分析、在線學(xué)習(xí)等。6.4考核評估醫(yī)院感染管理科定期或不定期對各科室及醫(yī)務(wù)人員院感防控知識掌握情況和措施落實(shí)情況進(jìn)行考核評估，考核結(jié)果納入個人及科室績效考核。第七章監(jiān)督與持續(xù)改進(jìn)7.1監(jiān)督檢查醫(yī)院感染管理科及相關(guān)職能部門應(yīng)定期對各科室院感防控工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，重點(diǎn)檢查手衛(wèi)生、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒滅菌、醫(yī)療廢物管理等措施的落實(shí)情況。7.2反饋與整改對監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時向科室反饋，提出整改意見和建議，并跟蹤整改落實(shí)情況。7.3持續(xù)改進(jìn)建立院感防控質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)機(jī)制，定期對院感防控工作進(jìn)行總結(jié)分析，針對存在的問題，制定改進(jìn)措施，不斷提高院感防控水平。第八章附則8.1本制度由醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)解釋。8.2本制度自發(fā)布之日起施行。原有相關(guān)規(guī)定與